La història de vida en fisioteràpia geriàtrica

Les persones que no estiguin habituades a treballar en geriatria potser no tenen tan per la mà l’ús de la història de vida en fisioteràpia, tot i que, l’hauríem d’utilitzar en totes les especialitats. Sens dubte però, pels qui treballem amb persones grans, hauria de ser el nostre instrument bàsic.

“Tots tenim una història que mereix ser explicada“.

La història de vida és una eina per conèixer les persones i personalitzar la seva cura tan com ens sigui possible, augmentant així les garanties en la seva atenció. Ens permet conèixer la biografia de la persona, en tots els aspectes: salut física i emocional, relacions, recursos personals, socials, econòmics, culturals, etc. A través de la seva trajectòria vital podrem entendre perquè aquella persona es relaciona d’una determinada manera amb l’entorn, i identificarem les seves necessitats, fortaleses i objectius que té a la vida. Té un caire qualitatiu i, per tant, implica subjectivitat, però no per això ens hem de negar a utilitzar-la.

Voldria remarcar aquest punt de singularitat que aporta la història de vida, perquè al cap i a la fi, aquesta és la realitat. Quan parlem de les cures, venim d’un model molt uniformat, sense cap mena de personalització i molt marcat per uns horaris i normatives rígides, protocols, etc. Ja fa anys que això ha anat evolucionant cap a un model més humanitzat i personalitzat (podeu revisar aquesta entrada), amb la idea d’arribar a desenvolupar un model que sigui tan flexible i divers com les persones a qui atén (encara que ens quedi molta feina per endavant).

La història de vida és el mitjà per arribar a l’atenció integral centrada en la persona (la ja famosa, AICP). I tant per l’una com per l’altra es necessita un bàsic: comunicació (verbal i NO verbal), i en concret l’escolta (aquí ho podeu llegir amb més detall). Ens servirà per redactar el PIAI (Pla Integral d’Atenció Individual), que anirà modificant-se en funció de les necessitats de la persona i del que l’equip que l’atengui vagi pactant amb ella i/o amb la seva família.

I per què és tan important aquesta eina? Quines avantatges ens aporta entendre i conèixer la persona?

Gràcies a conèixer la biografia d’una persona podem fer-la agent actiu de la seva pròpia vida, que participi en la seva cura, i no que en sigui un receptor merament passiu. D’aquesta manera aconseguirem que la persona no perdi el control de la seva vida, fet força habitual entre les persones grans i, en especial, quan pateixen demència o algun tipus de detetiorament cognitiu. També ens permet realitzar un acompanyament i donar les ajudes necessàries amb una perspectiva humanista, sent molt més comprensius cap a les respostes que aquella persona pugui tenir cap a nosaltres o el seu entorn.

Com redactem i coneixem la història de vida d’una persona?

He fet servir el verb “redactar” expressament ja que és interessant escriure en un document tot allò que la persona ens vulgui explicar, així com tots aquells detalls que anem esbrinant a mesura que interactuem amb ella (nosaltres o la resta de professionals d’un centre, per exemple). Aquest document hauria d’estar estructurat de la manera que ens sigui més còmode, i incloure els següents aspectes:

• Dades biogràfiques de la persona (les que ella ens vulgui compartir), indicant quines són les més importants i per què (lloc de naixement, educació, amics, família, etc.). En aquest cas, també serà important determinar qui són les persones de referència per ella (tan familiars com professionals, sobretot si passa part o tot el seu temps en alguna institució), quina d’aquesta informació vol compartir i quina no, i amb qui vol fer-ho (en aquest cas és molt rellevant de cara a la INTIMITAT i la DIGNITAT de la persona).
• Preferències en la cura (horaris i rutines habituals, si necessita ajuda en les AVD qui prefereix que li presti i fins a on, etc.) i gustos (de tot tipus: menjars, exercici, olors, colors, roba, decoració, música, etc.).
• Ocupacions que tinguin sentit per ella.
• Necessitats (materials, personals, emocionals, espirituals; en aquest apartat inclouríem com se sent la persona actualment) i projecte de vida (expectatives, desitjos).
• Qualsevol altre apartat que poguem considerar rellevant.

Així mateix, per obtenir aquesta informació ens haurem d’entrevistar amb la persona, però com bé he dit abans, no tota la informació la recollirem en aquesta entrevista. També haurem de ser molt observadors i col·laboradors, i complementar les dades inicials que obtinguem.

Qui és l’encarregat de conèixer aquesta història de vida?

Generalment, els professionals que més habituats estan a redactar les històries de vida són els psicòlegs, perquè estan més entrenats en l’art d’entrevistar, i perquè solen ser els encarregats de gestionar les entrades en qualsevol centre residencial, de dia, etc. Però això no vol dir que siguin els únics que puguin/sapiguin fer-ho, ni tampoc els únics que n’hagin de ser partíceps. De fet, en l’entorn de la persona gran hi intervenen molts professionals, i també familiars, i cadascú pot aportar dades. Si alguna cosa té la història de vida és que no és tancada, i qualsevol detall que ens sembli rellevant, el podem anotar. De fet, més que un fet en sí, l’important és la vivència/experiència que la persona hi associa.

Per què ens serveix la història de vida com a fisioterapeutes?

Si ens centrem en la nostra feina com a fisioterapeutes, tenint en compte que som els encarregats que la persona mantingui la seva funcionalitat, la seva autonomia i solem fer fer exercici a la persona, el primer que hauríem de saber és si a aquella persona li agrada moure’s, si ha practicat alguna vegada exercici reglat (ja sigui en forma d’esport, o anant al gimnàs, etc.) o no reglat (cultivar un hort, pujar i baixar sempre les escales, etc.), i sinó, quines preferències té pel que fa al moviment. També és molt important conèixer els horaris de la persona, quant se sent més activa i quant menys. I òbviament si sent alguna necessitat o desig relacionats amb la seva autonomia (això pot anar des de un “voldria poder tornar a caminar”, passant per un “vull poder jugar amb la meva neta” fins a un “no puc obrir els pots de llenties” o “m’agrada cuidar les plantes”). Sabent això, els recursos dels que disposem, les necessitats que també nosaltres poguem detectar com a professionals i posant-nos d’acord amb la persona, redactarem uns objectius conjunts que es revisaran i modificaran periòdicament o quan ho considerem oportú.

 

Si ens parem a pensar, al final, és tan senzill, i tan difícil alhora, com saber escoltar a qui tenim a davant i voler-lo conèixer. I també reflexionar constantment sobre si, allò que treballem té un sentit per aquella persona i l’ajuda a sentir-se realitzada o, per contra, ens estem imposant i passant per damunt seu. Òbviament, els recursos i el suport dels que disposem seran clau. I també que compartim com ens sentim nosaltres com a professionals, i que obrim la ment a treballar d’una manera diferent a la que se’ns ha dit que havia de ser.

 

Bibliografia (us deixo un seguit de documents i enllaços on trobareu més idees per poder captar aquestes històries de vida)

*De las Heras, C.(2004). Entrevista Semi-Estructurada OPHI-II. En De las Heras (eds.) Teoría y aplicación del modelo de ocupación humana, Segunda Parte. Santiago de Chile: Reencuentros.

*Villar, F. (2006). Historias de vida y envejecimiento.Informes Portal Mayores, nº 59.

*Varios autores. (2012). Historias de vida. País Vasco: MATIA INSTITUTO GERONTOLÓGICO.

*http://www.acpgerontologia.com/index.html

*https://aidependencia.es/la-historia-de-vida-es-la-herramienta-para-conocer-a-las-personas/

*https://www.fundacionpilares.org/modeloyambiente/materiales-utiles/publicacion/el-libro-de-la-memoria-historia-de-vida/

*https://www.loquedeverdadimporta.org/proyecto/tu-historia-de-verdad-importa/

-Anna-

Fisioteràpia en temps de confinament

La pandèmia de COVID-19 fa molts dies que dura, i som conscients que ja haureu pogut trobar molts recursos. Malgrat tot, des d’Apapatxar fa molts dies que treballem en aquesta entrada, i l’hem retrassada perquè no havíem volgut alterar el calendari previst fins ara. Aquests dies és inevitable reflexionar sobre la nostra professió, especialment tenint en compte que és una feina que, majoritàriament, necessita del contacte per fer-se; i sense gaire presència dins la sanitat pública, tot i que és un fet que fa temps que reclamem. És important que reivindiquem el nostre paper, que donem valor a les moltes accions que podem aportar i que ho aprofitem com una nova oportunitat per donar a conèixer a la població tot allò que som capaços de fer .

M’he proposat fer un llistat de totes aquelles feines que pot fer un fisioterapeuta en temps de confinament (i segur que me’n deixaré, així que, si us plau, ajudeu-me). Dividiré la classificació entre els que poden treballar presencialment en un hospital o residència i els que no (perquè ho solen fer en una clínica privada, centre de dia, gimnàs, centre d’estètica o qualsevol altre local que avui dia no pugui prestar servei; o no hauria de, però aquí ja entrem en un tema molt gros que dóna per una altra entrada tot solet). Però sobretot, pretenc fer un llistat de recursos útils per la població.

“Somriurem quan tot falli
Abraçarem el temps junts quan el món s’encalli
Somriurem quan tot falli
Guardo una vida a cada instant”

Somriurem – Txarango

FISIOTERAPEUTES PRESENCIALS

• Als hospitals: la gent, en general, no ho sap, però el fisioterapeutes que hi ha dins les UCI poden millorar la funció pulmonar (el reclutament alveolar i, per tant, l’oxigenació; drenar secrecions; mantenir la funcionalitat de la musculatura inspiratòria, etc.) i l’estat del sistema músculo-esquelètic dels pacients. Això és bàsic perquè estiguin menys dies a la UCI, al propi hospital i perquè després, quan tornin a casa, siguin el més independents i autònoms possible (per més detalls, aquí). Deixo una sèries de documents al respecte:

  • Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. (En castellà, aquí)

  • Recomendaciones generales sobre fisioterapia para manejo de paciente de COVID-19 (fecha 26 marzo) de la SEPAR.

  • Antonio Cuesta-Vargas, ens facilita al seu web la Guía Clínica de derivació a fisioteràpia respiratòria i Covid-19, traduïda i adaptada per la, també fisioterapeuta, Rachel Moses.
  • Exercicis per pacients ingressats per COVID-19 (realitzat per l’equip de l’Hospital La Paz de Madrid).
  • Com a exemple més pràctic, a l’Hospital Son Llàtzer, de Mallorca, han preparat vídeos amb exercicis que es projecten als televisors de les habitacions perquè els pacients que ja estan una mica més recuperats els puguin fer.
  • Home and Community-Based Physical Therapist Management of Adults With Post–Intensive Care Syndrome (Fisioteràpia per a adults amb síndrome post cures intensives a nivell comunitari i domiciliari).

Així mateix, també es necessiten els fisioterapeutes que atenen altres situacions de pacients aguts com poden ser per un ictus, i que aquests dies s’està deixant de banda, però això comportarà situacions greus de dependència a posteriori. No oblidem que els fisioterapeutes són també professionals sanitaris. Poden ajudar en tasques de coordinació i logística, ajudant a organitzar llits, sales, material, etc. o apropant a tots els familiars malalts a les seves famílies a través de videotrucades, o atenent els telèfons per informar a la població.

• A les residències: els professionals en aquest àmbit, així com qualsevol treballador d’aquest sector, són els oblidats, els que estan treballant amb menys recursos (de seguretat i econòmics, que afecten les condicions de treball). Tot i així aquests professionals segueixen vetllant per la salut dels residents, s’ajuden colze a colze amb qualsevol dels seus companys (tinguin la professió que tinguin) i estan a primera línia donant suport a les persones a qui sempre releguem a últim lloc, les persones grans.

FISIOTERAPEUTES CONFINATS

Els fisioterapeutes que no poden treballar són tots aquells que es queden a casa per responsabilitat, tot i saber que, segurament, molts d’ells hauran de tancar el seu centre privat. I també hi ha aquells assalariats a qui han aplicat un ERTO, o tots els falsos autònoms que també es queden a casa per responsabilitat, no només perquè no puguin treballar. I tots els professionals que treballen a domicili i dels qual tampoc ningú se’n recorda mai, però que també es queden a casa per garantir la seguretat dels seus pacients i la seva pròpia.

I tots nosaltres patim per les conseqüències que tindrà això per les persones de qui tenim cura, però hi ha un seguit d’accions que estem duent a terme per pal·liar al màxim els efectes negatius del confinament:

• Pautem exercicis pels nostres pacients, per aquells que esteu sans però voleu mantenir-vos-hi, però sobretot per qualevol persona que tingui patologies prèvies, per les persones grans, que tenen uns requeriments específics en aquest sentit o per dones embarassades. A continuació us deixo un seguit de recursos de companys i companyes que us poden ser d’ajuda (i afegiu els que hi creieu convenients):
  • Per pacients amb EPOC: el Colegio de fisioterapeutas de Galícia, ens comparteix 2 documents amb exercicis i consells per aquests pacients (aquí i aquí); així mateix, la nostra companya Tina Delgado, comparteix informació interessant en quant a patologies respiratòries al seu Instagram de Cefirec Fisio Respi, i també us convida a que compartiu dubtes i consultes amb ella (tant per adults com per nens).
  • Per pacients diabètics: el Colegio de Fisioterapeutas de Castilla y León ha elaborat una sèrie de 5 vídeos amb exercicis; també podeu tenir accès a altres consells.
  • Per pacients amb patologia cardiovascular: hi ha 3 documents interessants al web del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya (CFC) (
    https://www.fisioterapeutes.cat/fitxers/coronavirus/infografies/ejercicios-pcte-cardio-1_b.pdf
    https://www.fisioterapeutes.cat/fitxers/coronavirus/infografies/pacte-cardiovascular-2_borg.pdf
    https://www.fisioterapeutes.cat/fitxers/coronavirus/infografies/pacte-cardiovascular-3_b.pdf)
  • Per persones grans: nosaltres us vam compartir un document amb exercicis molt senzills; també podeu accedir al vídeo que ha elaborat la comissió de geriatria del CFC o aquí. I per a professionals que necessiteu idees i una bona plataforma, podeu optar per Vivifrail.
  • Per persones amb malalties neurodegeneratives i dany cerebral adquirit: us podeu dirgir al twitter dels companys del Parc Hospitalari Martí i Julià de Girona, on pengen vídeos il·lustratius. També els companys de Vithas NeuroRhb han obert un canal telemàtic amb consells de fisioteràpia i neuropsicologia.
  • Per dones embarassades: podeu resoldre dubtes posant-vos en contacte amb la fisioterapeuta Marta Seguí (la meitat d’aquest blog), a través de la seva web i el seu instagram; l’Instagram de la fisioterapeuta i osteopata Maria Carrillo, on podreu veure consells i vídeos amb exercicis.
  • Informació per pacients del Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya: via web, i l’enllaç al canal de telegram, on trobareu els exercicis, infografies, vídeos, etc. per seguir si esteu confinats, per problemàtiques específiques, pels que teletreballeu, etc.
  • Altres canals interessants (per persones sanes que us voleu mantenir actives): Plan Be Fisioteràpia, de la Clara Bergé, on ens proposa reptes cada dia que inclouen als petits, a la gent que ha d’estar asseguda en una cadira, que ha passat molts dies al llit, als que teletreballeu moltes hores… (una currada!); l’Instagram del Centre de Fisioteràpia Laura Ibañez Sanz, on pengen tot tipus de consells, exercicis de ioga i pilates per mantenir-nos en forma; la Clara Nebot, obre  temporalment de forma gratuïta el seu web amb exercicis posturals; el Colegio de Fisioterapeutas de Madrid ha elaborat 4 infografies segons el nostre nivell d’activitat física, perquè fem uns exercicis o altres.
• Fem seguiment telemàtic (telèfon, mail o vídeotrucada) dels nostres pacients, per resoldre dubtes, per guiar-los, per saber com es troben i per animar-nos mútuament, tampoc cal dissimular. De cara als professionals, la Chartered Society of Physiotherapy ha elaborat una guia amb consells per fer aquest seguiment telemàtic.
• Ens hem organitzat en una xarxa de voluntariat que ha muntat el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya per tal de donar suport a la població (més informació aquí).
• Aprofitem per educar en salut. Així que us recordem que us recordem que us heu de moure, que us heu de rentar bé les mans, que heu de tenir rutines, que heu riure i cultivar les aficions, que heu de menjar bé, mantenir-vos hidratats i sortir de casa només per anar a comprar o a la farmàcia (més info.). I us donem les gràcies per l’esforç que esteu fent aquests dies.
  

  

FISIOTERÀPIA POST-CONFINAMENT

Volia fer un petit apunt, però que serà gran, tan com la feinada que tindrem els fisioterapeutes per ajudar a recuperar als nostres pacients de les seqüeles de la COVID-19, les respiratòries, les físiques (un no es recupera d’un llarg període d’enllitament així com així), però també per intentar reconduir tots aquells pacients que hem deixat en stand-by malgrat intentem mantenir-los atesos en la distància de la millor manera que podem. Com mostra la il·lustració (autor: @VectorSting), la 3ª onada és en la que tindrem un paper fonamental i on tothom, s’adonarà una vegada més, que no s’ha apostat mai per la fisioteràpia pública des de les institucions.

Espero que aquesta entrada serveixi per veure que no ens quedem parats, que som professionals SANITARIS molt formats però als quals no han deixat tenir tot l’accès a la sanitat pública que tocaria (ni deixant-nos especialitzar tipus MIR com els metges, ni deixant-nos gairebé accedir a l’atenció primària). I per fer-vos saber que ens posem a la vostra disposició, a la de la ciutadania, per qualsevol cosa en la que us poguem ajudar.

Salut i recordeu, quedeu-vos a casa, però moveu-vos!!!! Ja ens queda menys. ÀNIMS!

*Aclariment: declarem que no hi ha conflicte d’interès per cap dels recursos que veieu aquí adjuntats; senzillament hem fet un recull dels que coneixíem. Us animem a què ens feu arribar qualsevol proposta que us sembli útil i la unirem a les que ja tenim. Fem crèixer, entre tots, una gran xarxa de recursos de fisioteràpia. Gràcies!!!

-Anna-

El son en la gent gran

“El somni em mostra un altre sol, les nostres cares resplendents amb un somriure diferent sense ironia ni rancors, sota els arbres prop d’un riu, juguem amb frases d’altra gent, i en un gest que no m’espero s’amaga sol i em diu…adéu”

Mishima, a la cançó “Em dius adéu“.

L’altre dia, durant una sessió a la feina, les persones grans amb qui treballo em van donar una altra petita-gran lliçó (ho fan sovint). Els fisioterapeutes, per ADN, ens obsessionem una mica amb treballar aspectes funcionals, cosa molt necessària, però va bé que ens recordin que també hem d’escoltar les necessitats “imminents” de qui tenim a davant i no oblidar-nos dels bàsics. L’altre dia gairebé ningú a la sessió havia dormit bé, jo inclosa, fos pel dolor, per patologia o perquè simplement tocava, i tots necessitaven compartir-ho. El son, és molt necessari, i en molta gent gran, no sol ser de qualitat. Pot semblar un fet banal, però si la persona dorm malament crònicament, el nostre tractament estarà condicionat. Així doncs, anem a veure què passa quan ens fem grans, què hem de tenir en compte en les sessions i com podem ajudar-hi els fisioterapeutes…

INTRODUCCIÓ

El son és una necessitat biològica bàsica que permet les funcions físiques i psicològiques essencials. Entre les seves funcions principals hi ha:

• el restabliment dels magatzems d’energia cel·lular (fase NO REM)
• la regulació de la temperatura corporal (fase NO REM)
• la restauració de l’homeòstasi del sistema nerviós central (SNC) i la resta de teixits, permetent la reorganització neuronal, la consolidació, la recuperació i l’emmagatzematge de records rellevants, i l’eliminació dels que no ho són, processos clau per l’aprenentatge i la memòria (fase REM).
• el tractament d’assumptes emocionals no resolts (fase REM)

Algunes d’aquestes funcions quedaríen cobertes en les que anomenem les fases NO REM del son, i altres durant les fases REM o profundes. Passem a veure doncs, les diferents fases del son:

• Fases NO REM o son d’ones lentes: hi ha una disminució progressiva dels ritmes respiratori i cardíac, així com dels moviments oculars i del to muscular; a més, les ones cerebrals van disminuïnt en freqüència i augmentant en amplitud. Passem de les fases I a la IV i aquest procés dura aproximadament uns 90 minuts.
• Fases REM o son MOR (moviments oculars ràpids): apareixen a partir d’aquests 90 minuts, moment de màxima profunditat del son. Aquí l’activitat cerebral és ràpida i de baixa amplitud, similar a la vigília, però a diferència d’aquesta, l’activitat ve produïda pels somnis. A més, el to muscular és molt baix, per evitar lesionar-nos, i apareixen els MOR.

Aquestes fases es van alternant al llarg del son. 1 cicle de son sol tenir una llargada aproximada d’entre 90 i 100 minuts, i en solem fer uns 4-5 cada nit. Les hores que hauríem de dormir cada nit aniran en funció de l’edat, l’estat de salut, l’estat emocional entre d’altres factors.

    

Els cicles de vígilia-son venen regulats pels ritmes circadians, uns processos biològics que controla l’hipotàlem i que estan condicionats per la llum ambiental (més informació en aquesta entrada de la Marta). Quan hi ha una alteració en aquests cicles és quan apareixen els trastorns del son o l’insomni. Aquestes alteracions poden aparèixer per causes biològiques (com ara veurem, que per exemple, amb l’edat, hi ha canvis fisiològics que alteren les rutines de son) o per influències externes com la medicació (que pot donar somnolència o alterar els patrons de son habituals), les rutines diàries (si hi ha una bona higiene de la son, de la qual parlarem més endavant, la quantitat d’exercici físic que hem fet durant el dia, l’estat emocional de la persona, els horaris i les quantitats consumides en els àpats, etc.).

DIFERÈNCIES ENTRE EL SON D’UN ADULT JOVE I D’UN ADULT GRAN

Durant la vellesa, els cicles de son pateixen diversos canvis entre els quals podríem destacar:

• Alteracions dels ritmes circadians, de forma biológica, com a conseqüència de l’envelliment: despertars més freqüents durant la nit i son més lleuger, ja que els canvis de fase es fan de manera més abrupta i les fases de son profunda s’escurcen; major dificultat per conciliar el son i despertar més aviat al matí.
• Apareixen amb major facilitat trastorns del son com el síndrome de les cames inquietes, narcolèpsia, hiperinsomni, o el trastorn de l’apnea del son (no necessàriament s’associen a l’edat, però sí que augmenten en freqüència).
• Augmenta la probabilitat de patir una demència, i les demències duen associats trastorns del son. És freqüent que aquestes persones tendeixin a “girar la son”, és a dir, a dormir durant el dia i a deambular durant la nit, ja que dormen molt poc. Les al·lucinacions i altres alteracions de la conducta que moltes vegades van associades a aquestes malalties, també són un hàndicap. Com més avança la demència, més freqüents són aquestes alteracions (per una informació més detallada consulteu la referència nº4).
• Aparició freqüent de patologies com: úlcera pèptica, reflux gastroesofàgic, insuficiència cardíaca, hiperplàsia de pròstata, artritis reumatoide, etc.; totes elles influeixen en la qualitat del son.

HIGIENE DE LA SON (aquestes pautes serveixen per a tothom, però intentaré que siguin més específiques per les persones grans)

• Mantenir uns horaris regulars, tant a l’hora de llevar-se com a la d’anar a dormir.
• Mantenir uns bons hàbits alimentaris, tant seguint una dieta equilibrada com controlant les quantitats i el tipus d’aliments que mengem; important també mantenir uns horaris de menjar.
• Evitar excitants o reduir-ne al màxim el consum (té, cafè, cacau, begudes amb cafeïna, etc), especialment en les 4h prèvies d’anar a dormir.
• Evitar gran consum de líquid les hores prèvies a anar a dormir.
• Passejar durant les hores de llum del dia per afavorir la secreció de melatonina a la nit, hormona que ens ajudarà a conciliar el son.
• Practicar exercicis de relaxació durant el dia i, si cal, previ a anar a dormir (ioga, tai-chi, meditació, etc.).
• Tenir una rutina prèvia a anar a dormir, associada a aquesta acció: rentar les dents, posar-se el pijama, reduir la quantitat de llum, preparar la roba pel dia següent, etc.
• Disposar d’un entorn adequat per dormir: silenci, poca o gens de llum, temperatura agradable (18-20º).
• No fer ús de pantalles (televisors, mòbils, tauletes, ordinadors o altres dispositius), almenys des d’1 hora abans de posar-se a dormir.
• Realitzar exercici regular durant el dia, però intentar evitar-lo entre 2 i 3h abans d’anar a dormir, ja que té efectes estimulants.
• Prendre la medicació quan toca (especialment si es fa ús de pastilles per dormir) i tenir en compte la medicació que ens dóna somnolència al llarg del dia, especialment les benzodiacepines, ja que poden influir en el descans nocturn i en el to muscular durant el dia (consultar amb el metge).
• En cas que la persona tingui al·lucinacions durant la nit (en general, en pacients que ja tenen un deteriorament cognitiu), si no espanten a la persona, només hem d’explicar-li que poden passar i tranquil·litzar-la; però en cas d’influir negativament en l’estat anímic, valorar si són conseqüència d’altres patologies puntuals com una infecció o d’algun dels medicaments que es pren, i tractar farmacològicament si necessari.
• Altres conductes que poden resultar nocives abans d’anar a dormir: fumar; veure alcohol, usar el llit com a sofà (hem de procurar que el llit només sigui per dormir-hi); quedar-se al llit molta estona si un no es pot adormir (és millor aixecar-se, fer un petit exercici de relaxació o llegir una mica i tornar a posar-se a dormir quan es noti son).
• Altres conductes que ens poden ajudar: fer-se una dutxa lleugera amb aigua tèbia; prendre una beguda calenta; fer alguna petita becaina durant el dia, però de com a màxim 20-30′ (aquest fet és habitual entre les persones grans ja que el son està més fraccionat durant el dia, però hauria de ser 1 al dia màxim); llegir un llibre abans de posar-nos a dormir.

ALTRES CONSELLS

• Hem d’utilitzar un coixí que ens cobreixi bé les cervicals, quedant el coll en posició neutra. En quant al material, dependrà una mica dels gustos de cadascú, però per una informació més detallada podeu consultar l’enllaç nº7.
• És important recordar que també podem usar coixins per disminuir certes dolències:
  • sota els genolls, si tenim molèsties lumbars i dormim boca amunt,
  • si dormim de costat, per relaxar les lumbars, podem deixar la cama que queda més avall estirada i la de sobre doblegada o, fins i tot, posar un coixí sota aquesta si tenim problemes de ciàtica; una altra opció és col·locar un coixí entre les dues cames semi-flexionades.
  • quan les persones tenen disnea (sensació d’ofec) o molta tos, dormir semi-incorporats (10-15º) els millorarà aquestes sensacions.
• La postura, a l’hora de dormir també és important: en general, és recomanable dormir boca amunt o de costat; boca terrosa és la posició on més forcem les cervicals. Si tenim dolor en una espatlla, és recomanable no dormir sobre aquell braç.
• Pel que fa al matalàs, hauria de ser d’una consistència entre mitjana i dura; si és molt tou l’esquena se’n ressentirà; per més informació, mireu l’enllaç nº8.

COM INFLUEIX EL SON EN EL TRACTAMENT DE FISIOTERÀPIA

• Els canvis del son que pateixen les persones grans fan que hi pugui haver més somnolència i tendència a dormir durant el dia, fet que pot augmentar el risc de caigudes.
• La medicació, també és un factor clau, que influirà en el to muscular, l’estat d’alerta (risc de caiguda) i la possible presència d’alteracions cognitivo-conductuals conseqüència del seu mal ús o mala absorció (confusió, deliri).
• Així mateix, un mal descans reiterat en el temps pot comportar canvis d’humor, problemes d’ansietat, etc., que hem de validar i valorar dins les nostres sessions.

(*Per a una informació més detallada, podeu consultar la GPC de la SEGG, la qual podeu descarregar al següent enllaç).

I fins aquí l’entrada d’aquesta setmana. Recordeu la importància dels bàsics 🙂

 

Bibliografia

1. https://www.iis.es/que-es-como-se-produce-el-sueno-fases-cuantas-horas-dormir/
2. http://asenarco.es/estructura-y-funciones-del-sueno/
3. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/004018.htm
4. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000200014
5. https://www.efesalud.com/dormir-de-forma-saludable-en-la-vejez-higiene-del-sueno/
6. https://www.iis.es/trastornos-del-sueno-personas-mayores-insomnio-ancianos-tratamiento/
7. https://www.ocu.org/vivienda-y-energia/colchones/consejos/elegir-almohada
8. https://www.ocu.org/vivienda-y-energia/colchones/informe/colchones-cual-me-compro-536074/las-claves-de-la-eleccion

Imatges

*”En los brazos de Morfeo” de William Reynolds Stephens.

*http://asenarco.es/estructura-y-funciones-del-sueno/ (imatges 2 i 3)

*http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000200014 (imatge 4)

*https://www.ocu.org/vivienda-y-energia/colchones/consejos/elegir-almohada

-Anna-

Diafragma: com funciona i com tenir-ne cura.

“No ens hauríem d’allunyar gaire de qui ens fa riure”. – Eva Piquer

Aquesta setmana us vull parlar d’un dels músculs més importants del cos, el diafragma.

La Marta ja ens en va fer una molt bona explicació a la seva entrada “Activitat física i sòl pelvià“, i jo, per la meva banda, també us en vaig explicar força detalls a l’entrada “La respiració: per què ens calma?“, però us vull fer un recordatori a mode d’introducció i així us aniré explicant tot allò que vull compartir amb vosaltres. Som-hi!

ANATOMIA

El diafragma és el principal múscul inspiratori. Serveix de “frontera” entre la cavitat toràcica i l’abdominal. Té forma de cúpula, però durant la seva contracció s’aplana. Al centre té un forat anomenat centre frènic, una gran aponeurosi tendinosa a partir de la qual surten les diferents fibres contractils que s’insereixen a l’estern, les costelles i les vèrtebres. A través d’aquest centre frènic hi passen l’esòfag, l’artèria aorta, la vena cava, el nervi frènic i els troncs limfàtics toràcics, entre d’altres, totes elles, relacions anatòmiques molt importants que veurem més endavant.

 

 

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

Pel que fa al control respiratori a nivell cerebral, l’encarregat és el tronc de l’encèfal, en concret la protuberància i el bulb raquidi, on hi ha els centres respiratoris, que controlen tant la freqüència com el ritme. I com ho fan? Doncs a través de la informació que recullen els receptors de tipus químic i mecànic que tenim a la sang, la musculatura i les mucoses de la via respiratòria, que informen sobre els canvis de pH, d’oxigen, d’estirament de la musculatura, etc. Aquesta informació viatja del cervell al diafragma a través del nervi vague.

DINÀMICA (FISIOLOGIA)

La respiració és un procés automàtic que inclou els moviments d’inspiració i espiració (la primera la realitza bàsicament el diafragma amb ajuda d’altres músculs, i l’espiració és passiva, conseqüencia de l’intercanvi de pressions que es produeix a l’interior del tòrax).

Com ja us vaig comentar en una entrada anterior, en condicions neutres, la pressió a la cavitat toràcica és igual o una mica superior a l’atmosfèrica. El nostre tòrax és com una xeringa, i el diafragma és l’èmbol. Durant la inspiració traccionem l’èmbol (el diafragma s’aplana), augmentant l’espai a la cavitat toràcica, fent així que la pressió disminueixi i que l’aire pugui entrar als pulmons. Quan el diafragma es relaxa (recupera la seva forma de cúpula inicial), torna a augmentar la pressió, i l’aire va sortint fins que es tornen a igualar les pressions.

PER QUÈ ÉS IMPORTANT EL DIAFRAGMA

• Per respirar bé, que ens permetrà la correcta oxigenació dels diferents teixits del cos.
• Per poder mantenir una bona postura, ja que la seva tensió constant ens pot portar a una posició de tancament (caiguda d’espatlles, cifòsi toràcica, avançament del cap) degut a les seves relacions anatòmiques òssies. Per aquesta mateixa raó pot influir en dolors musculars.
• Per evitar problemes a nivell de les vísceres i del sòl pèlvià. A nivell visceral, el moviment rítmic és bàsic per fer un massatge als òrgans interns; pel sól pèlvià, el bon estat del diafragma toràcic és necessari perquè l’intercanvi de pressions funcioni correctament i no resulti danyat.
• Per poder tenir una bona digestió, ja que l’esòfag hi passa entremig i la tensió diafragmàtica el pot afectar.
• Juntament amb l’esòfag passen els troncs del nervi vague que, com ja us vaig explicar, també està relacionat amb quasi totes les vísceres (recordeu, incloent l’intestí i la important relació d’aquest amb el cervell i la microbiota); és bàsic per regular el sistema nerviós parasimpàtic, i és qui envia els missatges dels centres respiratoris al propi diafragma. Entendreu doncs que novament un excès de tensió no és beneficiós.
• També té relació directa amb l’artèria aorta, la vena cava i els troncs limfàtics toràcics. En aquest cas, un excès de tensió al diafragma pot provocar problemes circul·latoris, tant a un nivell més perifèric (perquè el bombeig del diafragma afavoreix el retorn venós i el drenatge limfàtic), com a nivell més central, influïnt en el desenvolupament d’hipertensió. La influència a aquest nivell és doble, ja que els canvis de volum pulmonar fan un massatge sobre el cor, afavorint així la regulació del seu ritme.

TÈCNIQUES PER TENIR-NE CURA

-Abans de començar voldria fer un parell d’apunts:

• quan parli de RESPIRACIÓ, ho faré per incloure tant la inspiració com l’espiració; quan vulgui referir-m’hi individualment, ja ho faré.
• les maniobres es poden fer tant estan asseguts com estirats però, segons com, estirats podeu tenir més dificultats.
• us deixo un vídeo on podreu observar el moviment del diafragma, el de les costelles i les diferents relacions anatòmiques que us he comentat abans. Els comentaris del vídeo no estan relacionats del tot amb el que us explico, però es veu molt bé.

 

-Presa de consciència del múscul i del seu moviment. Col.locar les mans a la graella costal, a banda i banda, per sota el pit. Notarem com, durant la inspiració, les costelles pujaran i s’obriran, i durant l’espiració baixaran i es tancaran.

*Serà interessant “observar” si aquest moviment és igual a les dues bandes, si percebem dificultats (com si notéssim resistència) durant la respiració, etc. Això pot ser degut a tensions del propi diafragma o de les vísceres, a problemes pulmonars, a cicatrius, etc.

-Palpació diafragmàtica. *AQUESTA MANIOBRA NO LA FEU SI TENIU UNA HÈRNIA D’HIAT, JA QUE PODRÍEU EMPITJORAR-LA. / POT RESULTAR MOLESTA, PER LA QUAL COSA, FEU-LA AMB CURA. SI NO L’ENTENEU, PARLEU AMB EL VOSTRE FISIOTERAPEUTA PERQUÈ US AJUDI. Mai podrem palpar tot el múscul, ja que és molt gran i a la major part d’ell no hi tenim accès, però sí que el podem notar resseguint la graella costal, des de la part final de l’estern (més o menys on hi ha la boca de l’estómac, per entendre’ns) i cap als laterals del nostre tronc. Per fer-ho, utilitzarem els tous dels nostres dits, excepte el polze. Serà important, també, acompassar-nos amb els moviments respiratoris. Durant la inspiració notarem com els dits son “expulsats” de la revora costal, però durant la espiració podrem introduir lleugerament els dits a les costelles per tal de notar el múscul.

-Pressions lliscants o mantingudes: les precaucions seran les mateixes que per l’exercici anterior, i segurament notarem més molèsties. Per fer-les, col·locarem les mans igual que a la maniobra anterior, però en aquest cas, quan notem que els nostres dits volen “sortir” de la graella costal durant la inspiració, no els deixarem, oposant resistència a la pròpia dinàmica respiratòria. Durant l’espiració aprofitarem per fer com un petit massatge amb moviments circulars o bé mantindrem la pressió uns segons. Com abans, començarem a la zona de la boca de l’estómac i anirem “caminant” amb els dits al llarg de la revora costal fins al lateral del tronc. Us deixo un vídeo dels companys de fisioterapia-online.com per veure-ho.

*Si volem, també podem fer aquestes pressions de forma unilateral, usant el polze de la mà contrària a la graella a la que fem el massatge.

-Pinça rodada: pessigant lleument la pell de la zona entre els polzes i els dits índex i mig de cada mà, recorrerem la revora de la graella costal, primer d’un costat i després de l’altre, seguint el mateix recorregut que sempre: des de la boca de l’estómac cap al lateral. Podem anar pessigant més pell (guanyant profunditat) a mesura que anem fent massatge. Pot resultar força dolorosa, així que aneu poc a poc i segons tolerància.

–Exercicis d’estirament, en especial de la zona toràcica i lumbar, i en sí de tota la cadena muscular posterior, i també de la musculatura pectoral, per mantenir una bona mobilitat i elasticitat.

A més, mantenir una bona alimentació i una vida activa ens ajudaran a no crear tantes tensions a nivell abdominal, ja que l’estat d’aquesta cavitat influeix directament en la mobilitat del diafragma. Així mateix, qualsevol cicatriu o operació quirúrgica (per petita que us sembli) que us hagin fet a qualsevol nivell toraco-abdominal pot influir en el moviment diafragmàtic. Comenteu-ho amb el vostre fisioterapeuta si us genera molèsties.

Acabo amb un últim consell per cuidar el vostre diafragma: rieu, rieu molt! Bona setmana!

Bibliografia

1. Atlas de anatomía Prometheus. Gilroy AM et al. Ed.Médica Panamericana, Madrid (2008).
2. Neuroanatomía clínica. Waxman SG. McGraw Hill (2011). 26a edició.
3. https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

Imatges

-slideshare (anatomía abdomen y diafragma)

-anatoin.com (atlas de anatomia Netter)

-https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

-suelo pélvico google

-Anna-

REFLEXIONS: l’amor per la fisioteràpia

Necessitava estrenar la meva temporada d’articles al blog amb una reflexió sobre la professió: què ens ensenyen i què no durant la carrera, què ens expliquen i què no, què he anat comprovant jo amb els anys… Fa massa que em volten pel cap aquestes idees i volia posar-les en ordre i compartir-les. Evidentment, aquesta és la “meva història”, però suposo que hi haurà punts en comú amb molts de vosaltres, i també diferències que m’agradaria que compartíssiu.

“Trobaré el meu camí i me l’aniré fent” – Aníbal.

Vaig començar a estudiar fisioteràpia sense una vocació claríssima: només tenia clar que volia estudiar una carrera on pogués tenir contacte amb gent i que fos sanitària, i vaig apostar per la fisioteràpia després d’una xerrada que em va fer pensar que m’hi enganxaria. I no em vaig equivocar; de la fisioteràpia, te n’enamores: t’enamores de la bellesa del cos humà i del poder tan brutal que té quan està en moviment i quan tots els sistemes funcionen alhora; i t’enamores de la capacitat que poden tenir unes mans per intentar guiar en aquest procés; la resta, va sola. Aquesta és la versió romàntica de la història, que crec que és molt necessària per seguir tirant endavant la professió, però no podem oblidar que hi ha una part de ceguesa, com en tota història d’amor.

I ara ve la “meva” història real: el principal conflicte que jo tinc amb la fisioteràpia actual és que tinc la percepció que s’ha pervertit la seva imatge pública; m’explicaré. Crec fermament que la fisioteràpia és la ciència sanitària del futur per excel·lència, bàsicament perquè compta amb tots els mitjans per fer front, però millor encara, per prevenir i/o evitar la gran pandèmia de cronicitat que ja tenim a damunt, però que encara ha d’esclatar. I també perquè té un gran recorregut per endavant. Però això només passarà si ens oblidem de “posturejar” i treballem de debó. I d’aquí la perversió…

Si penso com una ciutadana que té un problema “x” i que li recomanen que vagi al fisioterapeuta (si aconseguim arribar a aquest punt), crec que arriba el primer gran problema:

• on vaig i en base a què em tracto. Perquè la seqüència de pensament que més o menys m’imagino d’aquesta persona és:
  • vaig a la pública. “Però si quasi no hi ha accès a la fisioteràpia dins l’atenció primària! No he vist mai un fisio en un CAP”.

*Hi ha fisioterapeutes als CAPs, és clar, però són una minoria, i queda molta feina per fer en el camp de la primària. A veure si ara que sembla que la reforma sanitària passa, sobretot, per potenciar aquesta part de l’atenció, podem posar-hi el peu.

• • o opto per la privada? “Si vaig a una mútua tothom em diu que posen màquines i que ni et toquen” (ojo cuidao que no m’extranya amb els sous que hi ha darrere) i “si pago per un tractament en un centre de fisioteràpia? Però bufff, és caríssim!”.

*Doncs això, que en aquest cas no tothom pot assumir-ne el cost, i no crec que la solució passi per rebaixar-ne les tarifes; ara bé, sí per fer un exercici de responsabilitat individual i no vendre fum ni tenir a la persona in eternum a consulta.

• I una vegada superat aquest tràmit: la teràpia que m’apliquen és “la correcta”? Vivim immersos en el màrketing, com en altres professions, i hem deixat que ens consumeixi. No hem d’oblidar mai d’on venim: ni una agulla, ni un tape, ni un ganxo, ni cap altre objecte o tècnica/concepte pot substituir l’entrevista al pacient i les nostres mans, i l’importància de fer-li entendre que ell/a és qui realment té les armes per cuidar-se/curar-se.

A partir d’aquí, òbviament, cada professional és lliure d’optar per la visió que més el convenci, però no puc evitar plantejar-me una pregunta, que me la faig a mi mateixa i als companys fisioterapeutes: sabem explicar què fem i per què ho fem? Ho entenem nosaltres realment, i ens ho repreguntem de tant en tant? Tenim clar com ha de ser la nostra relació d’AJUDA envers el pacient? Tenim en compte la transversalitat d’aquesta relació?

D’altra banda, quan dic que la fisioteràpia té potencialitat per fer front a la pandèmia de cronicitat que ve, ho dic entenent-la no només des de les patologies associades a la vellesa, sinó també a totes aquelles derivades dels mals hàbits (sedentarisme, mala alimentació, tabaquisme, estrès crònic, etc.) en qualsevol grup d’edat o sector poblacional. Des de la fisioteràpia comptem amb moltes estratègies per millorar la qualitat de vida i prevenir problemes, tant abans com després d’una patologia en, insisteixo, QUALSEVOL persona, i crec que aquest fet encara passa massa desapercebut. D’aquí, en part, el perquè d’aquest blog.

Fent autocrítica, crec que als fisioterapeutes ens falta posar ordre a allò que apliquem, i així potser deixaríem de confondre a la gent; seria necessari tenir un missatge global (comunicar-nos millor, amb el pacient i cap a l’exterior), oblidar-nos de modes i tornar a l’essencial: a tocar, a valorar, a escoltar; reHumanitzar-nos i recordar que l’origen de la nostra professió són el cos i el moviment.

L’altre gran cavall de batalla per mi és que seguim sense veure el paper social del fisioterapeuta; els qui ens percebem així ens sentim fora del sistema, uns pàries. Tinc la sensació que el fisioterapeuta es percep com un professional intervencionista, puntual. No es veu aquesta faceta de professional integrat dins el teixit comunitari i que ens pot ajudar en molts petits problemes quotidians, que per no atendre’ls correctament, passen a ser grans problemes. I és perquè nosaltres mateixos tenim oblidada la GRAN TASCA, la PREVENCIÓ.

M’adono que començo i acabo amb la mateixa idea sense haver-ho buscat… Si deixèssim de veure el fisioterapeuta com l’apaga-focs, si aconseguíssim que aquesta percepció social canviés, si dins el sistema sanitari se’ns veiés amb els ulls que toca, podríem ser aquesta figura tan necessària i que tants calers estalviaria a la sanitat pública (perquè al cap i a la fi, de moment és l’únic llenguatge que s’entèn, l’econòmic).

Malgrat la negativitat que potser respira l’entrada i, reconeixent també que crec que les institucions que ens representen necessiten una renovació, confio en la professió i en els qui l’apliquen, des del poder individual de cada un de nosaltres, això sí, aprenent a concebre’ns com a col·lectiu. Tenim la professió més bonica del món: mostrem-ho!

 

Imatges:

*https://www.lavozdeavila.com (Epdcyl)

*coelectrix.conm

-Anna-

Fisioteràpia a domicili

Quan vaig decidir fer aquesta entrada em va semblar increïble que no se’ns hagués acudit abans de parlar-ne. Fa quasi 4 anys que tenim el blog en marxa, i un dels objectius bàsics que tenim és donar a coneixer la professió a la gent, i la rehabilitació domiciliària és un eix fonamental de la professió.

Durant la carrera, almenys quan la Marta i jo vam estudiar, pocs professors ens van parlar de la importància de la fisioteràpia domiciliària, i de com pot ser de bàsica, però també complexa.

“No se me ocurre satisfacción más grande en la vida que que un paciente te reconozca que, tras tu implicación en su caso, hay un antes y un después en su vida; no se puede pedir nada más” – Dr. Pedro Cavadas.

La fisioteràpia domiciliària consisteix en la intervenció rehabilitadora sobre la persona necessitada dins la seva llar i sorgeix com un complement a la recuperació habitual, a més de resultar la millor manera de prevenir ingressos hospitalaris innecesaris i garantir l’autonomia de les persones. A Espanya, aquesta pràctica ja fa anys que es desenvolupa, però d’una manera institucionalitzada i estructurada i formant part de plans d’intervenció de les diferents administracions públiques es fa des de l’any 2000. Catalunya va ser la 1ª CCAA en posar en marxa un sistema de rehabilitació domicilària públic finançat al 100% l’any 1987 (1), i la rehabilitació a domicili fa anys entra dins les competències dels fisioterapeutes que treballen dins l’atenció primària catalana, però la manca de professionals a aquest nivell és molt evident (per més info.: https://bit.ly/2LQaAZV / https://bit.ly/2XIrGjF). Paral·lelament, i per intentar pal·liar la manca d’inversió pública, hi ha tot un sistema d’empreses privades i autònoms que complementen l’oferta en aquest sentit.

Els resultats dels efectes de la fisioteràpia domiciliària pública a Espanya queden reflexats a les memòries del Sistema d’Atenció a l’Autonomia i la Dependència (SAAD), però no als d’altres serveis com el Programa d’Atenció Domiciliària amb Equip de Suport [PADES], els Equips de Suport i d’Atenció Domiciliària [ESAD], els Equips domiciliaris dels serveis de geriatria hospitalària o els Serveis d’Ajuda a Domicili [SAD], per la qual cosa es constata una necessitat d’investigació en aquest camp (1). No només manca evidència científica respecte a les intervencions sinó també a la valoració de la satisfacció dels usuaris (pacients i familiars) i dels propis professionals.

L’evidència actual destaca la fisioteràpia domiciliària com a una bona eina per les persones que pateixen EPOC, fractures de maluc, patologies neurològiques de diferent índole i el suport a familiars i cuidadors en aquestes circumstàncies, i per desenvolupar protocols de rehabilitació de problemes músculo-esquelètics habituals com les tendinopaties o capsulitis adhesives d’espatlla, epicondilitis, àlgies vertebrals o esquinços de turmell. Tot i així, també destaca que, tot i l’augment de la demanda assistencial, els recursos destinats per part de l’administració pública a aquest tipus de serveis s’han vist clarament reduits i és necessari fer més investigació per poder pressionar en aquest sentit (1).

*A l’apartat de bibliografia deixaré l’enllaç a uns quants estudis que, crec, poden resultar del vostre interés, tots ells dels últims 5 anys.

L’aspecte clau a tenir en compte quan es fa rehabilitació a domicili és que la persona t’està atorgant la més gran de les confiances, perque està obrint la porta a la seva intimitat a un desconegut. Aquest fet és un arma de doble fil que hem de saber manegar bé, perque sinó se’ns pot girar en contra, però si ho sabem aprofitar, serà la base de l’èxit de la teràpia.

Un dels hàndicaps quan fas la rehabilitació a casa és que no tens a disposició el material que se “suposa” necessari per treballar: has de ser un exemple d’adaptació constant. Però també és cert que estàs en l’espai on la persona se sent més cómoda i rodejada dels objectes que la poden motivar a moure’s. A més, una casa i tot el que hi ha a dins, l’estat en que es troba, és una font inesgotable d’informació que ens pot ser molt útil com a professionals.

Un altre hàndicap, segons com, pot ser la presència o no de la família. Hem de poder convertir-la en el nostre principal aliat, i sense oblidar que el pacient ha de ser el centre de la nostra intervenció, els qui l’envolten també poden necessitar informació i els hem de fer entendre la importància de què també s’involucrin activament en el tractament (1).

Probablement, molts de nosaltres, si pensem en l’usuari tipus de fisioteràpia domiciliària ens ve al cap la imatge d’una persona gran, amb pluripatologia, que no sempre té un suport estable. Però aquesta branca de la fisioteràpia també ha anat evolucionant, i avui en dia qualsevol persona, tingui o no tingui un lesió de base, sigui jove o gran, pot disposar d’un fisioterapeuta que es desplaci a casa seva, precisament perquè li pugui oferir un tractament més personalitzat i adaptat al màxim a les seves necessitats.

Lògicament, la intervenció del fisioterapeuta dependrà del problema que estigui tractant, pero sí que és cert que el professional ha de ser una mica “tot terreny”, i molt observador. En segons quins domicilis potser som una de les poques persones que tenim accés a aquell espai, i podem ser de molta utilitat a altres professionals per ajudar a detectar problemes afegits.

Les opcions doncs, són infinites, i la utilitat, meravellosa. Però com sempre, necessitem posar-nos a treballar per fer-nos més visibles com a col·lectiu, donar a conèixer la nostra tasca i evidenciar-ne els beneficis.

Bibliografia

1. López-Liria et al. Los servicios de fisioterapia domiciliaria en el sistema sanitario público de la Península Ibérica. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol. 2009;12(1):46–57. (PDF).

Altres estudis d’interès:

*Analysis of home-based rehabilitation in patients with motor impairment in primary care: a prospective observational study. (2017)

*Hospital-at-home Integrated Care Programme for the management of disabling health crises in older patients: comparison with bed-based Intermediate Care. (2017)

*Hospital-at-home Integrated Care Program for Older Patients With Orthopedic Processes: An Efficient Alternative to Usual Hospital-Based Care. (2017)

*Effectiveness and safety of a home-based cardiac rehabilitation programme of mixed surveillance in patients with ischemic heart disease at moderate cardiovascular risk: A randomised, controlled clinical trial. (2017)

*Clinical benefits of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. (2014)

Imatges

*spinenjoint.co.in

-Anna-

Dolor crònic en el pacient geriàtric

“Lo importante en la vida no es mantenerse vivo, sino mantenerse humano” – George Orwell.

Aquesta setmana us vull parlar del dolor crònic en el pacient geriàtric. A mode introductori us deixo un parell d’entrades en què us explicàvem què és el dolor i quin paper juguem el fisioterapeutes a l’hora d’explicar-lo. Definirem conceptes bàsics i veurem quina és i quina hauria de ser la realitat, almenys a Espanya (1).

-El dolor és una experiència sensorial i emocional molt complexa, multidimensional, que abarca percepcions, emocions i comportaments”.

Segons la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) definim dolor crònic com “el dolor que dura molt temps (més de 3 a 6 mesos, o perdura més enllà del procés de curació normal), aquell que es perpetuat per factors diferents al dolor en sí mateix, que no és biològicament útil, és desproporcionat, aquell que no tendeix a la curació i en el que hi influeixen factors psicològics i ambientals“.

El dolor crònic discapacita, origina dependència cognitiva, física, social i econòmica.

-Segons l’estudi “Pain in Europe” un 11% de la població espanyola pateix dolor crònic, i quan mirem les xifres en majors de 65 anys, els valors arriben al 70%.

-Les principals causes de dolor crònic en el pacient geriàtric son:

• els trastorns músculo-esquelètics, i d’aquests, especialment l’artrosi, l’osteoporosi i les lumbàlgies.
• el càncer o els seus tractaments, les neuropaties diabètiques o les radiculopaties, sent la més freqüent la lumbar i la cervical, així com també la neuràlgia post-herpètica, que té lloc després de passar l’herpes zóster.
• els malalts de Pàrkinson en un estat avançat i aquells que han patit un ictus.

-Per valorar correctament el dolor crònic hauríem de fer una història clínica exhaustiva i una exploració física completa, documentant la seva localització, intensitat, duració, ritme i característiques. A més, hauríem d’incloure aspectes piscològics (trastorns de l’estat d’ànim, del son, de la personalitat, etc.), incloure la medicació (valorar possible sobreús o adicció, així com també una correcta posologia i presa), tenir en compte la cultura de la persona (origen, per conèixer el seu sistema de creences), el seu estat nutricional, el grau de dependència funcional, el seu grau d’educació, saber la seva concepció d’esperitualitat i valorar i validar com afecta aquest dolor a la seva vida diària.

*Dificultats per aquesta valoració:

• El deteriorament cognitiu del pacient. En aquest cas seran de molta ajuda la informació que els familiars i/o cuidadors o personal que l’atengui amb major freqüència ens puguin donar. L’aspecte més complicat és la comunicació, que serà la clau. Haurem de conèixer molt bé el perfil del nostre pacient i també anar valorant les estratègies que millors resultats ens donin (+informació aquí).
• El tipus d’instrument que usem per valorar el dolor. Haurem de procurar que sigui el més específic possible tenint en compte el pacient que tenim a davant. Us deixo un article (en anglés) on podem veure’n alguns (article 4). Professionals sanitaris que llegiu això, vosaltres, quin utilitzeu?
• La identificació de l’origen inicial del dolor i saber si es correspon amb 1 o diverses patologies alhora.

De cara al tractament serà bàsic fomentar l’ús de teràpies no farmacològiques (exercici físic, fisioteràpia, hidroteràpia, etc.) enfront de les que sí que ho són, i si s’implementen fàrmacs serà millor que siguin analgèsics en forma tòpica (cremes, gels, pomades, pegats, etc.), més segurs. Això ha d’anar acompanyat de mesures psicoterapèutiques (no podem oblidar que molta població geriàtrica té associats síndromes depressius que poden empitjorar la sensació de dolor) i plantejar l’ús d’ajudes tècniques com ara bastons, corsses o caminadors que poden ajudar a reduir la càrrega a les articulacions. Així mateix, l’equip de professionals que atengui a les persones que pateixen dolor crònic han de ser multidisciplinar.

*Aquí voldria fer diversos aclariments: deixant de banda el criteri professional de cada persona que atengui algú amb dolor crònic, hem de validar sempre la opinió, les pors, les motivacions, etc. de la persona que tenim davant i arribar a pactes amb un objectiu comú. Això que dic sona idíl·lic i, fins i tot, allunyat de la realitat perquè per això es necessita voluntat i temps (que moltes vegades no tenim), però hem de començar a canviar les pautes que ens han fet acabar en la situació actual. // Quan faig constar que s’ha de fomentar l’ús de teràpies no farmacològiques no vull dir que estigui en contra dels fàrmacs, però sí que estic en contra del sobreús i abús d’aquestes substàncies. Els professionals ens hem de conscienciar de tot el que altres companys professionals poden aportar i a la població li hem de poder explicar la importància de cuidar-se.

Si mirem les xifres de tractament de dolor crònic a Espanya i ho analitzem des del punt de vista del pacient, el sistema suspén de forma contundent. Bàsicament falten Unitats/clíniques de Dolor a Espanya (n’hi ha unes 180 en total); tot i haver-n’hi, la derivació a aquestes unitats és molt baixa (un 62% dels pacients amb dolor crònic no hi han passat mai) i en cas que s’hi derivin pacients un 69% tarda més d’1 any en ser atès i un 31%, més de 5 anys. A més, l’impacte que el dolor té sobre la qualitat de vida del pacient és molt alt, veient-se reflexat en diversos aspectes que podem veure a la imatge de sota (2).

Entre els principals problemes en quant a l’atenció a la persona amb dolor crònic hi ha una manca d’informació, tant del procés o tipus de dolor que es té com de la patologia per la qual està causat (quasi un 60% de la població afectada no té aquesta informació). També és díficil trobar una font d’informació (que moltes vegades acaba sent el metge especialista o les associacions), que sigui verç i que inclogui varietat d’opcions per abordar el dolor (en un 80% dels casos la informació sobre el tipus de tractament que es dóna passa només pels fàrmcs, quan la majoria de recomanacions avui en dia passen, precisament, per recomanar sobretot exercici i tècniques de relaxació (no farmacològiques)).

S’ha vist que també es necessària la formació específica dels professionals de la salut per una detecció precoç i més ràpida del dolor, i la millor coordinació entre serveis, reduint les dificultats burocràtiques per a la derivació dels pacients als espais adients.

La perspectiva de gènere (les dones són majoria les que pateixen dolor crònic) i la recuperació d’una Estratègia per abordar la cronicitat en el dolor són també altres factors clau (podeu veure el que s’està intentant a Espanya més avall amb la campanya “Cronicidad: Horizonte 2025”. L’edat, o més aviat l’edadisme del que pateix el nostre sistema sanitari, també serà un altre factor a tenir en compte.

“Las previsiones demográficas en nuestro país han puesto sobre la mesa un dato que no puede pasar desapercibido para la Administración: un total de 11,3 millones de personas mayores de 64 años residirán en España en el año 2029, mientras que en 2064 esta cifra ascenderá a los 15,8 millones de ciudadanos” (3). Llegint aquestes dades l’únic que em ve al cap és un “OH MY GOD!“.

         

En conclusió, l’abordatge del dolor i de la cronicitat han de ser una prioritat dins del sistema sanitari, ja que la tendència poblacional és a augmentar en edat i, en conseqüència, a haver-hi un augment d’aquestes dues problemàtiques. Paral·lelament, s’han de buscar els sistemes per abordar-ho de la millor manera possible, ja que les dues situacions generen gran part del consum de recursos dels sistemes sanitaris moderns. La formació específica en dolor i en habilitats humanes (que permetran una millor i més precoç detecció, a més d’un abordatge més satisfactori per a pacient i professional) i la promoció de totes aquelles teràpies no farmacològiques (més barates, a curt i llarg termini) semblen ser les claus per a aquests processos. Fem autocrítica i comencem a canviar les coses, si us plau.

Bibliografia:

1. https://m.infosalus.com/mayores/noticia-dolor-cronico-pacientes-geriatricos-suele-ser-mas-frecuente-20190107084533.html
2. http://geriatricarea.com/espana-suspende-en-el-tratamiento-del-dolor-de-las-enfermedades-cronicas/?utm_source=DSMN8&utm_medium=Twitter
3. https://academic.oup.com/ageing/article/47/3/324/4951960#.Wv83cFDSlO0.twitter
4. https://www.consalud.es/pacientes/canal-cronicidad/envejecimiento-y-cronicidad-grandes-retos-para-la-sostenibilidad-del-sns_62615_102.html

Material d’interés:

https://geriatricarea.com/elaborado-un-manual-de-dolor-enfocado-a-ampliar-conocimientos-de-medicos-residentes/

“Cronicidad: Horizonte 2025”: https://www.cronicidadhoy.es/?tipo=pro (segons si ets pacient, professional o gestor tens accés a un tipus o altre d’informació)

Guia de dolor crònic en l’ancià de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. https://www.segg.es/media/descargas/…/GBPCG%20DOLOR%20CRONICO.pdf

Imatges:

*Cinco días-El País. Dolor crónico, la enfermedad invisible.

*Impacte qualitat de vida dolor (2).

*Simulació priàmides: https://www.populationpyramid.net

-Anna-

Sexualitat en gent gran i fisioteràpia

Com que sabia que la Marta volia parlar sobre el sexe durant l’embaràs, i aprofitant que el mes de maig és el mes de la masturbació, vaig pensar que seria interessant investigar com, la fisioteràpia, podia ser útil per treballar la sexualitat en gent gran. La veritat que és un tema que no he tocat mai, més enllà de l’entrevista que li vam fer al psicogerontòleg Josep Fabà, qui ens va parlar de la concepció i la realitat del sexe en la gent gran.

Em serviré precisament dels principals punts de l’entrevista per fer caure falces creences que tenim sobre aquest tema i abordar aquells punts on la fisioteràpia pot ajudar.

• “Quan parlem de sexualitat ens referim a una dimensió de l’ésser humà, una dimensió, de fet, molt rellevant, que inclou la pràctica sexual i la reproducció però que va molt més enllà […]”.
• “[…] a la vellesa, cal tenir en compte que les pràctiques sexuals no es redueixen al sexe amb penetració, ni han d’implicar sempre els genitals, sinó que hi ha moltes altres maneres d’experimentar plaer a través del cos, sigui o no amb la companyia d’una altra persona. Per a algunes persones, tombar-se al llit amb la seva parella, donar-se petons, i fer-se abraçades i carícies pot ser una important font d’excitació i plaer, i ajudar a satisfer necessitats afectives importants, com la de sentir-se estimat, encara que no s’acompanyi de penetració ni d’orgasme”.
• “En alguns casos, es pot renunciar a la pràctica sexual per una disminució del desig sexual, molt sovint combinada amb la monotonia. […] aquesta monotonia es pot veure agreujada per la manca de comunicació sobre la vida sexual entre ambdós membres de la parella, o per la falta d’iniciativa a l’hora de buscar o introduir canvis”.

Aquest punt crec que més que abordable des de la fisioteràpia en sí, és qüestió d’abordar-lo com a professionals sanitaris que som. Malgrat que alguns de nosaltres sabem que la sexualitat i l’afectivitat són fets inherents a les persones i no s’acaben a partir de determinada edat, vivim en una societat en què no es dòna a aquest fet la importància que mereix. Tampoc es posa gaire en valor durant els estudis ni crec que ho faci en cursos específics sobre geriatria (parlant des de la fisioteràpia almenys).

Com veurem més endavant no hem de donar per fet que la persona gran es mantingui activa sexualment, però tampoc el contrari. Fer un exercici de reflexió personal i pensar si aquest és un dels aspectes sobre els que preguntem als nostres pacients quan els tractem (ja sigui per saber si els podem ajudar, resoldre dubtes o generar en ells una motivació) pot ser un bon inici.

• “Podríem dir que la sexualitat és com l’energia: no es destrueix, només es transforma.”
• “[…] canvis a nivell de resposta sexual i la major prevalença de disfuncions sexuals, i és que a mesura que envelleixen, les dones poden experimentar una menor lubricació i dilatació vaginal, i els homes, una disminució de la vigorositat de l’erecció o una major dificultat per aconseguir tenir-ne una, i tant les unes com els altres, una disminució del desig sexual. Aquestes poden generar malestar físic i/o psicològic durant la pràctica sexual”.
• “El deteriorament físic i les limitacions funcionals que les persones poden experimentar en diferents graus a mesura que envelleixen poden convertir-se en entrebancs addicionals per la pràctica sexual”.
• “[…] desconeixement de l’existència de mecanismes per minimitzar l’impacte d’aquests canvis, o a la incomoditat que pot suposar buscar ajuda […] “.
• “[…] es poden produir canvis positius en el terreny de la pràctica sexual”.

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

A les imatges que teniu a sobre podeu veure un resum dels principals canvis biològics que es produeixen en homes i dones durant la vellesa, dels canvis en la resposta sexual i dels canvis que es produeixen en la sexualitat en sí i quins poden ser els factors que facilitin viure-la. M’agradaria destacar diversos fets: és evident que el cos, i els genitals no en són una excepció, i pateixen canvis amb l’edat, principalment, disminució de tamany i elasticitat, pèrdua de lubricació i canvis hormonals que afecten directament la resposta sexual. Però aquests fets són fàcilment paliables amb l’ús de lubricants i sobretot practicant l’autoconeixement i l’art de la curiositat, és a dir, preguntant (tant a la parella com a professionals). En contra del que podríem pensar, el fet de què els homes pateixen certa disminució de la potència sexual i la resposta a l’excitació estigui més enlentida en ambdós membres de la parella permet gaudir més de les relacions i els orgasmes són més fàcilment coordinables, i en el cas de les dones és més fàcil que arribin al multiorgasme perquè es perd la por a la concepció, tots ells efectes positius.

Amb l’edat, també podem tenir problemes de caire reumàtic/traumatològic i cardio-vascular que podríen condicionar les nostres relacions sexuals. En aquest punt sí que el fisioterapeuta pot jugar un paper bàsic, aconsellant, en base a la problemàtica de la persona, postures que siguin més còmodes o menys agressives a nivell articular i també reentrenant en l’esforç. Paral·lelament, tenint en compte els problemes associats al sòl pelvià, i molt especialment en les dones, és evident que els fisioterapeutes especialitzats en aquest àmbit tindràn un paper bàsic en paliar els efectes sobre aquesta musculatura (excès o manca de to muscular, dolors, incontinència, etc.).

• “El fet de tenir un deteriorament cognitiu lleu, o un deteriorament cognitiu més significatiu com podria passar en el cas de les demències, pot generar canvis en la capacitat que la persona té de satisfer les pròpies necessitats sexuals, i en la manera de fer-ho”.
• “Poden presentar comportaments sexualment inapropiats”.

L’esfera física no és l’única afectada amb l’edat. El deteriorament cognitiu associat a les malalties neurodegeneratives, més comuns a mesura que ens anem fent grans, també pot afectar l’esfera sexual de la persona. En aquest cas, el fisioterapeuta, desenvolupa un paper fonamental en l’observació i la transmissió d’informació per valorar les necessitats de la persona. Considero que som professionals privilegiats per les estones que compartim amb persones grans amb aquest perfil, especialment en centres geriàtrics. Hem de deixar-nos de paternalismes i intentar detectar i validar les necessitats afectivo-sexuals dels nostres pacients, compartir-les amb l’equip professional i intentar trobar les estratègies per cobrir-les i que la persona pugui superar les dificultats i pugui gaudir de la pràctica sexual com ho feia abans o de la manera més semblant.

• “…naixem amb un cos amb unes característiques determinades que és el resultat de l’expressió de la nostra càrrega genètica, i a mesura que creixem, aquest cos es va desenvolupant mentre interactuem amb el nostre entorn social, cultural, econòmic, polític, legal, etc. Aquestes interaccions influiran en la manera en que pensem en nosaltres mateixos com a ésser sexuats […], en la manera en la que pensem sobre la sexualitat en general […] i en el nostre comportament […].
• “Cada persona gran és única, de manera que la seva manera d’experimentar-se a sí mateixa, la seva manera de pensar sobre la sexualitat, i la seva manera d’expressar les pròpies necessitats sexuals variaran enormement”.
• ” […] cal tenir en compte que bona part de la gent gran d’avui en dia va créixer en un entorn més aviat repressiu […]; moltes persones grans han desenvolupat actituds erotofòbiques, i això les pot portar, entre d’altres, a negar-se el dret a ser sexualment actives tot i que tinguin el desig de ser-ho. D’altra banda, la menor igualtat entre homes i dones […]”.

                   

Senzillament hem de mostrar-nos disponibles perquè aquella persona que tingui dubtes pugui demanar-nos-els i que no se senti jutjada. Així mateix, podem ser un bon canal de comunicació, junt amb la resta de l’equip, amb la familia, especialment en casos de persones intitucionalitzades.

• “Accions que poden tenir un efecte perjudicial sobre el benestar de les persones grans: oposar-se al fet que un pare o mare vulgui establir una nova relació de parella, dutxar a una persona gran en un lloc on altres persones la poden veure, o receptar un fàrmac que pot interferir en la resposta sexual sense preguntar si això és important o no per la persona o explicar-l’hi […]”.
• “[…] parany dels models de bellesa imperants i en l’edatisme. Això ho podem veure, per exemple, en anuncis de roba interior o productes relacionats amb l’activitat sexual, que normalment estan protagonitzats per homes i dones joves i amb uns cossos d’unes característiques molt determinades. Lamentablement, els anuncis de llenceria, preservatius o lubricants on hi apareguin persones grans són més aviat escassos, per no dir inexistents”.
• “Educació sexual deficitària”.

Novament, la societat i els valors que hi imperen i el tipus d’educació que han rebut la majoria de persones grans d’avui dia condicionen molt la manera que ells tenen de viure i relacionar-se amb la sexualitat, però també de com ho abordem els propis professionals. És molt important que recordem a les persones que poden preguntar, que tot i els canvis, la sexualitat segueix sent una part normal i necessària dins les seves vides. Però també és important tenir en compte un altre aspecte bàsic: degut a la relaxació pel fet de què la dona ja no es pot quedar embarassada, moltes persones deixen d’usar protecció a partir de determinada edat i això fa que hagin augmentat els casos de malalties de transmissió sexual entre adults grans. Per exemple, segons dades de 2015, la meitat dels nous diagnòstics de VIH als EUA es feien en persones més grans de 50 anys.

 

Ja per acabar, buscant informació per documentar-me, incloent les paraules fisioteràpia, gent gran i sexualitat tot en pack a les bases de dades més habituals, hi ha molt pocs articles. Us deixo l’enllaç als 4 que més m’han cridat l’atenció. A part de la recerca per l’entrada, buscar i no trobar gaires resultats m’ha fet adonar d’un dels molts buits en investigació. Fisioterapeutes que us dediqueu al sòl pelvià: crec que teniu una gran oportunitat per fer recerca i ajudar moltes persones si considereu la geriatria.

Gràcies una vegada més a en Josep Fabà que ens va inspirar amb la seva entrevista.

Bibliografia

1. https://vital.rpp.pe/expertos/derribando-mitos-sobre-la-sexualidad-en-adultos-mayores-noticia-1066708
2. Villar F, Celdrán M, Fabà J, Serrat R, Martínez T. Sexualidad en entornos residenciales de personas mayores. Guía de actuación para profesionales (para la Fundación Pilares; descarregar aquí).
3. https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/25/80/el-vih-y-los-adultos-mayores

4. “The importance of physiotherapy in the sexuality of patients with rheumatic diseases”.

5. “Decline in sexuality and wellbeing in older adults: A population-based study”.
6. “Expressing sexuality in nursing homes. The experience of older women: A qualitative study”.
7. “Relationship between female pelvic floor dysfunction and sexual dysfunction: an observational study”.

Imatges

*primeronoticias.com.co

*Canvis biològics, de la resposta sexual i la sexualitat en gent gran (1).

*webconsultas.com revista de salud i bienestar

*leopoldest.blogspot.com

-Anna-

Dismenorrea: el tractament

Todos los cuerpos sanos se parecen, pero cada cuerpo con mala salud tiene su propia mala salud.

La historia del cuerpo humano (Daniel E. Lieberman)

Aquesta setmana us vull parlar sobre el dolor menstrual o, científicament conegut com  a dismenorrea.

La dismenorrea es defineix com un dolor agut en forma de rampes a la zona abdominal baixa que apareix en el moment de la menstruació o uns dies abans. Aquest dolor pot anar associat a mal de cap, nàusees, vòmits, mal d’esquena, símptomes gastrointestinals, cansament, entre altres; i ser tan intens que la dona hagi de limitar la seva participació en les activitats de la vida normal.

Es poden diferenciar dos tipus de dolor de regla:

• Primària: menstruació dolorosa en dones amb anatomia pèlvica normal.
• Secundaria: menstruació dolorosa que pot aparèixer amb els anys i que pot tenir relació amb alguna patologia dels òrgans de la pelvis.

És tan freqüent que (massa habitualment) s’ha normalitzat. En alguns estudis es parla del 50% de noies amb dolor menstrual o fins i tot, en un estudi parlaven de valors tan alts com un 85% de les noies a Estats Units a l’any 2000.

CICLE MENSTRUAL

Per poder entendre millor el motiu del dolor és important entendre el cicle hormonal d’una dona, però en aquesta entrada no en parlaré perquè ja ho vaig fer a la d’hormones sexuals femenines (aquí).

Tot i així, vull insistir en el que succeeix a nivell uterí, quan les hormones baixen al final del cicle, moment en què esdevé la menstruació. A nivell de l’endometri es produeix una descamació de tot el teixit creat per si hi havia fecundació de l’òvul; això hem d’imaginar-nos que és una ferida que s’ha de cicatritzar i, per tant, l’acompanyarà tot un procés d’inflamació.

Ja a l’entrada d’hormones sexuals femenines vaig mencionar el concepte de dismenorrea, és per això que en aquest post em centraré en el motiu pel qual aquesta resolució de la lesió és tan dolorosa, quan naturalment no hauria de fer mal.

INFLAMACIÓ

Quan us vaig escriure sobre “La inflamació intestinal i el sistema immunitari” (aquí) ja vaig parlar sobre aquest concepte, però vull insistir-hi i explicar la inflamació amb unes altres paraules.

Quan es produeix una lesió és necessària la inflamació per assegurar l’arribada dels elements que netegen i reparen la ferida. Tot aquest procés es fa a partir de l’àcid araquidònic (AA), una grassa de tipus omega-6. L’AA produeix prostaglandines que desencadenen la inflamació, i leucotriens que provoquen quimiotaxis, és a dir, cridada del sistema immunitari, concretament dels neutròfils que netejaran la zona de patògens. En el moment en què les prostaglandines arriben al pic més alt es produeix un feedback negatiu i es comencen a crear lipoxines enlloc de prostaglandines per iniciar la reparació del teixit. Per tant podríem dir que és necessària la inflamació per començar la reparació.

També existeixen unes substàncies anomenades resoleomics que ajuden a resoldre de forma adequada i el més ràpid possible la inflamació. Se’n diferencien quatre tipus (resolvinas de tipus E, resolvinas de tipus D, protectines i maresines). Totes elles són grasses especialitzades en resoldre una inflamació i depenen de l’omega 3.

Llavors podríem dir que el dolor de regla podria estar influenciat per la manca d’una bona inflamació (molts cops limitada amb medicaments) que provoquen que no es pugui fer el canvi i començar a crear lipoxines. Encara que també hi poden haver altres factors que influenciïn, com per exemple una manca de nutrients bàsics (grasses saludables), inflamació de baix grau, descompensacions hormonals, etc.

A més a més, la manca de resolució de la inflamació provoca que hi hagi major possibilitat de crear fibrosis a nivell uterí, és a dir, mala cicatrització que es demostra amb la presència de coàguls a la regla.

TRACTAMENT

El tractament es basarà en primer lloc en l’aportació dels nutrients necessaris per resoldre la lesió i la inflamació de forma eficient i ràpida. L’alimentació és el punt on hem de posar atenció:

• Omega 6: La podem trobar a la carn d’animals que s’han mogut i han pasturat, ous de gallines que han sigut lliures, fruits secs i llavors.
• Omega 3: Aquest tipus de grassa la trobem en el peix (sobretot peix blau) que ha menjat altres peixos o plàncton, en el marisc i a la vedella ecològica. També podem trobar omega 3 en alguns aliments vegetals com el lli, la chia, les nous, l’oli d’oliva, l’advocat i en algunes micro-algues.

Però en quant a alimentació també és important la vitamina A i la vitamina D per a què el sistema immunitari estigui tranquil. Tot això sempre en un context en què la microbiota sigui correcte, no hi hagi inflamació de baix grau…

En el cos tenim receptors nuclears, és a dir, receptors en el nucli de les cèl·lules (quan el més freqüent és que hi hagi receptors a nivell de la membrana de la cèl·lula) per determinades substàncies que ajuden a modular el sistema immunitari. Habitualment són substàncies que el cos interpreta que hi són en abundància i mai n’hi haurà dèficit: omega 3, vitamina A, vitamina D i hormona tiroides.

• Vitamina A: Trobem aquesta vitamina en grans quantitats en les vísceres dels animals, però també a l’ou, la carabassa, els espinacs, la pastanaga, el meló, el mango…
• Vitamina D: Bàsicament és el sol. En quant a l’alimentació es troba a l’ou i en el peix blau.

Quan volem influir en la dismenorrea és important que l’alimentació sigui el màxim d’ecològica i respectuosa amb l’ambient possible. I saber que possiblement després del canvi, la primera regla continuarà sent molesta, però que la següent es podria eliminar totalment el dolor.

Fisioteràpia

Des de la fisioteràpia també es pot ajudar amb el dolor menstrual ja que pot estar influenciat per falta de moviment entre les vísceres o excés de congestió en el baix ventre. Tècniques com la teràpia manual visceral o l’osteopatia a nivell pèlvic poden ser de gran ajuda per la dismenorrea.

També pot ajudar la punció seca. Aquesta tècnica consisteix en punxar, habitualment en el punt gatell del múscul, per re-inflamar les fibres musculars danyades i així relaxar, desbloquejar i/o alleugerir el dolor de forma més ràpida. En el cas del dolor de regla es podria punxar a la part baixa dels rectes de l’abdomen o en el nivell del segment vertebral que representa l’ovari. En relació a aquesta última part, vaig fer una entrada sobre el segment facilitat (aquí) on us parlava sobre com es pot influir en altres estructures que comparteixen el mateix nivell nerviós. Us deixo l’explicació del segment facilitat com a recordatori: “Un SEGMENT FACILITAT és un conjunt d’arrels nervioses de la medul·la espinal que estan molt excitades i envien impulsos nerviosos de forma anòmala. Això provoca que totes aquelles estructures (vísceres, pell, articulacions, músculs…) que també són innervades pel segment medul·lar, rebin impulsos irritants”.

I finalment també ens podria ajudar la diatèrmia. Aquesta tècnica consisteix en l’escalfament local de teixits sota la influència d’un fort camp elèctric o magnètic, el que contribueix a la relaxació dels músculs i alleuja la sensació de dolor. A més a més, es genera calor que incrementa el flux sanguini, millor recuperació i la sensació de benestar per part de les pacients.

BIBLIOGRAFIA

• Yáñez N., Bautista-Roa S. J., Ruiz-Sternberg J. E., y Ruiz-Sternberg A.M. Prevalencia y factores Asociados a dismenorrea en estudiantes de Ciencias de la Salud. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 37-48.
• Rahbar N., Asgharzadeh N., y Ghorbani R. Effect of omega-3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrhea. Rev. Elsevier 2011.
• Ziaei S., Faghihzadeh S., Sohrabvand F., Lamyian M., y Emamgholy T. A randomised placebo-contrelled trial to determine the effect of vitamin E in tractament of primay dysmenorrhoea 2001; 108: 1181-1183.
• Serhan C. N. Novel Pro-Resolving Lipid Mediators in Inflammation Are Leads for Resolution Physiology. Rev Nature 2014; 510 (7503): 92-101.
• Vantman D., Vega M. Fisiología reproductiva y cambios evolutives con la edad de la mujer. Rev Med Clin Condes 2010; 21 (3): 348-362.
• Gonzales C. Revisión bibliográfica del abordaje fisioterápico de la dismenorrea primaria. Trabajo de final de grado 2018. Facultad de fisioterapia de Soria.

 

Marta S.

El fisioterapeuta a la UCI

Aquest mes de març el dedicarem a un àmbit poc explorat des de la fisioteràpia: la unitat de cures intensives (UCI). A priori, potser no és habitual ubicar als fisioterapeutes a les UCI (i en especial a Espanya), però espero que quan hagueu acabat de llegir l’article, entengueu la importància de què hi tinguem un lloc. Comencem!

“El cuerpo humano, está diseñado para moverse”. – José Carlos Igeño

Per comencar definirem correctament que és una UCI. Segons el Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social del Govern Espanyol una UCI és: “una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico. La UCI puede atender también a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados” (1).

He destacat diverses parts de la definició per comentar-les:

• L’assistència que es dóna ha de ser multidisciplinar. Aixo implica que hi hauria de treballar un equip format per metges, infermeres, auxiliars (administratius i d’infermeria), psicòlegs, zeladors, fisioterapeutes, dietistes-nutricionistes etc., però les úniques funcions que queden clarament definides al document són la del metge intensivista i la infermera (1).
• Deixant de banda els recursos funcionals i estructurals (que òbviament són importants), si considerem els organitzatius, hi entra a dins la ratio de personal que s’estima necessari perque la UCI funcioni correctament. La realitat és que és difícil obtenir dades exactes sobre el número de professionals fisioterapeutes que treballen a les UCI. El Ministeri de Salut Espanyol estima que les necessitats de la nostra presència a les unitats depèn notablement del perfil dels pacients ingressats, però la idea general seria que cada pacient necessitaria 30 minuts/dia (avaluació i tractament) d’atenció directa a temps complert, a més del temps dedicat als passis de visita multidisciplinars (1). És veritat, que algunes UCI són “petites” (4-5-6 llits), però a Espanya (dades de 2013) es contava amb 237 UCI amb un total de 100.198 llits (2) i ja s’ha vist que el número de fisioterapeutes és deficitari per cobrir aquestes necessitats (1). A més, a la guia el·laborada per l’INSALUD el 1997, dins les recomanacions a nivell organitzatiu, es considera la presència del fisioterapeuta imprescindible a les UCI d’hospitals de zona o als de referència, i desitjable dins dels hospitals comarcals que disposin d’aquest servei, especialment pel que fa a la fisioteràpia respiratòria.(1)
• He volgut destacar el fet de “persones susceptibles de recuperació” perquè realment el personal s’hi deixa la pell perquè això passi, però per això també fan falta aquests recursos dels que parlava en el punt anterior. I efectivament, la recuperació d’un pacient d’UCI depèn de múltiples factors, i entre els més evidents hi ha, per exemple, el fet que tingui disponibles els recursos més avançats i els professionals més ben formats que pugui. Malgrat tot, no podem oblidar la dimensió humana d’aquesta formació: cada persona ingressada a la UCI (i cada un dels seus familiars) pot tenir una motivació molt diferent per recuperar-se i els professionals hem de ser capaços de detectar-la i fer els possibles per portar-la dins la UCI; pel que fa als sanitaris, també necessiten ser escoltats i cuidats, i que tinguem present que, la feina que fan, és tremendament complicada. De fet, a la mateixa guia consta com a requisit que “El profesional del servicio debe tener una buena capacidad de comunicación para facilitar la relación entre el personal del servicio, unidades de hospitalización y otros especialistas; comprensión de los problemas físicos, cognitivos y psicológicos de los pacientes que se recuperan de enfermedades que han requerido cuidados críticos […]”, totes elles, habilitats relacionades amb la humanització (1).

Com bé heu vist, els fisioterapeutes estan contemplats dins de l’equip multidisciplinar que hauria de ser present a les UCI, però, quina és exactament la seva funció (4-8)? Mireu primer aquest vídeo i després en parlem.

• Una de les principals funcions és la de dur a terme la fisioteràpia cardio-respiratòria. El perfil del pacient de UCI és d’una persona que està enllitada durant, en general, períodes llargs de temps i que, moltes vegades, està connecta a equips de ventilació mecànica. La figura del fisioterapeuta serà clau per facilitar i mantenir el “destete” de la màquina a més de, lògicament, ajudar al drenatge de secrecions pulmonars, mantenir la capacitat cardio-pulmonar necessària perquè l’alta sigui més ràpida etc. (7)
• Una altra de les funcions, que no deixen d’estar lligades entre sí, és la mobilització precoç. Aquesta és la única intervenció que està associada a una reducció en els dies de delirium, als dies de ventilació mecánica i als dies d’estança a la UCI i a l’hospital, així com a la disminució de la depressió i l’ansietat i la millora de l’estat funcional (4). També se n’hauria de protocolaritzar l’ús per fer front a la debilitat muscular adquirida (5) i com a preventor de l’entitat anomenada síndrome post UCI/hospitalitzció*. En aquest cas, la mobilització precoç forma part del paquet de mesures anomenat ABCDEF Bundle** (per més informació consulteu 6,8).
• La prevenció de caigudes i de les úlceres per pressió és un altra de les grans funcions del fisioterapeuta. Un dels indicadors segons L’Institute for Health Care Improvement per avaluar l’eficiència i la qualitat científico-tècnica d’una UCI és que les lesions per caigudes/1000 dies d’estança estiguin en < a 1 (1). Sens dubte, la millor manera de prevenir caigudes és dotar a la persona de força suficient i de les estratègies necessàries perquè això no passi, i el professional més format en aquest camp és el fisioterapeuta. Un altre indicador és el número d’úlceres per pressió, on la mobilitat també tindra un paper fonamental per reduir-les.

*Síndrome post UCI (PICS en anglès): conjunt de signes i símptomes físics, cognoscitius (de l’aprenentatge i l’assimilació de coneixements) i/o mentals associats a l’estança a la UCI (veure imatges).

*Síndrome post hospitalització: conjunt de signes i símptomes associats a un període de vulnerabilitat després d’un ingrés hospitalari que, sovint, obliga a tornar a ingressar al pacient (9).

Els 2 tenen greus conseqüències sobre el pacient, però també la seva família (a qui hem de supervisar/ajudar), a més d’un gran impacte socio-econòmic (10).

**El paquet de mesures ABCDEF Bundle (resumit i traduït a la imatge de sota) és un conjunt d’elements que, tant de manera individual com conjunta ajuden a reduir el delirium, millorar el dolor i reduir les conseqüències de llargues estades a la UCI dels pacients.

Així doncs, després d’aquesta entrada, crec que queda palesa la importància que la fisioteràpia arribi realment a la UCI i de la feinada que encara tenim per fer. És una intervenció per la que estem preparats, amb resultats molt ràpids a curt termini i, el més important  (ens agradi o no prioritzar-ho), costo-efectiva. Col.legis, Associacions, fisios: posem-nos les piles que fem molta falta!

 

Bibliografia

1. http://www.mscbs.gob.es › sns › docs › UCI, 2010.
2. http://www.medintensiva.org/es-recursos-estructurales-los-servicios-medicina-articulo-S0210569113001356
3. Cárceles Bordera A. Implementación de la fisioterapia en la UCI. 2017. TFG Universidad Miguel Hernández.
4. Delgado Hito P, Romero García M, Heras la Calle G. Apuntes del módulo 2 del Máster de Humanización de la Asistencia Sanitaria sobre el síndrome post UCI. 2018.
5. https://sepsis-debilidad-muscular.weebly.com/?fbclid=IwAR0VWdVjA58FJNgKXTNh86skZ1wwuXssPthzu8fl2WVtOdT-qQ00v5XPN6g
6. https://www.sccm.org/ICULiberation/ABCDEF-Bundles/Early-Mobility
7. https://www.lainformacion.com/asuntos-sociales/salud/especializaciones-medicas/los-fisioterapeutas-reivindican-su-presencia-en-la-uci_m2vp6s3sqajbsk81kaxg51/
8. https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/rehabilitacion-y-movilizacion-precoz-del-paciente-critico/
9. https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/cuidar-bien-yay-despues/
10. https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/sobrevivir-a-la-uci-mirando-a-traves-de-los-ojos-de-la-familia/

Imatges

*https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/cuidar-bien-yay-despues/

*https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/te-interesa-el-sindrome-post-cuidados-intensivos/

*fcchi.org.ar

-Anna-