El dolor en la malaltia inflamatòria intestinal (MII)

“Cuando estés cansado aprende a descansar, no a renunciar”.

Aquest mes ens hem volgut centrar en el dolor, un tema que ja hem tractat en altres ocasions però que té infinites vessants i en volem mostrar dues més. En aquest cas jo parlaré del dolor que pateixen els afectats de malaltia inflamatòria intestinal. La Marta, per la seva banda, us parlarà del dolor especialment enfocat a la zona pèlvica.

Abans de començar a parlar específicament del dolor, un dels principals símptomes de les MII, posarem sobre la taula el context actual.

Com ja us vaig explicar en entrades anteriors (“Dia mundial de les malalties inflamatòries intestinals“) les malalties inflamatòries intestinals comprenen 2 patologies diferents: la de de Crohn, que pot afectar qualsevol part del tracte digestiu, i la Colitis Ulcerosa, que se centra a l’intestí gruixut. Són malalties amb un fort component auto-immunitari. Pel que fa al Crohn, la prevalença a Europa va augmentant i actualment és de 10 a 200 afectats / 100.000 habitants, i a Espanya se’n diagnostiquen entre 6 i 9 casos nous / 100.000 habitants cada any; pel que fa a la colitis podríem parlar d’una mitjana de 7 casos nous/100.000 habitants per any. La incidència, ha augmentat notablement a tots els països desenvolupats per ambdues patologies. (1)

El dolor és un dels símptomes més freqüents, sent més prevalent i indicatiu en la malaltia de Crohn que en la Colitis, i de tipus còlic en ambdos casos. En la Colitis el dolor agut sol indicar un brot entre moderat i greu i es localitza a la zona central, inferior o esquerra de l’abdomen, normalment degut als moviments peristàltics de l’intestí que, al haver-hi inflamació al llarg de la mucosa de l’intestí gruixut, fan mal. Per contra, en el Crohn, la intensitat i la localització seran un bon indicador diagnòstic per saber la zona afectada i l’extensió d’aquesta (a part de poder indicar un brot). Quan l’afectació és de l’ili el dolor estarà a la zona de l’apèndix (baixa-dreta de l’abdomen) i és fàcil de confondre amb una apendicitis; si l’afectació és més de l’estòmac o el duodè (la primera part de l’intestí prim) la zona dolorosa serà l’epigastri (cap al centre de l’abdomen, a la boca de l’estòmac) i es podria confondre amb una gastritis aguda o una úlcera en aquesta part; per últim, si el dolor es presenta a la zona baixa de l’abdomen, l’afectació serà probablement al colon (intestí gros) (2,3,4,5).

 

Ara que ja tenim clar el dolor com a símptoma passem a analitzar a què pot ser degut:

• En primer lloc, la causa més evident és la inflamació que pateix l’intestí (i que si en voleu entendre bé el procés que segueix podeu llegir l’entrada que en va fer la Marta “La inflamació intestinal i el sistema immunitari“). El que es fa difícil de determinar és el punt de partida d’aquesta inflamació, que és la reacció a un procès auto-immunitari conseqüència de la convergència de múltiples factors com la contaminació o la dieta. Quan aquesta inflamació es mantè en el temps o és molt greu, com que les parets de l’intestí s’engruixeixen, pot donar lloc a una obstrucció intestinal. En aquest cas, el dolor serà evident perquè l’aliment no podrà circular pel tracte intestinal. Però el problema no ve només per l’excès d’inflamació sinó pels cicles d’inflamació-cicatrització que van tenint lloc a l’intestí, que provoquen el que s’anomena estenosi, és a dir, l’aprimament de la llum de l’intestí, que pot acabar obstruïda del tot (6,7,16). A tot això, en el cas especialment del Crohn, s’hi suma el fet que és una malaltia fistulitzant, és a dir, que degut al procés d’inflamació i constant desgast del teixit de les parets intestinals, es creen falses connexions entre anses intestinals o cavitats del cos (com per exemple entre el recte i la vagina) que fan de niu per a infeccions, fent que es puguin crear abscesos ,que són perillosos i dolorosos a parts iguals.

*Pel que fa a la dieta, no queda clar, de moment, quins són els aliments que generen malestar, ja que difereixen molt d’una persona malalta a una altra (hi ha unes pautes dietètiques específiques a seguir en funció d’estar passant per un brot o estar en remissió i uns principis bàsics als que fer cas, però l’únic que de moment està provat científicament és que, en nens, la restricció dels cereals i dels productes fermentats (que estan associats a la reactivitat de les llevadures) té un bon resultat per fer entrar i mantenir la malaltia en remissió) (8,9).

• Per altra banda, l’intestí és una de les vísceres més grans i importants del cos i, per tant, si resulta danyada, fa mal. Tal i com ens explicava la Marta a l’entrada sobre “El Dolor“, el dolor visceral pot ser causat per estímuls mecànics (com la distensió o l’obstrucció), químics o isquèmics, tots ells presents en les MII. Així mateix, les vísceres poden donar dolor referit a altres zones del cos: estòmac i duodè poden donar dolor a les vèrtebres toràciques de la 6ª a la 10ª; l’intestí prim, a la part baixa de l’esquena; l’intestí gros, al sacre.
• No passarà sempre, però un tant per cent dels pacients també pateixen les anomenades manifestacions extraintestinals de la malaltia. Entre les principals hi ha els dolors articulars, les afectacions dermatològiques i, fins i tot, però no menys important, la malaltia perianal (imatge), que consisteix en l’aparició de fístules i abscessos al voltant de l’anus. Totes elles, com comprendreu, també causen dolor. (10,11,12)
• Un fet que a vegades passa desapercebut és que la deshidratació augmenta la percepció del dolor i redueix el flux sanguini cap al cervell (“Relació entre la deshidratació i el dolor“). Un cop més, ens trobem en una situació que és fàcil que pateixin els afectats per una MII ja que nàusees, diarrea i malabsorció són els altres símptomes dels que s’acompanyen aquestes malaties, i tots ells ens poden dur fàcilment a la deshidratació.
• No voldria acabar sense reflexionar també sobre el fet del dolor com a percepció i que, per tant, implica un processament a través de les estructures cerebrals. Així doncs, l’estat psicològic de la persona que pateixi la malaltia pot incidir també en com i quant sent aquest dolor (13,14,15,16). Fins i tot, en un estudi de 2015 s’ha demostrat, mitjantçant imatges per ressonància magnètica funcional (RMf), que l’activitat pro-inflamatòria mediada per les cèl·lules TNF influeix també en una major percepció d’aquest dolor (17). I no em puc oblidar de la por, la por com a factor cronificador del dolor. *Us deixo enllaçat un article per entendre-ho millor del neuròleg Arturo Goicoechea i en destaco el següent: “El miedo es libre e incontenible cuando la amenaza anida en el interior, allí donde no llegan nuestros ojos ni nuestras manos para verla y palparla y donde tienen éxito toda suerte de dimes y diretes, amparados en la opacidad de la caja negra del organismo.“

En resum, podríem dir que el dolor com a entitat en sí mateixa ja és un fenomen complex, i si hi sumem la variable MII, l’equació se’ns complica encara més.

Senzillament voldria fer la reflexió que qualsevol dolor ha de ser molt ben avaluat, descrit, puntuat, etc. i mai menystingut. El dolor pot ser un dels primers símptomes, o un dels més extrems, però sempre és indicador que alguna cosa no va bé. Tota la informació que haurem recollit ens permetrà desgranar el seu origen (cerebral o somàtic) i la seva gravetat. I com a fisioterapeutes no hem de perdre mai de vista com d’importants podem resultar en la vida d’una persona afectada de MII: si la sabem comprendre, podem explicar-li molt bé com funciona el dolor, on pot repercutir, com el pot fer més suportable i com pot ser un agent actiu en la seva millora quan la malaltia estigui en fase de treva.

-Bibliografia:

1. https://www.educainflamatoria.com/
2. http://laenfermedaddecrohn.com/sintomas-de-la-enfermedad-de-crohn/
3. https://www.educainflamatoria.com/informacion-adicional-enfermedad-de-crohn
4. http://geteccu.org/
5. http://laenfermedaddecrohn.com/la-inflamacion-la-enfermedad-crohn/
6. http://laenfermedaddecrohn.com/obstruccion-intestinal-en-enfermos-de-crohn/
7. Shouval DS, Rufo PA. The Role of Environmental Factors in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Diseases: A Review. JAMA Pediatr. 2017 Oct 1;171(10):999-1005. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.2571.
8. http://laenfermedaddecrohn.com/relacion-inflamacion-alimentaria-y-enfermedad-crohn/
9. http://www.ua-cc.org/es/
10. http://laenfermedaddecrohn.com/articulaciones-y-enfermedad-de-crohn/
11. http://laenfermedaddecrohn.com/infecciones-y-enfermedad-de-crohn/
12. https://www.educainflamatoria.com/enfermedad-perianal-que-es
13. http://laenfermedaddecrohn.com/los-efectos-sobre-el-cerebro-en-la-enfermedad-de-crohn/
14. https://apapatxar.wordpress.com/2016/01/18/gut-brain-axis/
15. Odes S, Friger M, Sergienko R, Schwartz D, Sarid O, Slonim-Nevo V, et al. Simple pain measures reveal psycho-social pathology in patients with Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2017 Feb 14;23(6):1076-1089. doi: 10.3748/wjg.v23.i6.1076.
16. Włodarczyk M, Sobolewska-Włodarczyk A, Stec-Michalska K, Fichna J, Wiśniewska-Jarosińska M. The influence of family pattern abnormalities in the early stages of life on the course of inflammatory bowel diseases. Pharmacol Rep. 2016 Aug;68(4):852-8. doi: 10.1016/j.pharep.2016.04.008. Epub 2016 Apr 30.
17. Hess A, Roesch J, Saake M, Sergeeva M, Hirschmann S, Neumann H et al. Functional Brain Imaging Reveals Rapid Blockade of Abdominal Pain Response Upon Anti-TNF Therapy in Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2015 Oct;149(4):864-6. doi: 10.1053/j.gastro.2015.05.063. Epub 2015 Aug 8.

 

-Anna-

La meva experiència amb el Crohn i el mindfulness.

“La emoción es la energía que te lleva a la acción. La raíz etimológica de la palabra emoción proviene del verbo latino “movere” (que significa moverse hacia). Pone en movimiento tanto las funciones internas del organismo (estrés, sensaciones) como el comportamiento externo. Las emociones enriquecen nuestra experiencia vital.”

Aquest divendres passat es va celebrar el dia mundial de les malalties inflamatòries intestinals (MII). L’any passat us vaig explicar les patologies que s’hi poden englobar: Crohn, colitis ulcerosa i altres tipus de colitis menys conegudes. Pel fet que em toca tant de prop, i de que és necessari que els qui patim aquestes malalties compartim què ens passa, he volgut dedicar-hi l’entrada d’aquesta setmana.

Que en un primer moment els metges et diguin “tens malaltia de Crohn” és un gran alleujament. Sí, ho heu llegit bé. Alleujament perquè la majoria de malalts passem per un calvari de proves, dolors, símptomes varis i sensacions que no saps ni identificar abans no et saben dir què tens. Pugui o no semblar incongruent és així. A l’estat espanyol  es triga, de mitjana, 3 anys a diagnosticar aquest tipus de malalties. Jo sóc l’exemple perfecte d’aquesta mitjana. Imagineu 3 anys sense tenir una explicació de què va malament i de cop, una etiqueta. Com a mínim ja no tens la sensació de ser un paranoic/hipocondríac.

Acte seguit apareix dins del teu cap un gran interrogant que demana al metge “què vol dir aquesta paraulota”? I just uns segons després la patada a l’estòmac del que suposa el diagnòstic. Llavors ve el “shock”: uns minuts, hores, dies, setmanes o mesos, segons de qui parlem, d’encefalograma pla, tristor, llàgrimes, processament, més llàgrimes, acceptació, i nova patada a l’estòmac perquè finalment has entès que tens una malaltia crònica greu. I generalment tens entre 16 i 40 anys quan t’ho diuen: aquella típica edat on t’esguerren uns quants plans vitals, sobretot si portes a dins un grèmlin guerrer. A tota la vostra angoixa i heu de sumar l’angoixa paral·lela de la vostra familia, perquè sí, hi és. Ho passen fatal també i ningú se’n recorda. En un primer moment no pots gestionar aquesta suma d’angoixes i no vols ningú al teu costat. Sort que no solen fer-ne cas i s’estan allà al costadet, esperant a què siguis capaç de gestionar-ho i puguis anar posant paraules al que et passa per dins, apretant-te la mà quan tens tanta por que no saps ni què vols, fent-te costat en situacions incòmodes i doloroses. Moltes gràcies familia (i amics, vosaltres també sou molt importants, és clar).

I a partir d’aquí tornes a sentir que entres dins l’espiral de la vida amb una incertesa multiplicada i unes complicacions afegides: passes l’època de dominar diferents serveis de l’hospital (que si analítiques, que si TACs, que si col·lonoscòpies, que si cirúrgies, que si urgències, etc.) i de què el teu digestòleg sembli el teu germà i les infermeres unes 2es mares; l’època de perdre una mica la dignitat i molt la vergonya pel forat de la bata mal tancada de l’hospital; l’època de conèixer totes les medicacions disponibles, mig per obligació mig perquè tens l’esperança de ser la gran excepció on tot funciona; l’època de buscar alternatives; l’època d’engegar-ho tot a la merda i blasfemar per tantes renúncies i oportunitats perdudes; l’època de “que injusta és la vida amb mi”; l’època de “joder, sóc una afortunada veient els casos que hi ha pel món”; l’època de muntanya russa: surts d’un brot i entres en una altre com qui juga a l’oca; l’època de no creure que puguis estar en remissió i de no dir-ho gaire alt per si tot està sent un somni; l’època de: “a la feina ho entendràn?, com els ho explico? o no ho dic? què els hi dic quan hi hagi un dia que no em pugui ni aixecar del llit del cansament i el malestar?”; l’època de viure amb por i veure la cua al dimoni a cada cantonada; l’època de ser plenament conscient de què implica qualitat de vida i quants parxes li has de posar quan tens una MII; l’època de recuperar la vitalitat i gaudir-ne al màxim i també la de no saber-ne disfrutar prou… tantes èpoques com et facin falta per aprendre i fer front a la teva realitat (jo no us en dic més, perquè les no mencionades són les que estan per venir).

I ostres què difícil és resumir i fer entendre què et passa de veritat quan tens Crohn sense donar massa detalls escatològics. Però tot aquesta petita confessió té 2 raons de ser: la 1ª, que us arribi, als qui patiu una MII i als qui no, per si pot confortar algú, arrencar algun somriure o alguna llàgrima que cura. I la 2ª per fer-vos entendre que per fer front a, per exemple, el Crohn, has de buscar vies que t’ajudin a sentir-te millor amb tu mateix i a gestionar totes les emocions i sentiments que van per dintre. I jo vaig decidir intentar-ho amb mindfulness i també us ho volia explicar.

Mindfulness és tenir consciència plena, és a dir, parar atenció al moment present (“aquí i ara”), sense reaccionar, acceptant l’experiència tal i com és (i no com ens agradaria que fos) i evitant jutjar.

El mindfulness és una filosofia de vida que neix del budisme, dins el qual es coneix com a sati. El que es busca amb aquest acte de consciència plena és reunir la ment i el cos, intentar que deixem d’actuar com a autòmates. La nostra ment té tendència a viatjar, o bé al passat (recordant què ens van dir, què va passar, com ens vam sentir, etc.) o bé al futur (anticipant-nos sobre el què passarà, direm, farem etc.), i mentrestant el cos va pel món sense viure realment res del que fem, perquè no hi parem atenció.

Aquests viatges de la ment, aquest no estar atents, genera sensació d’insatisfacció, d’angoixa, d’infelicitat, etc. Per què? Doncs perquè o bé constantment estem torturant-nos al treure a passejar la nostra bola màgica o perquè vivim enganxats a la nostàlgia; perquè quan no ens parem a pensar perquè fem el que fem, estem obviant què sentim i com hi reaccionem, i això a la llarga surt per alguna banda… Per mi és com si visquèssim en una situació d’inconsciència constant. I penso: “no és precisament la consciència el que ens fa humans?”.

No sé exactament per què em vaig decidir pel mindfulness. Sí que és veritat que s’ha posat de moda, però jo sóc bastant anti-modes. Però vaig anar a un centre cívic a provar-ho, la noia que ens ho va ensenyar em va agradar, i en aquell moment va ser un bon bàlsam per tot el que em passava. També hi ha estudis que ho recolzen, però avui no us vull aburrir amb això. Si els voleu, podeu escriure’m a través del blog i us els facilitaré. Del que sí que m’agradaria deixar constància és que actualment, investigadors de València estan duent a terme un estudi amb mindfulness en pacients amb Crohn i Colitis ulcerosa per testar-ne l’eficàcia com a element per disminuir els nivells d’estrès.

Us recomano, doncs, que intenteu fer-vos vostra la filosofia mindfulness? Doncs sí, 100%, tingueu o no MII. La vida són aquests petits moments. I realment redueix l’ansietat i les pors, perquè aprendreu a coneixer-vos. Això sí, com qualsevol cosa en aquesta vida, requereix pràctica i constància. I no és fàcil; no es noten els canvis en 2 dies. A mi em va anar molt bé el llibre que us menciono al final. N’hi ha moltíssims, però a mi aquest m’agrada perquè no és ni massa gruixit, ni massa prim, l’autora no et fot un sermó només començar, és molt planer i emminentment pràctic.

A mode de prova us deixo una meditació de la respiració, el més bàsic del mindfulness. Proveu-ho! En parlarem a la següent entrada.

Gràcies per llegir-me si heu arribat fins aquí! I compartiu-ho, que així donarem a conèixer les malalties inflamatòries intestinals.

-Fonts i enllaços consultats:

*Apunts dels cursos de mindfulness.

*Mindfulness funciona. Cómo desconectar y reducir el estrés. – Beatriz Muñoz

-Anna-