Mort intrauterina prematura i els rituals com acomiadament

“La coneixes tant que fins i tot l’estimes una mica, sense estridències. Almenys has deixat d’odiar-la (d’odiar-te per ser també aquesta tristesa), però no n’has après, encara, d’acceptar les estacions del cor”

Creixen malgrat tot les tulipes (Sònia Moll)

Així com us va dir n’Anna, aquest mes el volem centrar en el dol. Les dues creiem que és molt important parlar-ne obertament ja que, com vam veure en el post anterior, hi ha dol de moltes coses. En aquest cas em vull centrar en el dol davant una mort intrauterina prematura i la importància dels acomiadaments.

La inquietud d’escriure sobre això sorgeix a partir de la lectura, aquest estiu, d’un llibre molt recomanable: Las voces olvidades de Monica Álvarez i M. Àngels Claramunt. En el transcurs de la seves pàgines vaig fer-me conscient de la importància del temps durant el dol i de la necessitat de fer explícitament l’acomiadament d’allò que hem perdut (un fill o filla, unes expectatives, un òrgan, un futur…). Confesso que aquest cop m’endinso en un món carregat d’emocions i que espero tractar-lo amb la cura que es mereix.

IMPACTE DE LA PÈRDUA

> Un embaràs és il·lusió, alegria. Un embaràs són expectatives noves, és complir la funció com a dona. Una embaràs és vida!

> Una pèrdua prematura és desil·lusió i tristesa. És rompre amb les expectatives del que podria ser aquella persona, del que volies compartir amb ella i del que havies projectat per a ella. Una pèrdua és solitud…

La OMS defineix la mort fetal com “muerte acaecida antes de la expulsión o extracción completa de la madre, del producto de la concepción, cualquiera haya sido la duración de la gestación. La muerte está indicada cuando el feto no respira o no da evidencia de la vida como ser la ausencia de latidos cardiacos, pulsación del cordón umbilical o movimiento musculares voluntarios”. En quant a estadístiques, a Catalunya l’any 2012 hi va haver 5,53 nadons morts per cada 1000 naixements.

El més important, per a mi, és l’acompanyament que necessitaran els pares davant aquella pèrdua, és igual el temps de gestació o el motiu d’aquesta pèrdua. És per això que no vull parlar de les causes de mort gestacional, però si us interessa en aquest article se’n parla.

Prefereixo comentar per sobre els mecanismes d’exteriorització d’aquest ésser que s’ha mort en el seu procés de desenvolupament.

• Si la mort fetal es produeix en les primeres 13 setmanes de gestació, l’acció mèdica que es produeix és un respat de la matriu. Aquest procediment consisteix en l’extracció del material endometrial mitjançant una cànula de succió i així completar la neteja de l’úter. Alguns cops aquest procediment no és necessari ja que el sagnat que fa visible l’avortament és suficient, però es desenvolupa per a assegurar el benestar de la mare. Tot i així, m’agradaria deixar clar que el respat simbolitza l’eliminació de TOTES les capes endometrials de l’úter i pot influir en futurs embarassos.
• Si la mort fetal es produeix després de les 20 setmanes de gestació les opcions que hi ha són induir el part, provocar una cesària o esperar a què el cos de la dona iniciï el treball de part, normalment dintre de les dues setmanes des de la mort. A Catalunya el part vaginal i induït amb analgèsia epidural és la opció que amb més freqüència s’aconsella, i molts cops amb una certa pressa per por a provocar complicacions a la mare (el fetus allibera substàncies inflamatòries i existeix risc d’infecció o alteracions en la coagulació). Tot i així, vull deixar clar que la dona té la capacitat d’extreure fisiològicament aquell cos i que és important deixar un temps als pares per a què puguin pair la noticia, i així iniciar amb bon peu el seu dol.

L’ACOMIADAMENT

Hi ha pares que prefereixen no veure el seu fill després del part, però Natàlia Artigas, psicòloga de l’Hospital Josep Trueta de Girona, comentava en un article de Criatures que: “Hem fet un gir de 180 graus. Abans era impensable deixar veure i agafar el cos del nen mort, tot s’amagava. Es pensava que així hi hauria menys dolor. Però ara sabem que no s’hi ha de passar de puntetes, sinó que tot l’equip hem d’oferir un acompanyament emocional als pares, clau per facilitar el dol posterior”. És per això que en el moment en què els pares estan en contacte amb el seu fill, és important deixar un espai per a què puguin iniciar el seu acomiadament, on el temps s’aturi i res importi més que ells mateixos amb el seu dolor.

Aquest reconeixement de la vida d’aquestes personetes és tal que des del 2013, qualsevol nadó que neix amb vida i es mor al cap de pocs minuts, pot ser registrat en el llibre de família. Han sorgit diferents plataformes per a donar suport i, una d’elles m’ha cridat l’atenció. Es diu Adiòsbebe i consisteix en fotografiar aquella personeta estimada com a mètode de record, així com ho fem amb altres éssers que ens han deixat.

I en relació als records, també vull esmentar totes aquelles cosetes que es van comprar o regalar dirigides al nouvingut. Pot semblar que el fet de que la mare ho tingui o d’entregar-li si ho havíem comprat i no li havíem donat, pot ser dolorós per la família; però fem la lectura en positiu: és alguna cosa a què aferrar-se per part dels pares, alguna cosa que fa tangible l’existència del seu fill o filla i per tant també fa real la seva pèrdua i facilita l’acomiadament. Fan que el motiu del seu dolor sigui per quelcom real. I lligat amb això, entrem al tema dels rituals.

• Rituals d’acomiadament

Un ritual és una acció simbòlica en un espai i un temps determinat. En el cas dels rituals en la mort intrauterina, l’objectiu és l’acomiadament del fill/a i facilitar el procediment del dol, alhora que es va sanant l’emoció de la pèrdua.

Els elements del rituals són importants, és a dir, el lloc, el moment, les olors, les persones que hi assisteixen, si hi ha música o es fan lectures… Tota la part simbòlica té importància i s’ha d’elegir amb cura i emoció. Per exemple fer una caixa de records on a dins s’hi posa els regals d’aquella personeta, escriure una carta per acomiadar-se, fer un dibuix (sobretot si aquest nouvingut havia de tenir germans grans), etc. El que es fa amb tot allò després, és decisió del pare i la mare; alguns cops es crema, altres s’enterra, altres es guarda… les opcions són infinites!

Si en algun moment assistim a un ritual així, hem de tenir clar que allò es fa des de l’amor i la serenor per aquell ésser a qui s’estima.

---

I per acabar, comentar que els rituals d’acomiadament poden ser de tot allò que ens dol haver perdut: un òrgan, una oportunitat, un membre, una expectativa, una etapa, una decepció, un desamor… Els rituals senzillament ens ajuden a dir l’adéu definitiu. De quantes coses ens hem d’acomiadar i alguns cops ens pot costar?

BIBLIOGRAFIA

1. http://www.umamanita.es/
2. http://criatures.ara.cat/embaras_i_crianca/mort-perinatal-barbara-julbe_0_1849615021.html
3. http://criatures.ara.cat/Pares-davant-dun-bressol-buit_0_887911209.html
4. http://criatures.ara.cat/embaras_i_crianca/avortament-silenci-social_0_1727827208.html
5. https://med.unne.edu.ar/revista/revista188/4_188.pdf
6. http://observatorisalut.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/estadistiques_sanitaries/dades_de_salut_i_serveis_sanitaris/mortalitat/documents_mortalitat/arxius/mortalitat_2012.pdf
7. http://www.elmundo.es/elmundosalud/2010/11/10/mujer/1289402614.html

Marta S.

 

Reflexió: acompanyament al dol per part del fisioterapeuta.

Com ja us vam avançar en la presentació del nou curs d'”Apapatxar”, una de les novetats del blog és que, de tant en tant, dedicarem un mes a un tema concret i aquest mes d’octubre hem decidit dedicar-lo al DOL, un fet que sembla que no formi part de les competències del fisioterapeuta, però curiosament ens hi trobem cada dia i en moltes circumstàncies diferents. Jo, en aquesta primera entrada, pretenc fer una introducció i la Marta, per la seva banda, us parlarà d’un dol molt concret. Comencem doncs!

“Morir es converteix sovint en un acte solitari i impersonal perquè sovint el pacient és arrabassat del seu ambient familiar i portat amb molta rapidesa a un hospital”.

Abans de començar a escriure aquesta entrada, quan estava plantejant-me com seria,  pensava fer una introducció una mica més tècnica parlant del dol, de les fases, de comentar aspectes històrics i sociològics sobre la mort, però realment més que fer això vull compartir preguntes, pensaments, reflexions, i m’agradaria rebre’n feedback perquè crec que és un tema prou important de plantejar-se dins la nostra feina.

En primer lloc m’agradaria parlar del tabú que suposa la mort dins les diferents societats que integren el món. La mort s’associa des de sempre, a allò negatiu, fosc, a la culpa, la vergonya, la ràbia. Rebutgem tot allò que ens fa sentir i ho disfrassem en forma d’altres sentiments per no fer-hi front. Realment pel nostre inconscient és inconcebible aquesta idea, la mort, la desaparició del “jo”. Necessita associar-ho a un acte de maldat per processar-ho. D’aquí el fet que un moment determinat sorgeixen les religions, que serveixen com a creació simbòlica per resoldre psicològicament la mort.

I d’aquí em sorgeixen 2 reflexions:

• Si tot el que genera la mort és negatiu, i més aviat tendim a rebutjar el que ens fa sentir, no creieu que això es manifestarà d’alguna manera a nivell físic? De fet, està estudiat que el dol exacerba la morbilitat física i psíquica, que les persones joves que passen per un procés de dol pateixen més malestar físic i ingereixen més fàrmacs per paliar el dolor a tots els nivells que la gent ja casada que passa pel mateix procés, i que la mort d’un cònjugue comporta un augment dels mals de cap, de tremolors, de vertigen, de palpitacions i de símptomes gastrointestinals.
• I per altra banda, actualment s’està perdent el suport simbòlic, la fe en alguna cosa que ajuda a donar un sentit a la vida i, de retruc, a poder entendre la mort, i tot això genera molta més angoixa, ignorànca, desorganització a l’hora de fer front a la mort. Altra vegada, tot un conjunt de fets que generen sentiments negatius que de retruc afecten l’estat físic i psíquic de la persona.

-En general, podríem parlar de 2 maneres de veure què és la mort: una idea lineal, on la mort està lligada al concepte de finitud, o una idea cíclica, on la mort va més lligada a la transformació, al canvi.

Aquest fet pot semblar una obvietat o una banalitat però, per exemple, posant-nos en la situació que nosaltres com a professionals atenem algú que està passant per un procés de dol, no crèieu que és important que ens haguem plantejat com veiem nosaltres la mort? I alhora, que vol dir VIURE per nosaltres? Aquest procés ens permetrà saber quins sentiments ens genera, com hi reaccionem, quines eines tenim per fer-hi front, quines resistències hi posem, com ens en protegim i quines estratègies podem desenvolupar per ajudar a la persona que tenim davant. Amb això no insinuo ni per un moment que fem de psicòlegs, però sí que, en un moment donat, puguem acompanyar situacions complexes per les que passen els nostres pacients.

I dit això, dirigir-me als companys/es fisioterapeutes: créieu que és important que valorem com acompanyar el dol dels nostres pacients? O no ho creieu important? I aprofitant aquesta pregunta us adjunto una reflexió d’Elisabeth Kübler-Ross al seu llibre “Sobre la mort i els moribunds”:

“Potser ens hem de fer una pregunta: ens estem tornant més o menys humans? Les necessitats del pacient no han canviat al llarg dels segles, només ha canviat la nostra capacitat de satisfer-les” – .

-Alguns dels que m’esteu llegint potser penseu que els únics fisioterapeutes que diàriament poden tractar amb gent que passi per un procés de dol són els que treballen en l’àmbit de la geriatria, per la simple associació de vellesa amb final de la vida. I no els falta raó, però m’agradaria destacar diverses coses:

• És veritat que quan treballes amb gent gran t’enfrontes més a la mort, ja sigui perquè molts dels pacients ancians estan malalts o senzillament perquè moren (vist des del punt de vista més purament biològic). Però plantegeu-vos la gran complexitat del dol que travessa aquest sector de la població: segurament no travessa un sol procés de dol sinó diversos alhora. Per què? Doncs perquè fan front a pèrdues de capacitats físiques (ja sigui per malaltia o discapacitat); fan front a morts de persones properes i importants, i no tant properes i importants, però que suposen una gran acumulació de pèrdues; fan front, en molts casos, a situacions de solitud, manca de validació, etc. Entendreu doncs que qui hagi de tractar amb el pacient geriàtric ha d’haver-se fet aquest plantejament alguna vegada com a mínim.
• Ha sorgit en el punt anterior però, veieu que un dol també sorgeix de la pèrdua d’una capacitat física, o d’un membre, o d’un canvi de personalitat? O de l’acceptació d’una malaltia? És a dir, per exemple, pacients que desenvolupen una malaltia neurodegenerativa han de saber afrontar la seva nova posició al món, entenent que tenen una malaltia, que aquesta els farà perdre capacitats físiques i que, en molts casos, hi haurà un deteriorament cognitiu. Aquest últim, amb el temps farà que la persona vagi perdent aspectes de la seva essència i que els rols que desenvolupava canviïn. Aquest procés afecta directament a la persona però també a la seva família, i no va associat a la mort entesa com a deixar de viure, però si a unes noves circumstàncies marcades per l’acabament d’unes altres (això mateix pot passar amb algú que pateixi dany cerebral, una amputació o sigui diagnosticat d’alguna malaltia important com el càncer). Llavors, els fisioterapeutes que es dediquen a la neurologia, o els que treballen amb pacients oncològics (i sí estan dins les unitats de cures pal·liatives encara més), o els que treballen en l’àmbit de la traumatologia o la reumatologia, també han de saber manejar i entendre el procés del dol.
• Els fisioterapeutes que treballen en fisioteràpia esportiva pot semblar que quedin al marge d’aquestes situacions. Però, què crèieu què passa pel cap d’un esportista d’elit quan pateix una lesió greu?
• Aquells fisioterapeutes que treballen en l’àmbit pediàtric, tampoc en queden exclosos. Els nens i adolescents són, moltes vegades, els grans damnificats dels dols que fem els adults. Hi ha una tendència a protegir-los i a ensucrar-los la mort. Per què? I a part, també hi ha nens amb malalties siguin neuromusculars, oncològiques, respiratòries, etc.
• I els qui es dediquen a la fisioteràpia cardio-respiratòria? Tampoc creieu que ells tractaran amb persones que passin per un dol? Un infart és una nova situació i un canvi de rol; un transplantament o una extirpació d’una part d’un pulmó, una situació de fragilitat, de perill i la pèrdua d’un òrgan o una part d’ell…
• Tampoc ens podem oblidar dels fisioterapeutes que treballen en les àrees de cremats als hospitals. Les persones amb les que tracten, que generalment han patit grans canvis en la seva imatge, s’han d’acostumar al nou físic.
• I els professionals que desenvolupen la seva activitat en l’àmbit del sòl pelvià tracten amb persones que experimenten sovint situacions incòmodes, moltes rodejades d’un gran tabú i molt íntimes. La Marta hi farà més èmfasi a la seva entrada.
• I en resum i molt més senzill que tot això. Som persones tractant amb persones i la mort és part del procés de la vida. No ho fa això suficientment important?

-Abans d’acabar, l’únic apunt teòric que voldria fer. Quan jo vaig estudiar, sempre parlaven de les fases del dol (negació, ira, negociació, depressió i acceptació), model que Elisabeth Kübler-Ross va desenvolupar. Però recentment vaig saber de l’existència d’un altre model, el model d’acompliment de tasques, de William Worden, i que crec interessant de menció. El que Warden proposa és que, per el·laborar el dol s’ha de complir amb 4 tasques:

1. Acceptar la realitat de la pèrdua.
2. Treballar les emocions i el dolor de la pèrdua.
3. Adaptar-se a un mitjà en el qual la persona morta està absent.
4. Tornar a col·locar emocionalment a la persona morta i continuar vivint.

I una vegada arribats a aquest punt què? Doncs bé, he intentat ordenar les principals idees que em suscita acompanyar els pacients en el dol des del punt de vista professional. És un aspecte sovint oblidat a la nostra feina. Espero haver despertat la consciència en aquest aspecte. I voldria llançar 2 preguntes:

• Als fisioterapeutes: us heu trobat amb aquestes situacions a les vostres consultes o llocs de treball? com ho afronteu?
• Als pacients?: trobeu que els fisioterapeutes acomplim bé aquesta funció a la nostra consulta?

Gràcies.

-Anna-