percepció – Apapatxar

“Crec que l’anorèxia és un gran misteri… Pot ser una malaltia de dimensions purament biològiques, però està construïda socialment. […] La tesi dominant des de fa 30 o 40 anys és que es tracta d’una malaltia psicològica, amb diferents configuracions. Tinc la impressió que el que canvia és l’etiquetatge social, i em pregunto si l’anorèxia mental no és una cosa que no canvia, perquè la forma pura de l’anorèxia mental no ha canviat; el que ha canviat són altres trastorns alimentaris lligats o no a l’anorèxia mental, com la bulímia.” – Claude Fischler, socioantropòleg francès entrevistat per Carles Capdevila a l’Ara el 12/7/2015.

Abans de començar, us recomano que llegiu la conversa sencera a l’enllaç que us he deixat. I aprofito per fer el meu petit homenatge al Carles Capdevila, desaparegut recentment. Trobarem a faltar els articles i aquestes converses sobre el món que ve.

I ara sí, encetem el tema d’aquesta setmana, la fisioteràpia com una alternativa més de tractament dels TCA. Una opció que, quan la vaig llegir per primera vegada, em va sorprendre, però l’aproximació plantejada em va semblar tan curiosa i encertada que us en volia parlar.

“Els trastorns de la conducta alimentària constitueixen un grup de trastorns mentals que es caracteritzen per conductes i pensaments alterats envers l’alimentació, el pes o la figura.

Afecten, majoritàriament, nens, nenes, dones joves i, cada vegada més, els adults. Es produeixen per diversos factors considerats de risc que poden estar presents en persones sanes o en persones que presenten altres malalties. Tenen greus conseqüències nutricionals, biològiques, psicològiques i socials.” (1,2)

Aquesta és la definició segons el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, basat en la Classificació estadística internacional de malalties i problemes relacionats amb la salut (CIM), versió traduïda de la Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD), creada per la OMS el 1992 i on consten els criteris diagnòstics per a aquests trastorns, entre els quals destaquen l’anorèxia nerviosa (AN) i la bulímia nerviosa (BN). Altres exemples són: l’obesitat, també considerat dins d’aquesta categoria, l’ortorèxia (obsessió malaltissa pel consum d’aliments saludables) o la vigorèxia (obsessió malaltissa per tenir un cos musculat). (3)

cervell amb i sense anorèxia — Cervell de l’E: dona sana; cervell de la D: dona amb AN. Diferències davant la recompensa (Universitat de Pittsburg)

Us haig de ser sincera: fins fa 3 setmanes jo no sabia de l’existència del paper de la fisioteràpia per tractar TCA. Vaig llegir un 1r estudi anomenat “Utilidad de las técnicas de fisioterapia en el tratamiento de las alteraciones de la imagen corporal en anorexia nerviosa“, d’Altemir M i Jaúregui I (2016). A partir d’aquí es va despertar la meva curiositat i buscant a través de les bases de dades habituals (“physiotherapy” AND “eating disorders”) van sorgir 23 estudis, però només 6 d’ells complien estrictament amb el que jo buscava: explicar què pot fer un fisioterapeuta per ajudar a la gent que els pateix. Us els deixo referenciats al final (del 4 al 9) i us faig un resum de les principals conclusions de tots ells:

Alguns d’ells coincideixen en la manca de programes de prevenció per problemes com: la falta d’autoestima, de confiança en un mateix o els problemes de percepció de la imatge. La fisioteràpia, juntament amb la teràpia psicopedagògica, podria tenir cabuda en aquest àmbit, oferint eines per tenir clar l’esquema corporal, la imatge mental que ens fem del nostre cos.
Així mateix podria entrar dins les intervencions del tractament, amb l’objectiu de millorar la consciència corporal, però també els patrons respiratoris, l’estabilitat postural, disminuir l’excès de tensió muscular (tots ells conseqüència dels estats d’ansietat i depressió associats a aquestes patologies) i reconduir la compulsivitat per fer exercici i la incapacitat per relaxar-se. Les eines que servirien al fisioterapeuta serien:
- Anatomia palpatòria
- Desensibilització: disminuir la sensació de rebuig de determinades parts del cos mitjançant l’ús de diferents textures i formes.
- Teràpia de mirall i comparació de talles.
- Desenvolupament de la imatge corporal: pedagogia en aspectes sobre la formació del nostre esquema corporal (on s’origina al cervell, en base a què es forma, com es forma, etc.).
- Desenv.imatge corporal (de Altemir, Jauregui; 2016)
- Propiocepció: treballada amb diversos materials (pilotes, superfícies inestables y irregulars, bandes elàstiques, etc).
Les intervencions es podrien dur a terme tant individualment com en grup, però és preferible aquesta segona opció, per afavorir la participació activa dels/de les participants en els programes d’intervenció, també factor clau.
De moment, la majoria d’estudis duts a terme tant sols han inclòs pacients amb AN o BN (i no altres TCA), a part de què el nombre de participants és petit i els manca un major grau de control per tenir més evidència. Així mateix, no sempre usen les mateixes escales per medir les millores, és a dir, que falten instruments de mesura estandaritzats per medir els canvis. Tot i així, els estudis duts a terme mostren bona evidència de la millora de paràmetres com l’índex de massa corporal i altres marcadors, i una millora moderada respecte a la percepció de qualitat de vida.

No voldria acabar sense mencionar un altre aspecte important que, sens dubte, revolucionarà el futur tractament de l’anorèxia o la bulímia nervioses: la microbiota intestinal. Són bastants ja, els estudis que destaquen el paper que tenen les bacteries intestinals en la regulació de la gana i la sacietat. Hi ha bacteries que fabriquen una proteïna molt semblant a l’hormona melanotropina, encarregada de regular la sacietat. Quan el sistema immunitari detecta aquesta proteïna en sang, genera automàticament anticossos per atacar-la i, de rebot, destrueixen també l’hormona per semblança, perdent així la capacitat de regular la gana, ja sigui per excès (BN) o per manca (AN). (10) A més a més, determinats tipus de microbiota intestinal podrien afavorir la compulsió durant l’alimentació o l’adicció al menjar (11 i 12).

Com veieu doncs, la ciència i la fisioteràpia avancen cap a nous mons i nous reptes. Esperem que puguem esdevenir una bona opció per la gent afectada de trastorns de la conducta alimentària.

-Fonts i enllaços consultats:

-Imatges:

http://www.elmundo.es/elmundosalud/2007/12/20/mujer/1198157572.html

-Anna-

“La experiencia no es lo que te sucede, sino lo que haces con lo que te sucede.” – Aldous Huxley

Per seguir en la línea de la setmana anterior amb l’article de la Marta que parlava sobre el dolor, m’agradaria explicar-vos el paper que crec que tenim els fisioterapeutes en el dolor.

Normalment, quan se’ns adreça un pacient, sap que som els professionals que ens podem encarregar de recuperar-lo d’una lesió (sigui del tipus que sigui); poc a poc, també creix la consciència del nostre important paper en la prevenció de diverses problemàtiques, però crec que hi ha, en general, poc coneixement sobre les moltes eines que tenim els fisioterapeutes per abordar el dolor sense necessitat d’utilitzar fàrmacs.

Durant la carrera ens preparem, en primer lloc, per conèixer cada una de les estructures que formen el nostre cos i el seu funcionament. Estudiem en detall els músculs i els ossos, però també els vasos sanguinis i limfàtics o els nervis i els plexes nerviosos. Així mateix ens expliquen com interactuen entre elles totes aquestes estructures, els mecanismes que les poden lesionar i els sistemes que té el nostre cos per detectar-ne la posició, l’estat, etc, és a dir, el conjunt d’estructures sensitives de les que disposem. En aquest cas, fent èmfasi en els nociceptors dels que ens parlava la Marta (els receptors específics per a la sensació dolorosa). Per últim, però sent el més important, se’ns explica com governa totes aquestes connexions el nostre cervell, els mecanismes interpretatius i resolutius de la informació que hi arriba i les àrees que s’encarreguen de processar-ho i modular-ho (en el cas del dolor, n’hi ha de molt diverses, unes de principals i altres de secundàries, unes que hi responen d’una manera molt bàsica i altres que l’hi afegeixen complexitat, incloent un component cognitiu i fent que el dolor ja no sigui només una sensació sinó una percepció).

A continuació us deixo unes imatges perquè veieu el munt d’estrucutres cerebrals que participen en el processament i interpretació del dolor, només perquè us feu una idea de la complexitat del procés:

brain-image

Com podeu imaginar, doncs, el procés que hem de fer per identificar una sensació com a dolorosa o no té molts passos, passos on hi poden haver errors, punts on la comunicació es pot veure interrompuda per qualsevol causa, etc.

També se’ns expliquen els efectes beneficiosos que té el moviment/exercici per al dolor: de forma molt resumida, el moviment activa el sistema opioide endògen (és a dir, el nostre poder auto-analgèsic natural) i altres mecanismes que el nostre sistema nerviós central (SNC) té per modular el dolor. I així mateix com, la immobilitat afavoreix una mala circul·lació i, per tant, l’acumulació de substàncies inflamatòries i altres productes tòxics i de desfet que no afavoreixen per res la desaparició de la sensació dolorosa; a més, una immobilitat perllongada en el temps fa que el nostre cervell vagi “esborrant” l’esquema corporal, és a dir, la representació d’una part del cos a l’escorça del cervell. Com podreu entendre, una pitjor imatge d’una part del nostre cos pot condicionar la interpretació de totes les sensacions que s’hi produeixen, incloent el dolor.

A més, se’ns explica com avaluar cada una de les estructures que poden provocar el dolor, com diferenciar si tan sols és una o si són varies; se’ns donen eines per avaluar com és de fort aquest dolor, de quina manera es presenta, quan ho fa i amb quina freqüència, si hi ha alguna postura que l’agreugi o l’alleugi, etc.; se’ns insisteix en la importància de fer una bona avaluació d’aquest dolor i en construir-ne la seva història al llarg del temps. Gràcies a tot això, podem mostrar-vos als pacients, com ha estat i/o és el vostre dolor al llarg del temps i ajudar-vos a dibuixar-ho.

Finalment, coneixem quina sol ser l’evolució natural de cada una dels processos dolorosos als que us enfronteu els pacients quan patiu una lesió o un problema.

Gràcies a tot el que us he mencionat, tenim el gran poder i responsabilitat d’EDUCAR, explicar com serà un procés, si hi ha entrebancs en el camí, reexplicar-vos com serà, i guiar-vos durant el procés de recuperació. Està demostrat que el coneixement del dolor, de les estructures i mecanismes que el provoquen, ajuden a disminuir-ne la percepció i, per tant, una millor i més ràpida recuperació.

No m’agradaria acabar el post sense fer una reflexió sobre la importància de com ens comuniquem els professionals de la salut, de la importància de les nostres aCtituds i aPtituds comunicatives, del vocabulari que fem servir, de la nostra comunicació no verbal, etc. Tot això influirà en com un pacient s’adherirà i participarà en la seva rehabilitació i en què en sigui, o no, la principal part activa.

-Em sembla d’especial interès compartir amb vosaltres 3 blogs i un parell de vídeos:

*Blog divulgatiu del neuròleg Arturo Goicoechea (especialitzat en migranya, però gran coneixedor dels processos dolorosos en general). Us hi podeu perdre: https://arturogoicoechea.com/

*Blog divulgatiu sobre els aspectes biopsicosocials que envolten l’experiència dolorosa, incloent les expectatives personals, l’educació en el dolor, la comunicació entre el professional i el pacient i un llarg etcètera de factors. Està centrat en el paper del fisioterapeuta en aquest aspecte: http://enfoquebiopsicosocial.blogspot.com.es/

*Blog divulgatiu de la Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor (SEFID; http://www.sefid.es/): https://edupain.wordpress.com/

*Vídeos explicatius sobre dolor. El primer, sobre dolor crònic. El segon, sobre els tipus de dolor i la seva causa.

*Finalment, una entrevista que el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya va fer a la fisioterapeuta i investigadora australiana Tasha Stanton per parlar sobre el rol del cervell en la percepció i el tractament del dolor. L’entrevista és integrament en anglès i no està subtitulada, però realment val la pena de veure-la.

Durant la conversa es proposa una idea interessant: educant als nens sobre dolor des de petits, millorarien les experiències doloroses en l’edat adulta o, fins i tot, aconseguiríem evitar-les?

Què en penseu vosaltres?

>Fonts i enllaços consultats (us deixo algun article per si teniu curiositat):

*Rolf G. The Puzzle of Pain, Loss of Mobility, Evasive Movements and the
Self-Mangement. Online. Danske Fysioterapeuter, 2001. Available:
http://fysio1.inforce.dk/graphics/PDF/PDF-job.p65.PDF

*Kroll HR. Exercise therapy for chronic pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2015 May;26(2):263-81. doi: 10.1016/j.pmr.2014.12.007.

*Wälti P, Kool J, Luomajoki H. Short-term effect on pain and function of neurophysiological education and sensorimotor retraining compared to usual physiotherapy in patients with chronic or recurrent non-specific low back pain, a pilot randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Apr 10;16:83. doi: 10.1186/s12891-015-0533-2.

*Pires D, Cruz EB, Caeiro C. Aquatic exercise and pain neurophysiology education versus aquatic exercise alone for patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015 Jun;29(6):538-47. doi: 10.1177/0269215514549033.

*Matsubara T, Shiro Y, Shimo K. Concept of the Pain Rehabilitation. Masui. 2015 Jul;64(7):709-17. [article original en japonès].

*http://kc-review.blogspot.com.es/2014/12/nocicepcion-y-movimiento-una-pareja_22.html

Imatges

*http://www.bayareapainmedical.com/page4/page5/files/page5-1016-thumb.jpg

*https://com-rheum.sites.medinfo.ufl.edu/files/2013/04/Brain-image.jpg

-Anna-