Diafragma: com funciona i com tenir-ne cura.

“No ens hauríem d’allunyar gaire de qui ens fa riure”. – Eva Piquer

Aquesta setmana us vull parlar d’un dels músculs més importants del cos, el diafragma.

La Marta ja ens en va fer una molt bona explicació a la seva entrada “Activitat física i sòl pelvià“, i jo, per la meva banda, també us en vaig explicar força detalls a l’entrada “La respiració: per què ens calma?“, però us vull fer un recordatori a mode d’introducció i així us aniré explicant tot allò que vull compartir amb vosaltres. Som-hi!

ANATOMIA

El diafragma és el principal múscul inspiratori. Serveix de “frontera” entre la cavitat toràcica i l’abdominal. Té forma de cúpula, però durant la seva contracció s’aplana. Al centre té un forat anomenat centre frènic, una gran aponeurosi tendinosa a partir de la qual surten les diferents fibres contractils que s’insereixen a l’estern, les costelles i les vèrtebres. A través d’aquest centre frènic hi passen l’esòfag, l’artèria aorta, la vena cava, el nervi frènic i els troncs limfàtics toràcics, entre d’altres, totes elles, relacions anatòmiques molt importants que veurem més endavant.

 

 

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

Pel que fa al control respiratori a nivell cerebral, l’encarregat és el tronc de l’encèfal, en concret la protuberància i el bulb raquidi, on hi ha els centres respiratoris, que controlen tant la freqüència com el ritme. I com ho fan? Doncs a través de la informació que recullen els receptors de tipus químic i mecànic que tenim a la sang, la musculatura i les mucoses de la via respiratòria, que informen sobre els canvis de pH, d’oxigen, d’estirament de la musculatura, etc. Aquesta informació viatja del cervell al diafragma a través del nervi vague.

DINÀMICA (FISIOLOGIA)

La respiració és un procés automàtic que inclou els moviments d’inspiració i espiració (la primera la realitza bàsicament el diafragma amb ajuda d’altres músculs, i l’espiració és passiva, conseqüencia de l’intercanvi de pressions que es produeix a l’interior del tòrax).

Com ja us vaig comentar en una entrada anterior, en condicions neutres, la pressió a la cavitat toràcica és igual o una mica superior a l’atmosfèrica. El nostre tòrax és com una xeringa, i el diafragma és l’èmbol. Durant la inspiració traccionem l’èmbol (el diafragma s’aplana), augmentant l’espai a la cavitat toràcica, fent així que la pressió disminueixi i que l’aire pugui entrar als pulmons. Quan el diafragma es relaxa (recupera la seva forma de cúpula inicial), torna a augmentar la pressió, i l’aire va sortint fins que es tornen a igualar les pressions.

PER QUÈ ÉS IMPORTANT EL DIAFRAGMA

• Per respirar bé, que ens permetrà la correcta oxigenació dels diferents teixits del cos.
• Per poder mantenir una bona postura, ja que la seva tensió constant ens pot portar a una posició de tancament (caiguda d’espatlles, cifòsi toràcica, avançament del cap) degut a les seves relacions anatòmiques òssies. Per aquesta mateixa raó pot influir en dolors musculars.
• Per evitar problemes a nivell de les vísceres i del sòl pèlvià. A nivell visceral, el moviment rítmic és bàsic per fer un massatge als òrgans interns; pel sól pèlvià, el bon estat del diafragma toràcic és necessari perquè l’intercanvi de pressions funcioni correctament i no resulti danyat.
• Per poder tenir una bona digestió, ja que l’esòfag hi passa entremig i la tensió diafragmàtica el pot afectar.
• Juntament amb l’esòfag passen els troncs del nervi vague que, com ja us vaig explicar, també està relacionat amb quasi totes les vísceres (recordeu, incloent l’intestí i la important relació d’aquest amb el cervell i la microbiota); és bàsic per regular el sistema nerviós parasimpàtic, i és qui envia els missatges dels centres respiratoris al propi diafragma. Entendreu doncs que novament un excès de tensió no és beneficiós.
• També té relació directa amb l’artèria aorta, la vena cava i els troncs limfàtics toràcics. En aquest cas, un excès de tensió al diafragma pot provocar problemes circul·latoris, tant a un nivell més perifèric (perquè el bombeig del diafragma afavoreix el retorn venós i el drenatge limfàtic), com a nivell més central, influïnt en el desenvolupament d’hipertensió. La influència a aquest nivell és doble, ja que els canvis de volum pulmonar fan un massatge sobre el cor, afavorint així la regulació del seu ritme.

TÈCNIQUES PER TENIR-NE CURA

-Abans de començar voldria fer un parell d’apunts:

• quan parli de RESPIRACIÓ, ho faré per incloure tant la inspiració com l’espiració; quan vulgui referir-m’hi individualment, ja ho faré.
• les maniobres es poden fer tant estan asseguts com estirats però, segons com, estirats podeu tenir més dificultats.
• us deixo un vídeo on podreu observar el moviment del diafragma, el de les costelles i les diferents relacions anatòmiques que us he comentat abans. Els comentaris del vídeo no estan relacionats del tot amb el que us explico, però es veu molt bé.

 

-Presa de consciència del múscul i del seu moviment. Col.locar les mans a la graella costal, a banda i banda, per sota el pit. Notarem com, durant la inspiració, les costelles pujaran i s’obriran, i durant l’espiració baixaran i es tancaran.

*Serà interessant “observar” si aquest moviment és igual a les dues bandes, si percebem dificultats (com si notéssim resistència) durant la respiració, etc. Això pot ser degut a tensions del propi diafragma o de les vísceres, a problemes pulmonars, a cicatrius, etc.

-Palpació diafragmàtica. *AQUESTA MANIOBRA NO LA FEU SI TENIU UNA HÈRNIA D’HIAT, JA QUE PODRÍEU EMPITJORAR-LA. / POT RESULTAR MOLESTA, PER LA QUAL COSA, FEU-LA AMB CURA. SI NO L’ENTENEU, PARLEU AMB EL VOSTRE FISIOTERAPEUTA PERQUÈ US AJUDI. Mai podrem palpar tot el múscul, ja que és molt gran i a la major part d’ell no hi tenim accès, però sí que el podem notar resseguint la graella costal, des de la part final de l’estern (més o menys on hi ha la boca de l’estómac, per entendre’ns) i cap als laterals del nostre tronc. Per fer-ho, utilitzarem els tous dels nostres dits, excepte el polze. Serà important, també, acompassar-nos amb els moviments respiratoris. Durant la inspiració notarem com els dits son “expulsats” de la revora costal, però durant la espiració podrem introduir lleugerament els dits a les costelles per tal de notar el múscul.

-Pressions lliscants o mantingudes: les precaucions seran les mateixes que per l’exercici anterior, i segurament notarem més molèsties. Per fer-les, col·locarem les mans igual que a la maniobra anterior, però en aquest cas, quan notem que els nostres dits volen “sortir” de la graella costal durant la inspiració, no els deixarem, oposant resistència a la pròpia dinàmica respiratòria. Durant l’espiració aprofitarem per fer com un petit massatge amb moviments circulars o bé mantindrem la pressió uns segons. Com abans, començarem a la zona de la boca de l’estómac i anirem “caminant” amb els dits al llarg de la revora costal fins al lateral del tronc. Us deixo un vídeo dels companys de fisioterapia-online.com per veure-ho.

*Si volem, també podem fer aquestes pressions de forma unilateral, usant el polze de la mà contrària a la graella a la que fem el massatge.

-Pinça rodada: pessigant lleument la pell de la zona entre els polzes i els dits índex i mig de cada mà, recorrerem la revora de la graella costal, primer d’un costat i després de l’altre, seguint el mateix recorregut que sempre: des de la boca de l’estómac cap al lateral. Podem anar pessigant més pell (guanyant profunditat) a mesura que anem fent massatge. Pot resultar força dolorosa, així que aneu poc a poc i segons tolerància.

–Exercicis d’estirament, en especial de la zona toràcica i lumbar, i en sí de tota la cadena muscular posterior, i també de la musculatura pectoral, per mantenir una bona mobilitat i elasticitat.

A més, mantenir una bona alimentació i una vida activa ens ajudaran a no crear tantes tensions a nivell abdominal, ja que l’estat d’aquesta cavitat influeix directament en la mobilitat del diafragma. Així mateix, qualsevol cicatriu o operació quirúrgica (per petita que us sembli) que us hagin fet a qualsevol nivell toraco-abdominal pot influir en el moviment diafragmàtic. Comenteu-ho amb el vostre fisioterapeuta si us genera molèsties.

Acabo amb un últim consell per cuidar el vostre diafragma: rieu, rieu molt! Bona setmana!

Bibliografia

1. Atlas de anatomía Prometheus. Gilroy AM et al. Ed.Médica Panamericana, Madrid (2008).
2. Neuroanatomía clínica. Waxman SG. McGraw Hill (2011). 26a edició.
3. https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

Imatges

-slideshare (anatomía abdomen y diafragma)

-anatoin.com (atlas de anatomia Netter)

-https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

-suelo pélvico google

-Anna-

La respiració: per què ens calma?

“Respirar para sentir mejor
Respirar para aliviar el dolor
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar”

Cançó “Respirar“, Bebe.

Vull enllaçar l’entrada de la setmana passada, on us parlava de la meva experiència amb el mindfulness, amb la d’aquesta setmana. Us vaig explicar que la respiració, juntament amb l’atenció al moment present, conformen la base del mindfulness. I per què és tant important la respiració? A què ens ajuda exactament?

Abans de res, és important que tinguem clar on hi ha els centres respiratoris del nostre cos, com respirem i per què és tant important el diafragma.

No sé si recordareu, quan us vaig explicar l’anatomia bàsica del sistema nerviós, que us vaig parlar del tronc encefàlic. Aquesta és una estructura situada a la base del cervell, per davant del cerebel. Conté 3 parts: el mesencèfal, el pont o protuberància i el bulb raquidi, i és en aquests 2 últims on hi ha els centres respiratoris que controlen la respiració de forma automàtica, tant la seva freqüència com el seu ritme. Tot i així, hi ha una part del control de la respiració que també pot fer-se de forma voluntària, a través de la contracció del diafragma i la resta de musculatura respiratòria.

http://2.bp.blogspot.com/-NA2K_ko-aFM/Tcmevs-rcfI/AAAAAAAAACI/V1kmsIil9Dk/s1600/te_i_01.jpg

https://guillermonahum.files.wordpress.com/2011/01/plano20sagital.jpg

Al llarg del cos, hi ha diversos receptors de tipus químic (que capten variacions de pH i oxigen i diòxid de carboni en sang) i mecànic (que capten els canvis d’estirament dels músculs respiratoris), a més dels que hi ha a la mucosa de les vies respiratòries (que ens serveixen d’alerta i protecció contra substàncies irritants/tòxiques). Tots ells envien informació als centres respiratoris i aquests la transmeten a través del nervi vague a la musculatura respiratòria per controlar-ne els paràmetres.

Receptors respiratoris perifèrics

Regulació de la respiració

 

 

 

 

 

Com respirem doncs? (quan parlo de respirar incloc la inspiració i l’espiració, que en situacions normals sol ser “passiva”). La Marta ens ho va explicar molt bé al seu post sobre activitat física i sòl pelvià. Jo tant sols en faré un breu resum i algun afegit.

Per la respiració és bàsica la física: que hi hagi un intercanvi de pressions correcte i que els músculs puguin fer la força adequadament. Els músculs que intervenen en la inspiració normal són els escalens, els intercostals, els subcostals, el transvers del tòrax i, el nostre protagonista, el diafragma (a la imatge, des de diferents punts de vista, perquè veieu bé la forma i la gran quantitat de relacions que té amb altres estructures de tots tipus: óssos, nervis, venes, vísceres etc; després en parlarem). L’espiració es fa de forma passiva per la relaxació dels músculs mencionats.

Perquè entengueu la dinàmica agafaré l’exemple d’un post que va escriure una altra companya fisio (us deixo l’enllaç; 100% recomanat) i us deixo un vídeo també. En condicions neutres, la pressió a la cavitat toràcica és igual o una mica superior a l’atmosfèrica. El nostre tòrax és com una xeringa, i el diafragma és l’èmbol. Durant la inspiració traccionem l’èmbol (el diafragma), augmentant l’espai a la cavitat toràcica, fent així que la pressió disminueixi i que l’aire pugui entrar als pulmons. Quan el diafragma es relaxa, torna a augmentar la pressió, i l’aire va sortint fins que es tornen a igualar les pressions.

Quan hem de respirar profundament, necessitem que intervingui més musculatura. Durant la inspiració necessitem l’ajuda del pectoral major i els serrats anterior i posterior; durant l’espiració forçada, dels intercostals interns i el transvers i els rectes de l’abdomen.

Ara que ja sabeu això, per què créieu que és tan important que el nostre diafragma estigui en bon estat?

• En primer lloc per respirar bé. D’això en dependrà directament la bona oxigenació que fem dels diferents teixits del cos.
• Com hem anat veient, el diafragma està en contacte amb l’estern, la revora costal de la paret toràcica, les últimes costelles i amb les vèrtebres dorsals (de forma indirecta) i lumbars. Per tot això ens pot donar problemes articulars a aquests nivells i, de retruc, problemes a altres músculs, així com també molts problemes posturals.
• Té un treball conjunt amb el diafragma pèlvic (com ens va explicar la Marta) i juga un paper plau amb les pressions que aquest rep. Si aquesta relació està alterada, podem tenir diferents problemàtiques al sòl pèlvic i a nivell visceral.
• El diafragma parteix el nostre cos per la meitat, separant els pulmons i el cor de la resta de vísceres. El seu moviment durant la respiració és rítmic, fent així un massatge dels òrgans que hi queden a sota, bàsic per a un bon funcionament de tots ells.
• Té una relació directa amb l’esòfag, que passa a través d’un dels seus hiats. Les alteracions de tensió del diafragma poden afectar doncs a la digestió.
• Juntament amb l’esòfag passen els troncs del nervi vague, que com ja us vaig explicar també està relacionat amb quasi totes les vísceres (recordeu, incloent l’intestí i la important relació d’aquest amb el cervell i la microbiota), és bàsic per regular el sistema nerviós parasimpàtic, i és qui envia els missatges dels centres respiratoris al propi diafragma. Entendreu doncs que novament un excès de tensió no és beneficiós.
• També té relació directa amb l’artèria aorta, la vena cava i els troncs limfàtics toràcics. En aquest cas, un excès de tensió al diafragma pot provocar problemes circul·latoris, tant a un nivell més perifèric (perquè el bombeig del diafragma afavoreix el retorn venós i el drenatge limfàtic), com a nivell més central, influïnt en el desenvolupament d’hipertensió. La influència a aquest nivell és doble, ja que els canvis de volum pulmonar fan un massatge sobre el cor, afavorint així la regulació del seu ritme.

*Des d’ara segur que voldreu tenir molta més cura del vostre diafragma. Us deixo un vídeo, novament dels companys de “fisioterapia online”, que explica com fer-vos-hi un automassatge.

I finalment acabem amb la qüestió que porta per títol el post: per què ens calmem quan respirem profundament?

Fins ara, la ciència desconeixia l’explicació exacta a aquesta pregunta. Fa poc s’ha sabut de l’existència d’un grup de 350 neurones situades a nivell dels centres respiratoris i que tenen 2 característiques molt especials:

• La 1ª és que estan més actives com més activa és la respiració, és a dir, que el nº de neurones activades és proporcional a la velocitat a la que respirem.
• La 2ª és que envien missatges al locus coeruleus, zona del cervell de la que ja us vaig parlar amb l’Alzheimer. És un nucli del sistema nerviós parasimpàtic que regula, entre d’altres, el cicle de la son, impulsos bàsics (com l’ira o la sexualitat), la resposta a l’estrès, el ritme cardíac, etc.

Entendreu doncs que com menys s’activin aquestes neurones (respirant més lent) menys missatges enviaran al locus coeruleus i més tranquils estarem.

*S’ha de dir que aquestes observacions s’han fet sobre ratolins, però el grup que ha dut a terme la investigació creu que és pot extrapolar als èssers humans.

Per acabar us deixo amb una imatge d’aquestes neurones (les de color verd). Les de color vermell són altres neurones d’una altra part dels centres respiratòries conegudes com a complex preBötzinger (o marcapassos de la respiració). Respireu bé!

*Fonts i enllaços consultats:

1. https://www.fisioterapia-online.com/articulos/el-control-de-la-respiracion
2. Atlas de anatomía Prometheus. Gilroy AM et al. Ed.Médica Panamericana, Madrid (2008).
3. Neuroanatomía clínica. Waxman SG. McGraw Hill (2011). 26a edició.
4. https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/
5. https://www.youtube.com/watch?v=3sRTD161pG0 (propiedad de fisioterapia-online.com)
6. http://www.lavanguardia.com/ciencia/cuerpo-humano/20170331/421320240076/halladas-neuronas-explican-respirar-hondo-relaja.html?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=botones_sociales

 

-Anna-

Activitat física i Sòl pelvià

“Es por eso que cada cual debe buscar dentro de sí mismo el motivo por el que quiere generar un cambio.”

Paleovida – Carlos Pérez

Iniciem amb un nou tema: l’activitat física.

Aquesta setmana jo us parlaré de l’impacte que té en el sòl pelvià, sobretot algunes disciplines, i el motiu pel qual apareixen els símptomes. I la setmana que ve l’Anna us parlarà de la relació de l’exercici físic i la funció cognitiva. Així, que… ¡allá vamos!

Com ja he mencionat altres vegades, per a poder entendre com funciona el cos és necessària l’anatomia. En aquest cas haurem de recuperar l’entrada de pelvic floor on us vaig parlar com era la musculatura de la zona pèlvica, així com també el post de diàstasi on us vaig explicar l’anatomia de la musculatura abdominal.

Si li sumem el diafragma, qua ara us explicaré, tenim el que s’anomena esfera abdomino-pelviana.

• El diafragma toràcic

El diafragma és el principal múscul inspiratori. Es considera el múscul més pla del cos; malgrat això té forma de cúpula, que permet separar la cavitat toràcica de la cavitat abdominal. En el centre hi ha una aponeurosi, anomenada centre frènic, des d’on surt la part contràctil que s’inserta a les costelles de la caixa toràcica i a les vèrtebres. A més a més, el diafragma presenta alguns forats per on passen l’esòfag, l’aorta, la vena cava, alguns nervis i altres vasos. 

El moviment que realitza el diafragma és el que ens permet respirar. Quan volem agafar aire, el diafragma es contreu per aconseguir expandir la caixa toràcica i, pel canvi de pressió que suposa, l’aire exterior entra als pulmons. Això ho aconsegueix provocant el seu descens fins que el centre frènic es queda damunt les vísceres (això les comprimeix una mica), permetent que aquest esdevengui un punt fixe i pugui obrir les costelles cap als costats. Durant la respiració també hi intervenen altres músculs externs, com per exemple els intercostals externs, els escalens, el subclavi, entre altres.

En canvi, l’espiració és totalment passiva amb la simple relaxació de la musculatura inspiratòria. Tot i així, hi ha certs músculs que es consideren que són espiratoris ja que és necessària la seva intervenció quan es vol fer una espiració forçada. Alguns exemples són els intercostals interns, el transvers de l’abdomen o el recte de l’abdomen.

ESFERA ABDOMINO-PELVIANA

Ens hem d’imaginar els tres elements que hem comentat (diafragma, musculatura abdominal i musculatura del sòl pelvià) col·locats sobre un esquelet, per adonar-nos que formen una cavitat on s’alberguen les vísceres. És una cavitat envoltada per musculatura i l’acció d’un grup muscular influirà molt en els altres grups musculars, però també en el comportament visceral (dibuix). Això és el que s’anomena esfera abdomino-pelviana. És bàsic tenir-ho en compte quan es vol treballar/tractar sobre alguna de les estructures que la forma.

Quan es parla d’esfera abdomino-pelviana també és important tenir en compte la postura, ja que això també influencia. En la següent imatge us vull explicar aquesta relació: quan les curves de la columna vertebral estan distorsionades, sigui per comportaments posturals o per problemes articulars, la pressió que hi ha dins l’esfera abdomino-pelviana es veu alterada, però també aquesta relació entre els grups musculars. El cos té tendència a compensar per solucionar un problema. En el cas que ens importa avui, el dibuix B té una faixa abdominal distesa a causa de l’augment de la curva dorsal de la columna verterbal.

ACTIVITAT FÍSICA EN EL SÒL PELVIÀ

La OMS defineix l’activitat física com qualsevol moviment del cos realitzat pels músculs i que exigeixi un cost energètic. La inactivitat física és la causant d’aproximadament el 21-25% dels càncers de mama i còlon, el 27% de diabetis i el 30% de la càrrega de cardiopatia isquèmica. Llavors, un nivell adequat d’activitat física regular ajuda a:

• Reduir el risc d’hipertensió, cardiopatia coronària, accident cerebrovascular, diabetis, depressió, càncer de mama i còlon.
• Millora la salut òssia i funcional.
• Influencia en l’equilibri calòric i el control del pes.

Si l’activitat física té tants beneficis, per què estic fent una entrada en relació al sòl pelvià? Perquè hi ha disciplines esportives que provoquen una pressió important sobre el sòl pelvià, sigui per l’exercici en sí o perquè el cos no està preparat per fer aquell exercici. En una noticia sortida recentment en el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya deien que “entre el 20% i el 51% de les dones esportistes de 25 a 45 anys pateixen d’incontinència urinària, al marge que tinguin o no fills” (1).

Les disciplines esportives més “perjudicials” són atletisme, bàsquet, voleibol, gimnàstica esportiva, aeròbic, running… perquè provoquen salts repetits que el sòl pelvià ha de contrarestar o absorbir. Si sumem una mala postura en la realització de l’activitat física, un sòl pelvià dèbil, una mala respiració, una faixa abdominal incompetent, és a dir, una esfera abdomino-pelviana inadequada poden aparèixer símptomes com la incontinència urinària.

Amb aquest post no estic dient que no s’hagi de fer exercici, sinó que es faci en unes bones condicions (físiques i de consciència del cos) o que es tingui en compte quina disciplina estem elegint per a què no hi hagi lesions. “No se trata de ponerse una compresa y seguir con tu vida de antes (si es que con una compresa se puede conseguir eso…). Se trata de que vuelvas a poner en forma tu periné y descubras que hay técnicas y accesorios que pueden servir de ayuda en este proceso de reeducación de tu suelo pélvico.” (3)

Abans d’acabar, m’agradaria esmentar algunes activitats físiques que són respectuoses amb el sòl pelvià. Entre les més acceptades hi ha la natació, caminar, el ciclisme o spinning suau, l’aquagym; i en quant a pilates i ioga si hi ha una consciència del cos (control de la faixa abdominal,  co-activació entre l’abdomen i el sòl pelvià i bona respiració) són disciplines que també van molt bé.

Si tot i així, no es vol deixar l’activitat física d’impacte, és important tenir coneixement d’accessoris que poden ajudar a donar suport al sòl pelvià per a què no apareguin els símptomes (ja us en parlaré més endavant). Així com també, realitzar Gimnàstica Abdominal Hipopressiva després de l’exercici físic per compensar l’impacte.

BIBLIOGRAFIA

1. http://www.fisioterapeutes.cat/comunicacio/noticies/noticia.asp?id=4385
2. http://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/es/
3. http://www.ensuelofirme.com/deporte-y-suelo-pelvico-2
4. Músculos respiratorios (I. García-Talavera, S. Díaz Lobato, P.R. Bolado y C. Villasante). Hospital de la Paz. 1992

Marta S