– Ten cuidado. Los de los suburbios no tienen piedad.
– Exactamente eso es lo que quiero: ninguna piedad. A menudo me tiende el teléfono. ¿Sabes por qué? Porque se olvida. Entonces es cierto, no tiene especial compasión por mí. Sólo es grande, corpulento, tiene dos brazos, dos piernas, un cerebro que funciona, está bien de salud. Todo el resto, ahora, hoy, en mi estado, como tú dices… de dónde viene, qué hizo antes, me importan tres cominos.
– Intocable –
Ens posem el cinturó que comença l’aventura de veritat!
Us explicaré l’anatomia i la fisiologia que envolta aquesta lesió, però abans m’agradaria explicar perquè l’he elegida per començar. Estava pensant de què havia d’anar el primer post sobre neurologia; Esclerosis Múltiple, SN Autònom, Paràlisis Cerebral… Fins que he decidit (sense ni comentar-li a n’Anna) que faria Lesió Medul·lar. Com podeu comprovar en l’apartat de Marta, vaig fer el màster de neurologia a l’Institut Guttmann. Va ser una gran experiència on vaig aconseguir veure treballar de forma interdisciplinar, amb un gran volum de pacients i una investigació real. Quan dic gran volum, vull dir que hi havia moltes persones amb patologies diferents i amb molta varietat dins d’una mateixa patologia, sobretot en la lesió medul·lar. Això a nivell d’estudiant t’enriqueix moltíssim, però també em va ajudar a trencar amb la visió estructurada i uniforme que tenia de la lesió medul·lar i a eliminar la visió compassiva cap a ells, al donar-me compte que eren més capaços que jo tenint tot el cos que em funciona.
Recordo un noi jove amb una lesió molt alta, incompleta per sort, que era capaç de fer qualsevol cosa. Amb ell vaig aconseguir eliminar la visió mental de lesionat cervical apoltronat a una cadira, elèctrica normalment, sense la possibilitat de fer res sol. Ell anava de la cadira al terra, del terra a la cadira, es canviava de roba sol, realitzava activitat física, feia tombarelles amb la cadira… Es veia en els professionals molta sorpresa al veure que havia superat les expectatives que s’havien fixat per a ell i, això com a professional, és fantàstic! Però també vaig ser conscient de què si en algun moment em trobava en aquella situació no volia que ningú sentis compassió de mi, com es diu a la peli d’Intocable (molt recomanable).
Després d’això, anem al tema! Us anticipo com vull estructurar el post: primer un recordatori anatòmic, després una mica de pato-fisiologia i per acabar les repercussions en el dia a dia que té la lesió.
Anatomia
N’Anna ja va explicar en el post anterior com és l’estructura interna de la medul·la espinal (arrels anteriors = moviment, arrels posteriors = sensibilitat) on la seva funció és rebre i processar la informació sensorial i el control motor de les extremitats i el tronc, i enviar la informació motora.
Però també vull que enteneu que aquesta estructura tan valuosa, que connecta el cervell amb la resta del cos, està protegida per les vertebres. Podríem pensar que són petits ossos articulats entre ells, però realment són uns ossos molt importants amb les seves apòfisis i el seu cos que ens ajuden a mantenir el moviment tot protegint la medul·la i que amb l’evolució hem anant modificant per a poder aconseguir la posició tan admirable de la bipedestació.
Us deixo una dibuixat aquí perquè us ho pugueu imaginar i un link perquè us la mireu de totes les prespectives. http://anatomyzone.com/3d_atlas/musculoskeletal/back/vertebral-column/
Pato-fisiologia
I com succeeix això de la lesió medul·lar? Fàcil, així com diu el nom la medul·la es trenca. La dificultat de la patologia és que pot donar simptomatologia diferent i a un gran ventall d’estructures, tot depenent de com sigui la lesió.
- Lesió completa: Pèrdua total de les connexions entre les extremitats i el cervell.
- Lesió incompleta: Pèrdua parcial de les connexions entre les extremitats i el cervell.
- Síndrome anterior. Lesió en els 2/3 anteriors de la medul·la espinal provocant abolició del moviment, pèrdua de la sensibilitat, del dolor i la temperatura.
- Síndrome posterior. Lesió en els 2/3 posteriors de la medul·la espinal i provoca pèrdua de la sensibilitat propioceptiva (capacitat de saber on està el membre), mantenint intacte les altres sensibilitats i la capacitat motora. És poc freqüent ja que s’associa a tumors o conseqüències després d’una cirurgia.
- Síndrome d’hemisecció medul·lar o de Brown-Sequard. Lesió d’una meitat de la medul·la provocant paràlisis motora i pèrdua de la sensibilitat propioceptiva del mateix costat de la lesió, però contrària al costat de la lesió en quant a la sensibilitat dolorosa i de temperatura.
- Síndrome del centre medul·lar o de Schneider. Lesió que succeeix quasi exclusivament a la zona cervical i que afecta, així com indica el seu nom, a la zona central de la medul·la. Provoca debilitat a les extremitats superiors.
- Lesió longitudinal: Lesió de la medul·la, però on la part inferior d’aqueta lesió també es veu danyada per isquèmia.
La medul·la espinal acaba a nivell toràcic (T12-L1), després ve el con medul·lar que és com l’acabament en punta i finalment el filum terminal que s’allarguen fins al còccix. Aquestes estructures finals també es poden lesionar donant lloc a:
- Síndrome del con medul·lar o epicon: Lesió medul·lar sacra i de les arrels lumbars provocant afectació de la bufeta i de l’intestí. A nivell motor provoca absència de reflexes en les extremitats inferiors.
- Síndrome de la cua de cavall: Lesió en les arrels lumbo-sacres donant lloc a bufeta, intestins i membres inferiors areflexes.
En la pato-fisiologia de la lesió medul·lar també és molt important el nivell de la lesió, ja que farà que la persona sigui més o menys depenent. En aquest punt podríem classificar-ho, sempre imaginant que són completes, en:
- 1ª-3ª cervical
- Dependents de respirador.
- No control d’esfínters.
- Cadira elèctrica amb adaptacions.
- Marcapassos diafragmàtic.
- Assistència 24h.
- 4º cervical
- Pot respirar sense ventilador, encara que podria necessitar ventilació assistida a la nit.
- No control d’esfínters.
- Cadira elèctrica amb adaptacions.
- Assistència 24h.
- 5ª cervical
- Respiració conservada.
- No control d’esfínters.
- Cadira elèctrica amb o sense adaptacions.
- Assistència 16-24h.
- 6ª cervical
- Respiració conservada.
- No control d’esfínters.
- Cadira elèctrica i manual en trajectes curts.
- Bipedestació assistida.
- Assistència 10h.
- 7ª-8ª cervical
- Respiració conservada.
- Assistència pel control d’esfínters.
- Cadira elèctrica i manual en trajectes llargs i plans.
- Bipedestació amb bitutors, entre paral·leles i tercera persona.
- Assistència 8h.
- 1ª-9ª toràcica
- Respiració conservada.
- Independència en el control d’esfínters.
- Cadira manual en terrenys irregulars.
- Bipedestació independent amb bitutors llargs. Marxa no funcional.
- 10ª toràcica – 1ª lumbar
- Respiració conservada.
- Independència en el control d’esfínters.
- Cadira manual.
- Bipedestació independent. Marxa funcional assistida.
- 2ª-5ª lumbar
- Respiració conservada.
- Independència en el control d’esfínters.
- Cadira manual.
- Marxa funcional amb o sense ortesis.
Símptomes
Així com ja he mencionat una mica en l’apartat anterior, els símptomes que pot donar una lesió medul·lar poden ser motors, sensitius i/o viscerals.
Motors
- Alteració en el moviment: Pot anar des de l’abolició total del moviment fins a la pèrdua de la mobilitat fina.
- Alteració en els reflexes: Pot anar des de l’abolició total dels reflexes fins a disminució d’alguns d’ells.
- Alteració en el to muscular: Pot anar des de l’augment a la disminució d’aquest.
- Espasticitat: L’espasticitat es defineix com un trastorn motor del sistema nerviós que provoca una alteració del to caracteritzada per una resistència a l’estirament del múscul. Aquesta alteració del to provoca rigidesa i escurçament i influeix en els moviments i les funcions. És una descripció molt escurçada, que ja farem més amplia més endavant.
Sensitius
- Alteració en la percepció del tacte
- Alteració en la percepció del dolor
- Alteració en la percepció de la temperatura
- Alteració en la percepció de la propiocepció
Viscerals
- Alteració en la respiració
- Disfàgia
- Alteració de la micció
- Alteració de la defecació
Però a més a més, s’han de tenir present totes aquelles complicacions que es poden desenvolupar a causa de totes les alteracions mencionades abans. Les complicacions més importants són:
- Ulceres per pressió (UPP). Una UPP és una lesió de la pell i dels teixits que hi ha a sota produïda quan una pressió mantinguda entre un os i una superfície de recolzament provocant un bloqueig del rec sanguini.
- Hipotensió ortostàtica (HO). L’HO es pot definir com la reducció del retorn venós per absència de la bomba muscular i resistència perifèrica, provocant que s’acumuli la sang a nivell abdominal i en els membres inferiors. Això, moltes vegades s’associa a la posició de bipedestació o en els canvis de posició.
- Disreflèxia autonòmica (DA). La DA és un quadre clínic que es pot produir en pacients amb lesions medul·lars per damunt de la sètena toràcica, i provoca sudoració, taquicàrdia i hipertensió. La causa d’aquests símptomes és l’alliberament adrenèrgic per damunt de la lesió quan es produeix l’ompliment vesical o rectal.
- Infeccions d’orina de repetició.
- Trombosis venosa profunda (TVP).
Espero que us agradi!!
Bibliografia
Apunts del màster
http://www.infomedula.org/documentos/enfermeria_y_lesionado_medular.pdf
http://es.slideshare.net/ANALISIS/disf-autonomica-lesionmedular
Apapatxar 