EL PERINÉ MASCULÍ I ALGUNES DISFUNCIONS

“El placer no es sino la felicidad de una parte del cuerpo.”

Joseph Antonie René Joubert

He de confessar que aquest mes he tingut una mica de crisis en quant al tema per escriure, m’he posat davant el full en blanc milions de vegades sense que la inspiració m’arribi. Al final he decidit obrir un tema nou: EL PERINÉ MASCULÍ.

Sempre parlem de les dones perquè hi ha major possibilitat de patir símptomes, ja sigui per la nostra anatomia o pels diferents traumes que vivim al llarg de la vida. Però els homes també tenen periné i també poden patir símptomes.

Amb broma sempre dic que només tinc uns 4 homes a la meva vida (laboral), ja que la possibilitats de sofreixin símptomes és molt menor.

ANATOMIA

A l’entrada de pelvic floor vaig estar parlant de l’anatomia del periné femení, i veureu que en el masculí les modificacions que hi ha són a causa de l’absència de vagina i la presència del penis, la pròstata i els testicles.

Durant la gestació és quan es produeix la diferenciació, més o menys a la setmana 12, influenciat per la secreció d’hormones. Us deixo aquí una imatge que ho explica perquè vegeu que realment no hi ha tantes diferencies.

En forma de resum, recordar que els testicles és on es formen els espermatozoides que necessitaran passar per l’epidimi per a madurar i que juntament amb els líquids que alliberen la glàndula prostàtica i la vesícula seminal forma el semen. En el cas dels homes, per on surt el semen és el mateix conducte que per on surt l’orina: la uretra. La longitud d’aquesta és molt llarga en comparació amb la de les dones, uns 20 cm, i es diferencia la porció prostàtica, la membranosa i l’esponjosa.

La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang. L’erecció acabarà amb l’ejaculació del semen gràcies a la contracció de la musculatura estriada.

Si ara anem a mirar la musculatura, podem diferenciar tres plans:

Pla profund

En aquest cas, tan la musculatura com la funció és la mateixa que en el cas femení: sostenir les vísceres.

• Elevador de l’anus, amb els seus tres fascicles: pubo-rectal, pubo-coccigi i ilio-coccigi.
• Coccigi

Pla mitjà

Trobem la mateixa musculatura, però les funcions d’un d’ells varia en els homes:

• Esfínter extern de la uretra: forma l’esfínter voluntari de la uretra.
• Transvers profund: dóna suport a la bufeta i a la pròstata, així com també contribueix en l’erecció del penis amb la constricció de les venes dels cossos erèctils.

Pla superficial

Igual que en el pla mitjà, parlarem dels mateixos noms, però les funcions seran diferents:

• Esfínter extern de l’anus: forma l’esfínter voluntari de l’anus.
• Transvers superficial: contribueix en la fixació del centre fibrós del periné.
• Bulbo-esponjós: participa en l’erecció del membre amb la constricció de la vena dorsal del penis.
• Isquio-cavernós: també participa en l’erecció del penis.

*** Com a curiositat m’agradaria comentar el tema de la mida del penis i dels testicles, ja que crec que la informació evolutiva és interessant.

• Els testicles dels humans, tenint en compte la seva mida, són petits. Això suggereix que no hi ha hagut competició espermàtica, és a dir, que la femella no copulava amb molts mascles i aquests no s’havien d’assegurar una major quantitat d’espermatozoides per guanyar els rivals.
• El penis dels humans, tenint en compte la seva mida, és molt llarg. Això, juntament amb la forma del gland, suggereix que ajudava a retirar el semen d’altres mascles després de l’ejaculació. Encara que hi ha altres investigacions que diuen que és l’adaptació dels canvis de la vagina pel fet d’haver-nos posat en bipedestació.

DISFUNCIONS

Hi ha disfuncions que són compartides pels dos sexes, com per exemple la hiperactivitat del detrusor, el dolor crònic, les hèrnies inguinals, els anismes… Així que us n’explicaré només tres.

INCONTINÈNCIA URINÀRIA

La definició, igual que en les dones, és la pèrdua involuntària d’orina sigui per un esforç (incontinència urinària d’esforç) o després d’haver sentit un desig incontrolable (incontinència urinària d’urgència). La causa és el que es diferencia entre els homes i les dones, ja que en ells molts cops apareix després d’una prostatectomia.

Com ja he mencionat més amunt, la pròstata és una glàndula que envolta la uretra i que participa en la formació del semen. Mentre van passant els anys la glàndula creix, però si aquest creixement és desmesurat pot comprimir la uretra. Això és coneix com hiperplàsia benigne de pròstata. També es pot donar un creixement desordenat i desmesurat, que pot acabar amb un càncer de pròstata.

Després d’aquests diagnòstics, la solució és extreure la pròstata. Aquesta operació provoca que, entre un 5-25% dels homes, tinguin incontinència urinària per lesions de l’esfínter uretral intern.

PROSTATITIS

La prostatitis és la infecció o inflamació de la gandula prostàtica. Pot ser per una infecció bacteriana aguda i, per tant, tindrà un començament ràpid, o per una infecció bacteriana crònica que significarà que té una evolució de més de 3 mesos.

Els símptomes poden ser semblants als d’una infecció/inflamació: febre, calfreds, malestar. A més a més, apareixeran símptomes urinàries com sang a l’orina, dificultat de micció, orina pudenta, dolor a l’ejaculació, sang en el semen, entre altres.

DISFUNCIÓ ERÈCTIL

Es defineix com la dificultat o impossibilitat per aconseguir o mantenir una erecció suficientment ferma com per tenir una relació sexual durant, mínim, 3 mesos. La prevalença està al voltant d’un 20% dels homes.

Les causes poden ser psicològiques o emocionals com l’estrès, l’ansietat, l’autoestima, la pressió social… o físiques per lesions a nervis, envelliment, problemes cardiovasculars, debilitat de la musculatura del periné…

M’agradaria fer un comentari de les dues últimes causes ja que crec que té més importància de la que ens pensem. Com ja he explicat, l’erecció es produeix per una entrada important de sang en els cossos cavernosos del penis i gràcies a la contracció de la musculatura es manté la sang a dins i, per tant també, l’erecció. Imaginem una persona amb problemes cardiovasculars, no creieu que també afectarà a les arteries i venes del penis? I si li sumem que la musculatura del periné estigui flàccida? De veritat creieu que podrà mantenir una erecció? La resposta és NO. Per això és tan freqüent quan la persona es va fent gran que les ereccions siguin menys fortes o bones. Crec que aquest tema que acabo d’obrir em dóna per una entrada nova, així que l’apunto a la meva llista.

BIBLIOGRAFIA

• Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
• Atlas d’Anatomia – Prometheus
• https://www.fisiocampus.com/articulos/suelo-pelvico-masculino
• El Mono que llevamos dentro – Frans De Wall
• Yo, mono – Pablo Herreros Ubalde
• https://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2015-02-07/toda-la-verdad-sobre-el-tamano-de-los-penes-los-mitos-y-las-realidades-del-miembro-viril_696362/
• https://www.ensuelofirme.com/disfunciones-del-suelo-pelvico-en-hombres/

 

Massatge perineal

“La dona arriba a créixer amb la idea que el seu cos és anormal: quan sent desig pel simple fet de sentir-lo, quan no el sent perquè se’n sent mancada, perquè el seu cos produeix pèl, cel·lulitis, pudor, líquids… Veient el que se’ns ensenya, no és estrany que la majoria ens sentim poc preparades per relacionar-nos amb -i confiar en- nosaltres mateixes. Ens han medicalitzat el cos des d’abans que naixem.”

Nascudes per al plaer (Mireia Darder)

Hem estat tres setmanes parlant sobre la microbiota intestinal i la influència que té en els diferents sistemes. Aquesta setmana canviem de tema i tornem a la musculatura del diafragma pèlvic.

Aquest cop us vull parlar del massatge perineal, però abans seria interessant fer un recordatori de la musculatura del sòl pelvià de la qual vam parlar en un post anomenat Pelvic Floor:

• Musculatura limitada per la pelvis, formada aquesta pel sacre i el còccix per la part de darrera, els dos ilíacs pels costats i per davant pel pubis.
• Es divideix en una part anterior o regió urogenital i una part posterior o regió anal.
• La musculatura es dividia en superficial, mitjana i profunda.
• La funció de tota aquesta musculatura era la de sostenir les vísceres i la part baixa de l’abdomen, així com també permetre l’entrada i la sortida.

Llavors, tenint en compte tot això podem profunditzar una mica més en el tema del post d’avui.

El massatge perineal és una tècnica física que es realitza en les embarassades amb l’objectiu de preparar la musculatura, i tots els teixits de la zona pelvica, pel moment del part. Aquesta preparació és necessària perquè la musculatura s’ha d’estirar per a permetre el pas del nadó pel canal del part. La recomanació és iniciar el massatge a la setmana 31-33 de gestació durant 5-10 minuts, 2-3 cops per setmana. Quan s’aproxima la data del naixement, a partir de la setmana 37, augmentar-ho a 5-6 cops per setmana.

Existeix un aparell, anomenat EPI-NO, que pot ser una opció quan ningú pot fer el massatge a la gestant o per incrementar l’estirament, així com també practicar els “pujos” quan l’embaràs està més avançat, sempre amb supervisió d’un fisioterapeuta.

Per a mi és necessari respondre dues preguntes: Per què és important el massatge perineal? i Com es realitza?

• Per què és important?

Com ja vam dir al post, la pelvis femenina forma un cilindre entre el pubis (per davant), el sacre (per darrera) i els espines ilíaques (als costats). Al llarg de la gestació la dona experimenta una sèrie de fluctuacions hormonals que l’ajuden en el desenvolupament del fetus, però també en la preparació del cos pel moment del part. Un exemple seria l’augment dels nivells de l’hormona relaxina, que ajuda a augmentar la laxitud del teixit connectiu i la mobilitat articular i dels òrgans pèlvics.

Però tornant a la forma de la pelvis, el cilindre que forma es divideixen els diàmetres Hodge: superior (promontori del sacre – zona alta del pubis), mig (centre del sacre – zona mitja del pubis) i inferior (còccixs – zona baixa del pubis). El nadó passa a través d’aquests tres cilindres realitzant moviments amb el cos, anomenats moviments cardinals i se’n diferencien 6:

1. Encaixament: Quan el nadó es col·loca a la part més ample de la pelvis. En dones primerenques aquesta posició es pot realitzar un mes abans, sense que això significa que estiguin de part.
2. Descens: Quan el nadó baixa pel canal del part.
3. Flexió: Quan el nadó apropa la barbeta al pit, a causa de la resistència que fan els teixits tous (músculs i lligaments) i les estructures òssies. Aquesta posició del cap permet que el pas sigui més fàcil ja que es troba en el diàmetre més estret del cap.
4. Rotació interna: Quan el nadó rota sobre ell mateix, a causa de la tensió que ofereixen els teixits tous i la part òssia de la pelvis, de manera que el cap queda cap a la símfisis del pubis.
5. Extensió: Quan el nadó separa la barbeta del pit a causa de la direcció de la vagina, cap amunt i cap endavant. Aquest serà el moment en què hi haurà la coronació.
6. Rotació externa: Quan el nadó es col·loca en la mateixa posició en què s’ha encaixat per a permetre el pas de les espatlles. Després ja vindria l’expulsió.

Tot i les fluctuacions de les hormones, la coronació és la fase més important pel sòl pelvià, ja que és quan està sotmès al major estirament i on les persones que assisteixen el part decidiran si es farà episiotomia o no. Llavors s’ha d’avisar a la futura mama que ha d’estar relaxada, controlar les respiracions i connectar amb el seu cos per a poder identificar quin és el moment d’empènyer de nou.

Per tant, el massatge perineal és important perquè augmenta l’elasticitat i afavoreix la circulació sanguínia de la zona facilitant la relaxació d’aquest pla muscular durant el part (FAME). Però, a més a més, hi ha evidència científica que ho avala:

                Cochrane (Beckmann MM, Stock OM) va fer una revisió sobre els efectes del massatge perineal en la reducció del trauma perineal. Van concloure que el massatge perineal reduïa la incidència del trauma que requeria sutura (principalment episiotomia) i probablement també hi havia una disminució del dolor perineal als tres mesos del part (independentment de si s’havia fet episiotomia o no).

                Però hi ha molts altres autors que en parlen: Geranmayeh M (2012), Garrett (2006)…

• Com es realitza?

El massatge perineal consisteix en la introducció dels dos dits a la vagina, més o menys les dues primers falanges, i realitzar traços cap avall i cap al lateral seguint la forma de la vagina de manera intensa i lenta. També es pot mantenir l’estirament si es troba algun punt i combinar-ho amb la contracció-relaxació-estirament. Malgrat aquestes indicacions, és necessari que la tècnica sigui ensenyada per un professional.

S’ha d’utilitzar lubricant i es recomana fer-ho amb guants per preservar el pH de la vagina. Com ja he dit, s’ho pot realitzar la pròpia gestant o la seva parella, sempre amb un entorn tranquil i agradable.

Bibliografia

• El periné femenino y el parto – Blandine Calais-Germain
• Federación de Associacions de Matronas de España (FAME)
• fisiofitwoman.com
• Apunts
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005123.pub3/epdf

Marta S

Prolapse

 “No obstante, si tenemos una salvación, si nos queda un resquicio para la espereanza, creo que será de nuevo en la hembra de la especie, en la mujer, en quien reside la responsabilidad de lograr tal proeza.”

La cadera de Eva (José Enrique Campillo Álvarez)

Prolapse? Què és aquesta paraula tan rara?

S’usa el terme de prolapse quan es fa referència al descens d’una víscera respecte a la seva posició anatòmica original a causa d’una debilitat en les estructures de suport (lligaments, músculs…). Estadísticament succeeix més en dones que en homes, per la forma de la musculatura del sòl pelvià (SP) i la maternitat.

Per tant, podem dir que la dona notarà una sensació de pes en el periné o una alteració en la funcionalitat de la víscera caiguda (incontinència urinària, per exemple), o d’una altra que estigui pròxima, i que es pot veure agreujat en situacions d’augment de pressió dins de l’abdomen. També es poden desenvolupar símptomes de dolor lumbar baix, infeccions de repetició o sagnat.

Es classifiquen els prolapses en 4 graus:

• 0: absència de prolapse
• 1: lleuger descens de l’òrgan, però que encara es manté dins de la vagina.
• 2: descens de l’òrgan que arriba fins l’entrada vulvar.
• 3: òrgan que es troba en l’entrada vulvar, però que surt a l’exterior en situacions de pressió.
• 4: òrgan que es troba fora de la vagina estant, inclòs en repòs.

I per últim, es defineixen en funció de l’òrgan prolapsat:

• Cistocele: caiguda de la bufeta.
• Uretrocele: caiguda de la uretra.
• Histerocele: caiguda de l’úter.
• Rectocele: caiguda de la paret anterior del recte.
• Enterocele: caiguda de la massa intestinal.

Per què passa això?

Com ja he dit, el prolapse es produeix per què hi ha una situació d’excés de pressió sobre la víscera i, al mateix temps, fallen els sistemes de suport fibro-musculars. Malgrat això, no es coneix una causa única que produeixi el prolapse, sinó que es considera multifactorial.

Abans de parlar de les causes més habituals, m’agradaria donar un punt d’atenció a la postura. Aquesta és molt important en quant a la influència que té sobre la posició del nostre diafragma i l’actitud de la musculatura abdominal i del sòl pelvià, ja que això influenciarà en la distribució de les forces de pressió intrabdominal.

Causes més habituals:

• L’edat
• La menopausa
• Els embarassos
• Els parts vaginals
• L’obesitat
• La tos crònica
• El restrenyiment crònic
• L’estrès ocupacional
• La cirurgia pelvica o abdominal
• ELs factors congènits

Agruparé una mica les causes per a poder explicar-les millor.

Edat i menopausa

L’edat i, en el cas de les dones, la presència de la menopausa provoca canvis en la qualitat dels teixits.

En una entrada anterior ja vam definir la menopausa com l’esgotament dels ovaris  (entrada). La disminució del nivell d’estrògens que suposa, provoca que la força, el to i la resistència de la musculatura del sòl pelvià es vegi disminuïda; així com també la quantitat i la qualitat del col·lagen, present en els lligaments.

Embarassos i parts vaginals

Aquests es consideren un factor de risc per dos motius:

• La possibilitat de desgarrament dels músculs del sòl pelvià (entrada) i, per tant, la pèrdua de la seva funció de suport.
• La possibilitat de lesió dels nervis que innerven els músculs del sòl pelvià.

Aquestes possibilitats es veuen augmentades en parts en què s’utilitzin instruments (fòrceps, espàtules, ventoses…), que el nadó pesi més de 3,500 kg o que la fase expulsiva del part sigui molt llarga.

Restrenyiment crònic

Es defineix restrenyiment com a un trastorn de l’hàbit intestinal definit com una disminució en la freqüència evacuatòria per femta massa dura o difícil d’expulsar. Existeixen els criteris de Roma III (taula 1)  que ajuden a classifircar-ho.

Al tenir restrenyiment crònic, els esforços per evacuar seran molt grans provocant que alguna víscera es pugui prolapsar, si es manté en el temps.

La cirurgia pèlvica o abdominal

Si fem memòria a l’entrada sobre la diàstasis, vam parlar de l’estructura muscular que forma l’abdomen: les capes musculars i com es relacionaven entre elles. Però a més a més, hi ha una relació quasi directe entre la musculatura abdominal profunda (transvers de l’abdomen) i el sòl pelvià.

Quan es fa una cirurgia pèlvica o abdominal, sobretot si les cicatrius són molt grans o no es reparen correctament, l’abdomen pot deixar de ser competent. El concepte de competència abdominal es refereix a què la musculatura abdominal no es contreu per anticipar l’augment de pressió, sigui per un cop de tos o per apnea.

Factors congènits

Quan parlem de factors congènits, em refereixo a components genètics, com la qualitat del teixit conjuntiu, petites paràlisis de vies nervioses o defectes en el tancament de la línia alba, que també poden influir en el desenvolupament del prolapse.

Tractaments

El tractament serà diferent en funció del grau de prolapse que presenti l’òrgan.

Tractament de fisioteràpia

Estarà indicat en graus lleus o moderats (grau 1 i 2). Es basa en corregir totes aquelles conductes de risc  que es poden modificar (tos crònica, obesitat, restrenyiment, tipus d’esport…), teràpia conductual (postura, hàbits…) i reeducació del SP (consciència corporal, treball de la força, millora del to, GAH).

Tractament mèdic

Quan el prolapse ha avançat tant, que es troba al tercer o quart grau, la intervenció haurà de ser mèdica. Tot i així, la  fisioteràpia podria ser un complement per a què no hi hagi més recidives, fent modificacions posturals, entrenament de la musculatura, etc.

El tractament mèdic es divideix en l’extirpació de l’òrgan prolapsat o en la col·locació dels pesaris. En quant el primer, normalment es realitza en histerocele (caiguda de l’úter), quan la dona és major i no hi ha possibilitats de tenir més fills. En canvi, els pesaris són dispositius que es posen per ocupar l’espai vaginal i donar suport a la bufeta, l’úter o el recte quan aquests han descendit del seu lloc habitual.

Bibliografia

• http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/08_Estre%C3%B1imiento.pdf
• http://www.ensuelofirme.com/menopausia-y-suelo-pelvico-como-ponerte-en-forma-sin-riesgos
• Apunts

Marta S.