Cortisol i part

“La medicina casi siempre empieza salvando a las personas de caer por debajo de la norma, pero las mismas herramientas y conocimientos pueden usarse entonces para sobrepasar la norma”.

Homo Deus – Yuval Noah Harari

A partir de la situació actual he decidit parlar en aquesta entrada sobre l’estrès i el part.

Ja en entrades anterior he parlat sobre el cortisol, l’hormona de l’estrès. Per exemple la de contacte matern i cortisol o l’entrada sobre el mastòcit. Si hi ha algun dubte sobre d’on sorgeix el cortisol, us recomano que visiteu aquestes entrades.

La influència del cortisol arriba a tots els nivells. Per entendre com aquesta hormona pot influir en el part,  abans hem de parlar de la placenta i com comunica mama i bebè.

La placenta

La placenta és un òrgan en si mateix. La seva importància recau, sobretot, en la influència que té en la programació del bebè.

Es crea a partir de la unió de l’òvul i l’espermatozoide. La implantació d’aquesta placenta i de l’òvul fecundat és realment una invasió de la mama per aconseguir tot l’aliment necessari per créixer.

La localització habitual de la placenta és a la part superior de l’úter, però es pot trobar a altres zones podent ser un problema, tan durant l’embaràs com durant el part.

Llavors podríem definir la placenta com el canal pel qual la mare proporciona oxigen i aliment, però també és el mètode a través del qual el fetus expulsa el diòxid de carboni i altres metabòlits de rebuig. El creixement fetal depèn de la facilitat de la placenta per transportar els nutrients de la mare al bebè.

A més a més, la placenta segrega les seves pròpies substàncies per crear el millor context pel fetus. Algunes de les més importants són: gonadotropina coriònica humana, estrògens, progesterona i somatomamotropina coriònica humana.

Comunicació

La fórmula en què la mare i el bebè es comuniquen és a traves de les hormones. I el canal, la placenta. Aquest és el motiu pel qual es considera la placenta com un òrgan neuro-endocrí on el sistema nerviós i endocrí de la mare influenciaran en el sistema nerviós i endocrí del bebè.

• Cortisol

Com ja vaig dir en entrades anteriors, el cortisol és l’hormona que ens permet estar en alerta i prepara el cos per passar a l’acció.

En el cas del bebè, durant la seva gestació es veu un augment de la secreció de glucocorticoides per ajudar a l’entrada d’aliment, concretament d’aminoàcids, i poder crear els teixits.

En canvi, en la mama s’intenta controlar. Hi ha un enzim que evita que el cortisol de la mama arribi al bebè. El problema llavors semblaria que està solucionat: encara que la mama estigui estressada, el bebè no ho rep. Però existeixen alguns factors que fan que l’enzim, anteriorment mencionat, disminueixi la seva funció. Alguns exemples podrien ser els tòxics (tabac o alcohol), la inflamació, les infeccions o l’estrès crònic.

A més a més, un augment de cortisol matern també provoca que la capacitat de secretar progesterona per part de la placenta es vegi disminuïda.

• Progesterona

La progesterona és una de les hormones més importants de l’embaràs. Durant la gestació va augmentant la seva concentració fins a duplicar-se.

Algunes de les funcions de la progesterona durant l’embaràs són assegurar la nutrició del fetus, reduir la contractibilitat de l’úter o preparar el pit per a la lactància.

Part

Les hormones presents en el part també són fonamentals i tenen funcions molt importants. Per exemple, l’augment d’estrògens i la disminució de la progesterona, o la presència d’oxitocina en la mare ajuden a produir les contraccions uterines.

S’ha vist que el fetus allibera hormones per ajudar a la seva sortida, com per exemple oxitocina, cortisol o prostaglandines.

M’agradaria centrar-me en les prostaglandines. Són una de les substàncies més importants durant el part i, si el part no avança, es poden administrar a nivell vaginal des de la medicina. De forma natural, les prostaglandines són alliberades per les membranes fetals per augmentar la intensitat de les contraccions.

Cortisol i part

Arribats aquí, crec que veure la relació entre el cortisol i el part és una mica més fàcil:

1) L’estrès crònic fa que l’enzim que evita que el cortisol arribi fins al bebè, es vegi inhibit.

2) L’excés de cortisol en sang provoca que la placenta secreti menys progesterona.

3) Tenir menys progesterona augmenta les possibilitats de contracció per part de l’úter.

A més a més, s’ha vist que la hormona anticipatòria del cortisol, l’hormona alliberadora de corticotropina (CRH), té un efecte regulador sobre les prostaglandines que participen en el part. Per tant, si hi ha molt de cortisol, significa que també hi ha molt de CRH.

4) L’augment de CRH provoca menys regulació sobre les prostaglandines que participen en el part.

Si tot això succeeix en els primers mesos, ens trobarem davant un avortament.

Si tot això succeeix en el sisè o setè mes, ens trobarem davant un part prematur.

Conclusions

L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va deixar clar en un comunicat que totes les dones, inclús aquelles que tenien la Covid-19, tenien dret a ser respectades i informades durant l’embaràs o el part. Les investigacions actuals conclouen que no hi ha suficients proves que demostrin que les dones embarassades tinguin més risc que la població general, encara que el cos i els sistema immunitari estiguin en transformació.

Aquesta situació no és tranquil·litzadora. La situació actual és incerta i això ens pot crear angoixa.

Tot i això, sí que recomano aprendre a gestionar les situacions estressants, ja que és el primer i millor aprenentatge que li podem regalar al nostre fill.

• Com ho podem fer?

El moviment pot ser una gran decisió per a què el cos gestioni aquell cortisol que córrer pel cos.

Els pensaments o les frases en positiu poden ser allò que tranquil·litzi la ment. Informar-nos des de fonts oficials i no anticipar el que encara no sabem què passarà.

La confiança en el propi cos, si la gestació està més avançada. La decisió de posar-se de part és un concepte ambigu per la ciència, però no forcem al cos a l’abisme si encara no és el moment.

 

Bibliografia

• Web de El Parto es Nuestro
• Blog de Regenera
• Llibre: Niños Sanos, Adultos Sanos
• Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
• Tratado de Ginecología y Obstetrica – Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

-Marta S.-

Tecnologia i sòl pèlvic

“Se ha vuelto terriblemente obvio que nuestra tecnología ha superado nuestra humanidad.”

Albert Einstein

Seguint una mica amb la temàtica que va iniciar n’Anna en l’entrada anterior, us vull parlar de les tecnologies i el sòl pèlvic.

La necessitat d’exercitar la musculatura del sòl pèlvic en diferents moments de la vida d’una dona ha portat a millorar cada vegada més els dispositius que hi ha al mercat. Aquesta entrada serà un viatge per la gran varietat existent, sense crítiques.

---

BOLES XINESES

Les boles xineess existeixen des de fa molt temps i han anat canviant al llarg del temps en quant a forma i pesos.

El funcionament de les boles xineses consisteix en una bola petita dins d’una altra més gran que provoca, quan es mou la persona, una vibració que ajuda a tonificar la musculatura. Si a aquest treball li sumem contraccions vaginals voluntàries, també es treballa la força tenint en compte el pes de la bola.

Cada vegada n’hi ha de més sofisticades: podem trobar boles xineses que vibren o que s’obren per incorporar un pes o un altre segons les nostres necessitats.

CONS VAGINALS

Imitant la idea de les boles xineses, es van crear els cons vaginals. En aquest cas senzillament és la introducció d’un pes a nivell vaginal que s’ha d’aguantar. Amb això es treballa la força, però també el to.

La marca per excel·lència és LadySystem, encara que n’hi ha d’altres de més modernes com Pelvix.

BIOFEEDBACK

Quan parlem de biofeedback, al que ens referim és a un aparell que ajuda a visualitzar la contracció vaginal i, per tant, dóna un suport positiu del que s’està fent. És una manera de què la dona pugui saber si ho està fent bé, si pot mantenir la contracció muscular el temps establert, si es pot augmentar la càrrega, etc.

En aquest punt hem de diferenciar si es tracta d’un dispositiu per utilitzar a casa o a consulta, ja que en aquest últim cas podem trobar verdaderes meravelles. Actualment els aparells més sofisticats poden registrar els avenços o medir la quantitat de força que s’està fent.

• Educator podria ser el dispositiu de casa més simple de tots. Tenint en compte el moviment del sòl pèlvic, l’aparell aporta informació de si s’està fent la contracció correctament o no.
• PFX: continuem amb un aparell bastant simple. Senzillament és una sonda de pressió unida a un medidor amb la possibilitat d’oferir una mica resistència. Els valors que es visualitzen no es poden tenir en compte com a registre, ja que varien en funció del dia.
• Epi-no és un dispositiu que s’ha dissenyat sobretot pel treball pre-part, però també es pot utilitzar com un biofeedback. En aquest cas s’hauria d’inflar una mica i, a través de l’agulla, veuríem com és la contracció vaginal. El sistema seria semblant a l’aparell anterior.
• Elvie Trainer, és un dels sistemes més novedosos que permet a la pacient veure quin és el seu progrés a través de la seva connexió amb el mòvil. L’aparell s’introdueix a nivell vaginal i permet veure com s’estan fent les contraccions i poder registrar l’avenç.
• Molt semblants a l’anterior, hi ha l’EMY o el KGOAL.
• Neurotrac és un dispositiu una mica més car que ofereix informació de com es fa la contracció, és a dir funciona com un biofeedback, i permet l’electroestimulació per ajudar a la musculatura. Normalment són dispositius que s’utilitzen a consulta.

VIBRADORS

Els vibradors per si mateixos no són excitadors de la força, sinó que, en funció de la freqüència i la intensitat, ens poden ajudar a augmentar o disminuir el to del sòl pèlvic.

De la marca Intimina existeix el KegelSmart que senzillament és un dispositiu que s’introdueix dins la vagina i quan produeix una vibració la dona ha de fer una contracció vaginal. Al cap i al a fi, funcionaria com a estímul per poder realitzar una bona correlació entre contraccions.

ELECTROESTIMULADOR

Els electroestimuladors són aparells molt utilitzats en fisioteràpia per la seva capacitat de modular el dolor o per activar la musculatura davant una lesió. En el cas de la fisioteràpia perineal, també existeixen adaptacions que ens poden ajudar, sobretot, a activar la musculatura.

• Pericalm és l’electroestimulador que més he recomanat a les meves pacients ja que és molt fàcil de programar i, en quant a mida, és petit.
• Neurotrac pelvitrone
• Tenscare ELISE

 

CONCLUSIONS

Tots aquells aparells no són aptes per totes les dones, sinó que el seu ús varia en funció de les necessitats. També hem de pensar que moltes vegades és necessari la implicació personal per millorar, ja que introduir un electroestimulador a nivell vaginal no assegura que no hi hagi pèrdues, ja que potser la coordinació abdomino-pelviana no es produeix.

Al cap i a la fi, davant qualsevol dubte sempre és recomanable fer una valoració amb un especialista.

 

BIBLIOGRAFIA

• http://www.reeducacionsuelopelvico.com/
• http://www.ensuelofirme.com/
• http://www.intimina.com

 

-Marta S.-

La dificultat de concebre

“Las enfermedades físicas tienen, en muchos casos, una relación directa con las emociones.”

Cómo hacer que te pasen cosas buenas – Marian Rojas Estapé

Obrim un nou tema amb l’ajuda d’una companya que a la propera publicació ens parlarà des de la visió de la medicina tradicional xinesa. Jo us introduiré el tema i parlaré una mica del que pot ajudar la fisioteràpia ginecològica.

L’esterilitat es defineix com la incapacitat d’una parella per concebre naturalment després d’un any de relacions sexuals sense protecció. Afecta entre el 13-15% de les parelles de tot el món, encara que aquest percentatge varia en funció dels recursos de cada país. Tot i això, epidemiològicament es diu que la possibilitat de quedar-se embarassada en cada cicle és només del 20-25%, i va augmentat a mesura que van passant els mesos (60% als sis mesos, 84% en el primer any i 92% en el segon any). Amb això vull dir que la tranquil·litat és bàsica ja que, estadísticament, ja es pot tardar una mica.

Les causes d’infertilitat poden ser moltes, però majoritàriament es divideixen en:

• Factors femenins

A nivell de la dona les disfuncions que impossibiliten la concepció poden ser factors hormonals (síndrome d’ovaris poliquístics, problemes de tiroides, excés de prolactina, menopausa precoç), factors estructurals (endometriosis, congestió pèlvica, mal posicions uterines), factors metabòlics (diabetis, inflamació de baix grau) i factors ambientals i psicològics (hàbits tòxics, estrès).

També hi ha un terme que cada cop és més habitual i no sabia on col·locar-lo: l’edat. Hem de tenir en compte que la fertilitat disminueix amb l’edat i augmenta la possibilitat de tenir algun avort espontani. A més a més, actualment també es parla de reserva ovàrica disminuïda, que no és més que la presència de pocs òvuls que disminueixen les possibilitat de fecundació, però no les impossibiliten.

• Factors masculins

A nivell dels homes les disfuncions que obstacubilitzen la concepció poden ser factors hormonals (baixa concentració de testosterona, problemes de tiroides), factors estructurals (obstruccions de les vies espermàtiques o urinàries), factors metabòlics (diabetis, inflamació de baix grau) i factors ambientals i psicològics (hàbits tòxics, estrès).

En els homes la majoria de vegades els problemes es troben a nivell del semen, sigui perquè la mobilitat, la vitalitat, la supervivència i/o la morfologia dels espermatozoides està alterada. Però també hi pot haver problemes en quant a maduració dels nuclis espermàtics o a l’aspecte, la viscositat i el volum seminal. La part positiva de tot això, és que la majoria de cops millora o canvia amb només tres mesos modificant l’estil de vida.

• Factors mixtos

Els factors mixtos serien aquells en què conviuen els femenins i els masculins, però vull remarcar també que a vegades quan «el quedar-nos embarrassats» s’allarga massa pot succeir una sensibilització central. La sensibilització central es defineix com un estat d’alerta crònic que provoca canvis neoplàstics en el cervell i una implicació emocional important. Va acompanyada d’una certa obsessió en relació al tema fent que allò passi a ser el centre de la seva vida, fent, fins i tot, canvis en la seva rutina o en les relacions. Amb aquest tema, molts cops quan la parella es rendeix, tiren la tovallola; el cos es relaxa i les relaciones tornen a ser envoltades de plaer, disminueix l’estrès i l’estat d’alerta, i succeeix l’embaràs.

FACTORS ESTRUCTURALS

Com ja he dit abans, en el cas de les dones hi pot haver factors estructurals que dificulten la possibilitat de concebre. Ampliaré una mica els tres exemples que he mencionat:

(a) Endometriosi

L’endometriosi és una malaltia que es caracteritza per la presència de teixit endometrial fora de la cavitat uterina. Això pot provocar lesions en la superfície del peritoneu, infiltracions profundes peritoneals, lesiones en els ovaris i/o nòduls en el tàbic rectovaginal.

Aquestes lesions poden comprometre la fertilitat de la dona a través de la formació d’adherències, canvis anatòmics dels òrgans reproductius i/o destrucció dels òrgans genitals i estructures pèlviques. També s’ha vist que el component inflamatori que acompanya a aquestes dones poden fer que la qualitat de l’òvul, la captació de l’òvul per part de la trompa, la interacció de l’espermatozoide amb l’òvul, la fecundació i el desenvolupament embrionari es vegin compromesos negativament.

El tractament de l’endometriosi més habitual és la cirurgia per eliminar els implants endometriotics i en varis estudis demostren un augment de la fertilitat en les dones intervingudes, sempre que les seves lesiones siguin lleus i no hi hagi distorsió anatòmica

(b) Congestió pèlvica

En aquest concepte podríem incloure pressions o caigudes viscerals, disfuncions articulars que modifiquin la dinàmica de la pelvis, dolor pèlvic crònic o problemes vasculars.

(c) Mal posicions uterines

L’úter és l’òrgan que es localitza a l’interior de la pelvis. En la seva posició habitual es troba amb anteversió, això vol dir que està situat endavant formant un angle de 90º entre el cos i el coll. Però és necessari que aquest úter sigui lliure per a què sigui funcional, i a vegades per tensions lligamentoses, tendinoses, musculars, entre altres es pot quedar encallat en una posició. Aquesta nova situació uterina pot influir en diferents dolències com dolor de regla, restrenyiment, augment de la freqüència orinaria, molèsties en les relacions sexuals, etc.

La posició de l’úter no és determinant pel fet de concebre, però sí que hi influencia. En aquests casos, els úters es poden trobar en retroversió, retroposició o lateralitzats. Les dues primeres posicions volen dir que el cos uterí cau endarrere fent que la posició del coll es pugui veure compromesa per concebre; en canvi, en els úters lateralitzats poden influir en la permeabilitat de la trompa uterina.

CONCLUSIÓ FINAL

La concepció és un camí. Un camí de tranquil·litat i auto-coneixement, de comunicació i complicitat amb la parella. Altres vegades també és un camí de fe, fe amb els metges que et porten o amb la naturalesa sàvia que considera que ara no és el moment.

BIBLIOGRAFIA

1. Kamel, RM (2010 Mar 6). «Management of the infertile couple: an evidence-based protocol». Reprod Biol Endocrinol 8: 21.

2. (2013 Gen 12) «Causes de la infertilitat». Criatures. (https://criatures.ara.cat/Causes-infertilitat_0_845915409.html).

3. (2012 Feb 14). «Saber más sobre Fertilidad y Reproducción Asistida». Sociedad Española de Fertilidad. (https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/libros/saberMas.pdf).

4. David Vargas. «Fertilidad funcional: no te conformes con el ‘no tienes nada’». Regenera. (https://www.regenerapni.com/blog/fertilidad-funcional-regenera/).

5. Dr. Emili Fernández & Dr. Jaime Albornoz (2010 Abr 16). «Endometriosis e infertilidad». Revista medica Clínica Condes 21(3) 403-408. (https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864010705514).

6. Clara Nebot (2014 Nov 22). «Com tracta l’osteopatia la infertilitat?». Osteo9. (https://osteo9.com/ca/com-tracta-losteopatia-la-infertilitat/).

 

-Marta S.-

DISFUNCIÓ ERÈCTIL I EL SÍNDROME METABÒLIC

“Debemos tener en cuenta que toda la historia de los tres mil millones de años de evolución biológica está escrita en nuestros genes.”

El mono obeso – José Enrique Campillo Álvarez

A partir de l’entrada de la setmana passada, vaig decidir que havia de parlar de les disfuncions sexuals masculines, de la disfunció erèctil concretament, i com es relaciona amb el síndrome metabòlic.

Així que comencem per el principi. QUÈ ÉS EL SÍNDROME METABÒLIC?

A l’entrada sobre el fetge (aquí) en vaig parlar una mica, però crec que es mereix una explicació més gran.

El síndrome metabòlic es defineix com un conjunt de símptomes que habitualment co-existeixen entre ells i que a la llarga poden suposar un estat de salut greu. Actualment, a Estats Units es creu que un 34% de les persones adultes ho sofreixen i el risc augmenta amb els anys (1).

Els símptomes que conviuen són:

• Obesitat, sobretot central

La definició de l’obesitat la coneixem molt bé i en vam parlar en una entrada anterior (aquí): excés d’acumulació de greix en el nostre cos. Existeixen diferents patrons de distribució (androide que és quan s’acumula al ventre o ginoide que és quan s’acumula als malucs i els glutis), però l’obesitat central es considera un factor de risc cardiovascular de primera magnitud.

• Diabetis tipus II o glucosa en sang elevada en dejú

La diabetis és una malaltia crònica que es caracteritza per una augment de la quantitat de glucosa en sang. Això succeeix perquè les cèl·lules no poden metabolitzar els sucres de forma adequada i es van acumulant a la sang, fins poder arribar a sortir per l’orina. La diabetis tipus II concretament, s’associa a estils de vida sedentaris i persones amb obesitat.

Actualment es considera una fenomen epidèmic ja que més del 4% de la població sofreix diabetis i es preveu que el 2025 hi hagi més de 300 milions de persones.

• Dislipèmia o alts nivells de triglicèrids en sang

La dislipèmia és l’alteració relacionada amb la quantitat de lípids (greixos) que circulen per la sang. El problema sorgeix quan aquests greixos es comencen a dipositar en les parets de les artèries juntament amb calci, bacteris i cèl·lules formant les plaques d’aterosclerosi.

• Pressió arterial alta

La pressió arterial és la tensió que exerceix la sang a les parets arterials quan passa. Els valors normals haurien de ser  85mmHg de mínima i 135mmHg de màxima. Hi ha persones que tenen aquests valors molt més elevats i quan això s’allarga en el temps causa alteracions en les parets arterials que sobrecarreguen el cor fent que rebi menys sang de la que correspon i que pugui causar un infart de miocardi.

Afecta principalment a persones majors de cinquanta anys i es denomina l’enemic silenciós ja que pot causar danys durant anys sense crear símptomes.

 

La causa d’aquest síndrome s’ha estudiat molt, però no s’ha arribat a un acord. Es creu que és un procés adaptatiu que s’ha adquirit al llarg de l’evolució per assegurar la supervivència quan falta aliment, però actualment, això no succeeix, i les nostres adaptacions se’ns giren en contra.

En el que sí que s’està d’acord és que sempre hi ha certa resistència a la insulina i inflamació, fets que concorden molt bé amb els diferents símptomes que conformen el síndrome metabòlic.

DISFUNCIÓ ERÈCIL I EL SÍNDROME METABÒLIC

Com ja vam definir en l’entrada anterior (aquí) la disfunció erèctil és una erecció del penis inadequada o incapaç de mantenir-se per desenvolupar una funció sexual satisfactòria. S’estima que al 2025 afectarà a 322 milions d’homes a tot el món (4).

En aquella mateixa entrada vaig explicar el funcionament de l’erecció: “La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang”. Però també té un paper important l’òxid nítric (NO), un gas que participa en la vasodilatació de les arterioles del penis. I s’ha vist que el precursor de l’òxid nítric és l’oxigen (O2) que hi ha a la sang que hi arriba, sense oxigen no hi ha erecció. En un article del 1995 es menciona que “las normalmente tres o cinco erecciones nocturnas son una puesta apunto, necesaria dadas las bajas concentraciones de oxígeno presentes en el pene la mayor parte del tiempo, cuando está fláccido” (5).

Llavors ara anem a veure la relació del síndrome metabòlic i la disfunció erèctil. Per entendre millor què provoca, dividirem el síndrome en els quatre símptomes principals que el defineixen:

• Obesitat

En un estudi que va reclutar 80 homes obesos i amb inflamació, van determinar que tots patien disfunció erèctil i que es relacionava amb una funció endotelial menor. Això representa major deteriorament dels vasos, menor agregació plaquetària i baix nivell de cèl·lules progenitores endotelials (2). Com a aclariment m’agradaria dir que l’endoteli participa en el manteniment de l’equilibri vascular mitjançant la secreció i l’alliberació de substàncies vasoactives, molècules d’adhesió i substàncies biològicament actives; llavors la disfunció endotelial representa la pèrdua de la capacitat de l’endoteli per modular el comportament fisiològic de la llum vascular (6).

En un altre estudi es va veure que les persones obeses tenien una major conversió de testosterona a estriol (un tipus d’estrogen) provocant que l’eix cervell-gònada sofrís una retroalimentació negativa. És a dir, que l’augment de teixit adipós provoca que hi hagi menys quantitat de testosterona total i lliure; i això participa en la baixa libido (3).

• Diabetis tipus II

El 35-90% de les persones que sofreixen diabetis desenvolupen una disfunció erèctil abans del que es podria considerar normal per l’edat, i això simbolitza 3,5 vegades més possibilitat quan es comparen en persones sanes (2).

L’alteració amb la insulina que suposa la diabetis provoca un desequilibri entre la vasoconstricció i la vasodilatació que succeeix durant una erecció i que provoca que disminueixi l’òxid nítric; a més a més, això provoca una disfunció endotelial (2).

L’augment d’insulina també es relaciona amb una alteració de l’eix cervell-gònada i contribueix en la disminució de testosterona (3).

• Dislipèmia

La dislipèmia es relaciona amb les plaques d’aterosclerosi que provoca un augment del dany endotelial (3). A més a més, s’ha vist que aquestes plaques d’ateroscleross apareixen abans en el teixit erèctil que a nivell aòrtic, i que podria ser un anticipatori de problemes cardíacs.

• Hipertensió

La vasoconstricció que acompanya la hipertensió està causada per un augment d’angiotensina II, un tipus d’hormona. S’ha vist que aquest augment d’angiotensina II provoca una disminució d’òxid nítric, i ja sabem que això participa en la disfunció erèctil (3).

CONCLUSIONS

Aquesta entrada no intenta simplificar totes les disfuncions erèctils a problemes metabòlics, però sí donar llum a la relació que hi ha entre l’obesitat o la diabetis i els problemes al llit. Sobretot ara que sembla que existeix una epidèmia d’obesitat o que cada vegada hi ha homes (com podríem dir persones) més joves amb índex de massa corporal més alts o perímetres de cintura desmesurats. Quin és el futur que ens espera?

BIBLIOGRAFIA

• El Mono obeso – Jose Enrique Campillo Álvarez
• From inflammation to sexual dysfunctions: a journey through diabetes, obesity, and metabolic syndrome – M.I. Maiorino; G. Bellastella; D. Giugliano; K. Esposito
• Metabolic syndrome and sexual dysfunction – Michael L. Schulster; Sydney E. Liang; Bobby B. Najari
• Visceral adiposity index is useful for evaluating obesity effect on erectile dysfunction – Alp Ozgur Akdemir; Mehmet Karabakan; Binhan Kagan Aktas; Aliseydi Bozkurt; Emrah Gokay Ozgur; Nebil Akdogan; Mehmet Yaris
• El óxido nítrico es el desencadenante de la erección – Monica Salomone (https://elpais.com/diario/1995/01/04/sociedad/789174016_850215.html)
• Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica – Antonia Simón; Almudena Castro; Juan Carlos Kaski (https://www.revespcardiol.org/en-avances-el-conocimiento-disfuncion-endotelial-articulo-13506)
• Foto de la Fundació Mexicana de Diabetis A.C.

EL PERINÉ MASCULÍ I ALGUNES DISFUNCIONS

“El placer no es sino la felicidad de una parte del cuerpo.”

Joseph Antonie René Joubert

He de confessar que aquest mes he tingut una mica de crisis en quant al tema per escriure, m’he posat davant el full en blanc milions de vegades sense que la inspiració m’arribi. Al final he decidit obrir un tema nou: EL PERINÉ MASCULÍ.

Sempre parlem de les dones perquè hi ha major possibilitat de patir símptomes, ja sigui per la nostra anatomia o pels diferents traumes que vivim al llarg de la vida. Però els homes també tenen periné i també poden patir símptomes.

Amb broma sempre dic que només tinc uns 4 homes a la meva vida (laboral), ja que la possibilitats de sofreixin símptomes és molt menor.

ANATOMIA

A l’entrada de pelvic floor vaig estar parlant de l’anatomia del periné femení, i veureu que en el masculí les modificacions que hi ha són a causa de l’absència de vagina i la presència del penis, la pròstata i els testicles.

Durant la gestació és quan es produeix la diferenciació, més o menys a la setmana 12, influenciat per la secreció d’hormones. Us deixo aquí una imatge que ho explica perquè vegeu que realment no hi ha tantes diferencies.

En forma de resum, recordar que els testicles és on es formen els espermatozoides que necessitaran passar per l’epidimi per a madurar i que juntament amb els líquids que alliberen la glàndula prostàtica i la vesícula seminal forma el semen. En el cas dels homes, per on surt el semen és el mateix conducte que per on surt l’orina: la uretra. La longitud d’aquesta és molt llarga en comparació amb la de les dones, uns 20 cm, i es diferencia la porció prostàtica, la membranosa i l’esponjosa.

La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang. L’erecció acabarà amb l’ejaculació del semen gràcies a la contracció de la musculatura estriada.

Si ara anem a mirar la musculatura, podem diferenciar tres plans:

Pla profund

En aquest cas, tan la musculatura com la funció és la mateixa que en el cas femení: sostenir les vísceres.

• Elevador de l’anus, amb els seus tres fascicles: pubo-rectal, pubo-coccigi i ilio-coccigi.
• Coccigi

Pla mitjà

Trobem la mateixa musculatura, però les funcions d’un d’ells varia en els homes:

• Esfínter extern de la uretra: forma l’esfínter voluntari de la uretra.
• Transvers profund: dóna suport a la bufeta i a la pròstata, així com també contribueix en l’erecció del penis amb la constricció de les venes dels cossos erèctils.

Pla superficial

Igual que en el pla mitjà, parlarem dels mateixos noms, però les funcions seran diferents:

• Esfínter extern de l’anus: forma l’esfínter voluntari de l’anus.
• Transvers superficial: contribueix en la fixació del centre fibrós del periné.
• Bulbo-esponjós: participa en l’erecció del membre amb la constricció de la vena dorsal del penis.
• Isquio-cavernós: també participa en l’erecció del penis.

*** Com a curiositat m’agradaria comentar el tema de la mida del penis i dels testicles, ja que crec que la informació evolutiva és interessant.

• Els testicles dels humans, tenint en compte la seva mida, són petits. Això suggereix que no hi ha hagut competició espermàtica, és a dir, que la femella no copulava amb molts mascles i aquests no s’havien d’assegurar una major quantitat d’espermatozoides per guanyar els rivals.
• El penis dels humans, tenint en compte la seva mida, és molt llarg. Això, juntament amb la forma del gland, suggereix que ajudava a retirar el semen d’altres mascles després de l’ejaculació. Encara que hi ha altres investigacions que diuen que és l’adaptació dels canvis de la vagina pel fet d’haver-nos posat en bipedestació.

DISFUNCIONS

Hi ha disfuncions que són compartides pels dos sexes, com per exemple la hiperactivitat del detrusor, el dolor crònic, les hèrnies inguinals, els anismes… Així que us n’explicaré només tres.

INCONTINÈNCIA URINÀRIA

La definició, igual que en les dones, és la pèrdua involuntària d’orina sigui per un esforç (incontinència urinària d’esforç) o després d’haver sentit un desig incontrolable (incontinència urinària d’urgència). La causa és el que es diferencia entre els homes i les dones, ja que en ells molts cops apareix després d’una prostatectomia.

Com ja he mencionat més amunt, la pròstata és una glàndula que envolta la uretra i que participa en la formació del semen. Mentre van passant els anys la glàndula creix, però si aquest creixement és desmesurat pot comprimir la uretra. Això és coneix com hiperplàsia benigne de pròstata. També es pot donar un creixement desordenat i desmesurat, que pot acabar amb un càncer de pròstata.

Després d’aquests diagnòstics, la solució és extreure la pròstata. Aquesta operació provoca que, entre un 5-25% dels homes, tinguin incontinència urinària per lesions de l’esfínter uretral intern.

PROSTATITIS

La prostatitis és la infecció o inflamació de la gandula prostàtica. Pot ser per una infecció bacteriana aguda i, per tant, tindrà un començament ràpid, o per una infecció bacteriana crònica que significarà que té una evolució de més de 3 mesos.

Els símptomes poden ser semblants als d’una infecció/inflamació: febre, calfreds, malestar. A més a més, apareixeran símptomes urinàries com sang a l’orina, dificultat de micció, orina pudenta, dolor a l’ejaculació, sang en el semen, entre altres.

DISFUNCIÓ ERÈCTIL

Es defineix com la dificultat o impossibilitat per aconseguir o mantenir una erecció suficientment ferma com per tenir una relació sexual durant, mínim, 3 mesos. La prevalença està al voltant d’un 20% dels homes.

Les causes poden ser psicològiques o emocionals com l’estrès, l’ansietat, l’autoestima, la pressió social… o físiques per lesions a nervis, envelliment, problemes cardiovasculars, debilitat de la musculatura del periné…

M’agradaria fer un comentari de les dues últimes causes ja que crec que té més importància de la que ens pensem. Com ja he explicat, l’erecció es produeix per una entrada important de sang en els cossos cavernosos del penis i gràcies a la contracció de la musculatura es manté la sang a dins i, per tant també, l’erecció. Imaginem una persona amb problemes cardiovasculars, no creieu que també afectarà a les arteries i venes del penis? I si li sumem que la musculatura del periné estigui flàccida? De veritat creieu que podrà mantenir una erecció? La resposta és NO. Per això és tan freqüent quan la persona es va fent gran que les ereccions siguin menys fortes o bones. Crec que aquest tema que acabo d’obrir em dóna per una entrada nova, així que l’apunto a la meva llista.

BIBLIOGRAFIA

• Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
• Atlas d’Anatomia – Prometheus
• https://www.fisiocampus.com/articulos/suelo-pelvico-masculino
• El Mono que llevamos dentro – Frans De Wall
• Yo, mono – Pablo Herreros Ubalde
• https://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2015-02-07/toda-la-verdad-sobre-el-tamano-de-los-penes-los-mitos-y-las-realidades-del-miembro-viril_696362/
• https://www.ensuelofirme.com/disfunciones-del-suelo-pelvico-en-hombres/

 

Sexualitat en gent gran i fisioteràpia

Com que sabia que la Marta volia parlar sobre el sexe durant l’embaràs, i aprofitant que el mes de maig és el mes de la masturbació, vaig pensar que seria interessant investigar com, la fisioteràpia, podia ser útil per treballar la sexualitat en gent gran. La veritat que és un tema que no he tocat mai, més enllà de l’entrevista que li vam fer al psicogerontòleg Josep Fabà, qui ens va parlar de la concepció i la realitat del sexe en la gent gran.

Em serviré precisament dels principals punts de l’entrevista per fer caure falces creences que tenim sobre aquest tema i abordar aquells punts on la fisioteràpia pot ajudar.

• “Quan parlem de sexualitat ens referim a una dimensió de l’ésser humà, una dimensió, de fet, molt rellevant, que inclou la pràctica sexual i la reproducció però que va molt més enllà […]”.
• “[…] a la vellesa, cal tenir en compte que les pràctiques sexuals no es redueixen al sexe amb penetració, ni han d’implicar sempre els genitals, sinó que hi ha moltes altres maneres d’experimentar plaer a través del cos, sigui o no amb la companyia d’una altra persona. Per a algunes persones, tombar-se al llit amb la seva parella, donar-se petons, i fer-se abraçades i carícies pot ser una important font d’excitació i plaer, i ajudar a satisfer necessitats afectives importants, com la de sentir-se estimat, encara que no s’acompanyi de penetració ni d’orgasme”.
• “En alguns casos, es pot renunciar a la pràctica sexual per una disminució del desig sexual, molt sovint combinada amb la monotonia. […] aquesta monotonia es pot veure agreujada per la manca de comunicació sobre la vida sexual entre ambdós membres de la parella, o per la falta d’iniciativa a l’hora de buscar o introduir canvis”.

Aquest punt crec que més que abordable des de la fisioteràpia en sí, és qüestió d’abordar-lo com a professionals sanitaris que som. Malgrat que alguns de nosaltres sabem que la sexualitat i l’afectivitat són fets inherents a les persones i no s’acaben a partir de determinada edat, vivim en una societat en què no es dòna a aquest fet la importància que mereix. Tampoc es posa gaire en valor durant els estudis ni crec que ho faci en cursos específics sobre geriatria (parlant des de la fisioteràpia almenys).

Com veurem més endavant no hem de donar per fet que la persona gran es mantingui activa sexualment, però tampoc el contrari. Fer un exercici de reflexió personal i pensar si aquest és un dels aspectes sobre els que preguntem als nostres pacients quan els tractem (ja sigui per saber si els podem ajudar, resoldre dubtes o generar en ells una motivació) pot ser un bon inici.

• “Podríem dir que la sexualitat és com l’energia: no es destrueix, només es transforma.”
• “[…] canvis a nivell de resposta sexual i la major prevalença de disfuncions sexuals, i és que a mesura que envelleixen, les dones poden experimentar una menor lubricació i dilatació vaginal, i els homes, una disminució de la vigorositat de l’erecció o una major dificultat per aconseguir tenir-ne una, i tant les unes com els altres, una disminució del desig sexual. Aquestes poden generar malestar físic i/o psicològic durant la pràctica sexual”.
• “El deteriorament físic i les limitacions funcionals que les persones poden experimentar en diferents graus a mesura que envelleixen poden convertir-se en entrebancs addicionals per la pràctica sexual”.
• “[…] desconeixement de l’existència de mecanismes per minimitzar l’impacte d’aquests canvis, o a la incomoditat que pot suposar buscar ajuda […] “.
• “[…] es poden produir canvis positius en el terreny de la pràctica sexual”.

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

A les imatges que teniu a sobre podeu veure un resum dels principals canvis biològics que es produeixen en homes i dones durant la vellesa, dels canvis en la resposta sexual i dels canvis que es produeixen en la sexualitat en sí i quins poden ser els factors que facilitin viure-la. M’agradaria destacar diversos fets: és evident que el cos, i els genitals no en són una excepció, i pateixen canvis amb l’edat, principalment, disminució de tamany i elasticitat, pèrdua de lubricació i canvis hormonals que afecten directament la resposta sexual. Però aquests fets són fàcilment paliables amb l’ús de lubricants i sobretot practicant l’autoconeixement i l’art de la curiositat, és a dir, preguntant (tant a la parella com a professionals). En contra del que podríem pensar, el fet de què els homes pateixen certa disminució de la potència sexual i la resposta a l’excitació estigui més enlentida en ambdós membres de la parella permet gaudir més de les relacions i els orgasmes són més fàcilment coordinables, i en el cas de les dones és més fàcil que arribin al multiorgasme perquè es perd la por a la concepció, tots ells efectes positius.

Amb l’edat, també podem tenir problemes de caire reumàtic/traumatològic i cardio-vascular que podríen condicionar les nostres relacions sexuals. En aquest punt sí que el fisioterapeuta pot jugar un paper bàsic, aconsellant, en base a la problemàtica de la persona, postures que siguin més còmodes o menys agressives a nivell articular i també reentrenant en l’esforç. Paral·lelament, tenint en compte els problemes associats al sòl pelvià, i molt especialment en les dones, és evident que els fisioterapeutes especialitzats en aquest àmbit tindràn un paper bàsic en paliar els efectes sobre aquesta musculatura (excès o manca de to muscular, dolors, incontinència, etc.).

• “El fet de tenir un deteriorament cognitiu lleu, o un deteriorament cognitiu més significatiu com podria passar en el cas de les demències, pot generar canvis en la capacitat que la persona té de satisfer les pròpies necessitats sexuals, i en la manera de fer-ho”.
• “Poden presentar comportaments sexualment inapropiats”.

L’esfera física no és l’única afectada amb l’edat. El deteriorament cognitiu associat a les malalties neurodegeneratives, més comuns a mesura que ens anem fent grans, també pot afectar l’esfera sexual de la persona. En aquest cas, el fisioterapeuta, desenvolupa un paper fonamental en l’observació i la transmissió d’informació per valorar les necessitats de la persona. Considero que som professionals privilegiats per les estones que compartim amb persones grans amb aquest perfil, especialment en centres geriàtrics. Hem de deixar-nos de paternalismes i intentar detectar i validar les necessitats afectivo-sexuals dels nostres pacients, compartir-les amb l’equip professional i intentar trobar les estratègies per cobrir-les i que la persona pugui superar les dificultats i pugui gaudir de la pràctica sexual com ho feia abans o de la manera més semblant.

• “…naixem amb un cos amb unes característiques determinades que és el resultat de l’expressió de la nostra càrrega genètica, i a mesura que creixem, aquest cos es va desenvolupant mentre interactuem amb el nostre entorn social, cultural, econòmic, polític, legal, etc. Aquestes interaccions influiran en la manera en que pensem en nosaltres mateixos com a ésser sexuats […], en la manera en la que pensem sobre la sexualitat en general […] i en el nostre comportament […].
• “Cada persona gran és única, de manera que la seva manera d’experimentar-se a sí mateixa, la seva manera de pensar sobre la sexualitat, i la seva manera d’expressar les pròpies necessitats sexuals variaran enormement”.
• ” […] cal tenir en compte que bona part de la gent gran d’avui en dia va créixer en un entorn més aviat repressiu […]; moltes persones grans han desenvolupat actituds erotofòbiques, i això les pot portar, entre d’altres, a negar-se el dret a ser sexualment actives tot i que tinguin el desig de ser-ho. D’altra banda, la menor igualtat entre homes i dones […]”.

                   

Senzillament hem de mostrar-nos disponibles perquè aquella persona que tingui dubtes pugui demanar-nos-els i que no se senti jutjada. Així mateix, podem ser un bon canal de comunicació, junt amb la resta de l’equip, amb la familia, especialment en casos de persones intitucionalitzades.

• “Accions que poden tenir un efecte perjudicial sobre el benestar de les persones grans: oposar-se al fet que un pare o mare vulgui establir una nova relació de parella, dutxar a una persona gran en un lloc on altres persones la poden veure, o receptar un fàrmac que pot interferir en la resposta sexual sense preguntar si això és important o no per la persona o explicar-l’hi […]”.
• “[…] parany dels models de bellesa imperants i en l’edatisme. Això ho podem veure, per exemple, en anuncis de roba interior o productes relacionats amb l’activitat sexual, que normalment estan protagonitzats per homes i dones joves i amb uns cossos d’unes característiques molt determinades. Lamentablement, els anuncis de llenceria, preservatius o lubricants on hi apareguin persones grans són més aviat escassos, per no dir inexistents”.
• “Educació sexual deficitària”.

Novament, la societat i els valors que hi imperen i el tipus d’educació que han rebut la majoria de persones grans d’avui dia condicionen molt la manera que ells tenen de viure i relacionar-se amb la sexualitat, però també de com ho abordem els propis professionals. És molt important que recordem a les persones que poden preguntar, que tot i els canvis, la sexualitat segueix sent una part normal i necessària dins les seves vides. Però també és important tenir en compte un altre aspecte bàsic: degut a la relaxació pel fet de què la dona ja no es pot quedar embarassada, moltes persones deixen d’usar protecció a partir de determinada edat i això fa que hagin augmentat els casos de malalties de transmissió sexual entre adults grans. Per exemple, segons dades de 2015, la meitat dels nous diagnòstics de VIH als EUA es feien en persones més grans de 50 anys.

 

Ja per acabar, buscant informació per documentar-me, incloent les paraules fisioteràpia, gent gran i sexualitat tot en pack a les bases de dades més habituals, hi ha molt pocs articles. Us deixo l’enllaç als 4 que més m’han cridat l’atenció. A part de la recerca per l’entrada, buscar i no trobar gaires resultats m’ha fet adonar d’un dels molts buits en investigació. Fisioterapeutes que us dediqueu al sòl pelvià: crec que teniu una gran oportunitat per fer recerca i ajudar moltes persones si considereu la geriatria.

Gràcies una vegada més a en Josep Fabà que ens va inspirar amb la seva entrevista.

Bibliografia

1. https://vital.rpp.pe/expertos/derribando-mitos-sobre-la-sexualidad-en-adultos-mayores-noticia-1066708
2. Villar F, Celdrán M, Fabà J, Serrat R, Martínez T. Sexualidad en entornos residenciales de personas mayores. Guía de actuación para profesionales (para la Fundación Pilares; descarregar aquí).
3. https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/25/80/el-vih-y-los-adultos-mayores

4. “The importance of physiotherapy in the sexuality of patients with rheumatic diseases”.

5. “Decline in sexuality and wellbeing in older adults: A population-based study”.
6. “Expressing sexuality in nursing homes. The experience of older women: A qualitative study”.
7. “Relationship between female pelvic floor dysfunction and sexual dysfunction: an observational study”.

Imatges

*primeronoticias.com.co

*Canvis biològics, de la resposta sexual i la sexualitat en gent gran (1).

*webconsultas.com revista de salud i bienestar

*leopoldest.blogspot.com

-Anna-

Dismenorrea: el tractament

Todos los cuerpos sanos se parecen, pero cada cuerpo con mala salud tiene su propia mala salud.

La historia del cuerpo humano (Daniel E. Lieberman)

Aquesta setmana us vull parlar sobre el dolor menstrual o, científicament conegut com  a dismenorrea.

La dismenorrea es defineix com un dolor agut en forma de rampes a la zona abdominal baixa que apareix en el moment de la menstruació o uns dies abans. Aquest dolor pot anar associat a mal de cap, nàusees, vòmits, mal d’esquena, símptomes gastrointestinals, cansament, entre altres; i ser tan intens que la dona hagi de limitar la seva participació en les activitats de la vida normal.

Es poden diferenciar dos tipus de dolor de regla:

• Primària: menstruació dolorosa en dones amb anatomia pèlvica normal.
• Secundaria: menstruació dolorosa que pot aparèixer amb els anys i que pot tenir relació amb alguna patologia dels òrgans de la pelvis.

És tan freqüent que (massa habitualment) s’ha normalitzat. En alguns estudis es parla del 50% de noies amb dolor menstrual o fins i tot, en un estudi parlaven de valors tan alts com un 85% de les noies a Estats Units a l’any 2000.

CICLE MENSTRUAL

Per poder entendre millor el motiu del dolor és important entendre el cicle hormonal d’una dona, però en aquesta entrada no en parlaré perquè ja ho vaig fer a la d’hormones sexuals femenines (aquí).

Tot i així, vull insistir en el que succeeix a nivell uterí, quan les hormones baixen al final del cicle, moment en què esdevé la menstruació. A nivell de l’endometri es produeix una descamació de tot el teixit creat per si hi havia fecundació de l’òvul; això hem d’imaginar-nos que és una ferida que s’ha de cicatritzar i, per tant, l’acompanyarà tot un procés d’inflamació.

Ja a l’entrada d’hormones sexuals femenines vaig mencionar el concepte de dismenorrea, és per això que en aquest post em centraré en el motiu pel qual aquesta resolució de la lesió és tan dolorosa, quan naturalment no hauria de fer mal.

INFLAMACIÓ

Quan us vaig escriure sobre “La inflamació intestinal i el sistema immunitari” (aquí) ja vaig parlar sobre aquest concepte, però vull insistir-hi i explicar la inflamació amb unes altres paraules.

Quan es produeix una lesió és necessària la inflamació per assegurar l’arribada dels elements que netegen i reparen la ferida. Tot aquest procés es fa a partir de l’àcid araquidònic (AA), una grassa de tipus omega-6. L’AA produeix prostaglandines que desencadenen la inflamació, i leucotriens que provoquen quimiotaxis, és a dir, cridada del sistema immunitari, concretament dels neutròfils que netejaran la zona de patògens. En el moment en què les prostaglandines arriben al pic més alt es produeix un feedback negatiu i es comencen a crear lipoxines enlloc de prostaglandines per iniciar la reparació del teixit. Per tant podríem dir que és necessària la inflamació per començar la reparació.

També existeixen unes substàncies anomenades resoleomics que ajuden a resoldre de forma adequada i el més ràpid possible la inflamació. Se’n diferencien quatre tipus (resolvinas de tipus E, resolvinas de tipus D, protectines i maresines). Totes elles són grasses especialitzades en resoldre una inflamació i depenen de l’omega 3.

Llavors podríem dir que el dolor de regla podria estar influenciat per la manca d’una bona inflamació (molts cops limitada amb medicaments) que provoquen que no es pugui fer el canvi i començar a crear lipoxines. Encara que també hi poden haver altres factors que influenciïn, com per exemple una manca de nutrients bàsics (grasses saludables), inflamació de baix grau, descompensacions hormonals, etc.

A més a més, la manca de resolució de la inflamació provoca que hi hagi major possibilitat de crear fibrosis a nivell uterí, és a dir, mala cicatrització que es demostra amb la presència de coàguls a la regla.

TRACTAMENT

El tractament es basarà en primer lloc en l’aportació dels nutrients necessaris per resoldre la lesió i la inflamació de forma eficient i ràpida. L’alimentació és el punt on hem de posar atenció:

• Omega 6: La podem trobar a la carn d’animals que s’han mogut i han pasturat, ous de gallines que han sigut lliures, fruits secs i llavors.
• Omega 3: Aquest tipus de grassa la trobem en el peix (sobretot peix blau) que ha menjat altres peixos o plàncton, en el marisc i a la vedella ecològica. També podem trobar omega 3 en alguns aliments vegetals com el lli, la chia, les nous, l’oli d’oliva, l’advocat i en algunes micro-algues.

Però en quant a alimentació també és important la vitamina A i la vitamina D per a què el sistema immunitari estigui tranquil. Tot això sempre en un context en què la microbiota sigui correcte, no hi hagi inflamació de baix grau…

En el cos tenim receptors nuclears, és a dir, receptors en el nucli de les cèl·lules (quan el més freqüent és que hi hagi receptors a nivell de la membrana de la cèl·lula) per determinades substàncies que ajuden a modular el sistema immunitari. Habitualment són substàncies que el cos interpreta que hi són en abundància i mai n’hi haurà dèficit: omega 3, vitamina A, vitamina D i hormona tiroides.

• Vitamina A: Trobem aquesta vitamina en grans quantitats en les vísceres dels animals, però també a l’ou, la carabassa, els espinacs, la pastanaga, el meló, el mango…
• Vitamina D: Bàsicament és el sol. En quant a l’alimentació es troba a l’ou i en el peix blau.

Quan volem influir en la dismenorrea és important que l’alimentació sigui el màxim d’ecològica i respectuosa amb l’ambient possible. I saber que possiblement després del canvi, la primera regla continuarà sent molesta, però que la següent es podria eliminar totalment el dolor.

Fisioteràpia

Des de la fisioteràpia també es pot ajudar amb el dolor menstrual ja que pot estar influenciat per falta de moviment entre les vísceres o excés de congestió en el baix ventre. Tècniques com la teràpia manual visceral o l’osteopatia a nivell pèlvic poden ser de gran ajuda per la dismenorrea.

També pot ajudar la punció seca. Aquesta tècnica consisteix en punxar, habitualment en el punt gatell del múscul, per re-inflamar les fibres musculars danyades i així relaxar, desbloquejar i/o alleugerir el dolor de forma més ràpida. En el cas del dolor de regla es podria punxar a la part baixa dels rectes de l’abdomen o en el nivell del segment vertebral que representa l’ovari. En relació a aquesta última part, vaig fer una entrada sobre el segment facilitat (aquí) on us parlava sobre com es pot influir en altres estructures que comparteixen el mateix nivell nerviós. Us deixo l’explicació del segment facilitat com a recordatori: “Un SEGMENT FACILITAT és un conjunt d’arrels nervioses de la medul·la espinal que estan molt excitades i envien impulsos nerviosos de forma anòmala. Això provoca que totes aquelles estructures (vísceres, pell, articulacions, músculs…) que també són innervades pel segment medul·lar, rebin impulsos irritants”.

I finalment també ens podria ajudar la diatèrmia. Aquesta tècnica consisteix en l’escalfament local de teixits sota la influència d’un fort camp elèctric o magnètic, el que contribueix a la relaxació dels músculs i alleuja la sensació de dolor. A més a més, es genera calor que incrementa el flux sanguini, millor recuperació i la sensació de benestar per part de les pacients.

BIBLIOGRAFIA

• Yáñez N., Bautista-Roa S. J., Ruiz-Sternberg J. E., y Ruiz-Sternberg A.M. Prevalencia y factores Asociados a dismenorrea en estudiantes de Ciencias de la Salud. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 37-48.
• Rahbar N., Asgharzadeh N., y Ghorbani R. Effect of omega-3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrhea. Rev. Elsevier 2011.
• Ziaei S., Faghihzadeh S., Sohrabvand F., Lamyian M., y Emamgholy T. A randomised placebo-contrelled trial to determine the effect of vitamin E in tractament of primay dysmenorrhoea 2001; 108: 1181-1183.
• Serhan C. N. Novel Pro-Resolving Lipid Mediators in Inflammation Are Leads for Resolution Physiology. Rev Nature 2014; 510 (7503): 92-101.
• Vantman D., Vega M. Fisiología reproductiva y cambios evolutives con la edad de la mujer. Rev Med Clin Condes 2010; 21 (3): 348-362.
• Gonzales C. Revisión bibliográfica del abordaje fisioterápico de la dismenorrea primaria. Trabajo de final de grado 2018. Facultad de fisioterapia de Soria.

 

Marta S.

Humanització del part

“Todo rasgo humano actual deriva de unos ancestros que consiguieron perpetuar sus genes.”

El mono que llevamos dentro (Frans De Waal)

Seguint amb el tema que va obrir n’Anna fa dues setmanes, avui em toca parlar sobre la humanització del part. Amb aquest tema entre mans, sé que em podria deixar endur per l’emoció que em desperta quan recordo Guinea, en el que he llegit i en com penso que hauria de ser; però intentaré no fer-ho i parlar-vos des de l’evidència i l’evolució.

Llavors, el primer que he fet és recopilar tots els llibres que tenc a la meva prestatgeria sobre això i recercar articles que en algun moment van arribar a les meves mans. Aquesta ha de ser la base de tot!

---

Per començar a escriure aquesta entrada la primera pregunta que em va sorgir a la ment és: per què necessitem parlar d’humanització del part? A llarg de la nostra història com a homo sàpiens sàpiens hem hagut de necessitar ajuda per realitzar aquest fet tan natural. Això ha fet que actualment els parts estiguin molt medicalitzats i algunes futures mares tenen por de si ho sabran fer. Però el que tenc molt clar és que sí que en sabem, n’hem de saber perquè hem arribat fins aquí que ja és molt!

La següent pregunta que se’m va presentar davant va ser: per què necessitem ajuda? La resposta d’això és pura anatomia evolucionista:

1. Nadons molt immadurs: el gran creixement cerebral que vam sofrir al llarg de l’evolució sumat als canvis de la pelvis per la bipedestació, va fer impossible que nasquéssim totalment formats. Així que la solució que va ser néixer amb un 60% del creixement cerebral fet i que s’acabés de desenvolupar fora de l’úter durant els set anys següents. Es diu que el desenvolupament complert del cervell no succeeix fins als vint-i-tres anys. (1)
2. Mida del cap: com ja he mencionat tenim un crani molt gran perquè el cervell és molt gran. La capacitat cerebral d’un sàpiens modern és de 1200-1400 cm³, comparem-los amb els 600 cm³ dels primers homes de fa 2,5 milions d’anys. (2)
3. Recorregut del canal del part: aquest punt és el més important i el motiu d’això és la bipedestació. El canal del part dels homo sàpiens sàpiens no és recte com ho eren els de les ardipitheus ramidus o els animals quàdruples, sinó que sofreix algunes anul·lacions fent que el fetus hagi de realitzar varies rotacions sobre ell mateix. (1)
4. No podem agafar el bebè: a causa de les rotacions que ha de fer el nadó per avançar pel canal del part i que amb la bipedestació la vagina s’ha desplaçat cap endavant, el bebé surt mirant cap al còccixs. Quan ho comparem amb altres primats veiem que neixen mirant cap al ventre de la mare de manera que aquesta li és molt fàcil apropar-lo cap al seu pit, netejar el nas i la boca si hi ha alguna obstrucció o desenrotllar el cordó umbilical si és necessari. (3)

Amb aquesta última explicació sabem el per què, ara ens hauríem de preguntar el qui: qui ha ajudat a les dona a parir al llarg de l’evolució? Trobar la resposta a aquesta pregunta m’ha donat diferents versions. Algunes pàgines que he llegit diu que eren les pròpies parelles que ajudaven a parir, altres llocs parlaven d’aquelles dones de la tribu que no eren fèrtils o que ja estaven en etapa de menopausa i no tenien la seva pròpia descendència que cuidar. A partir del 1500 aC és quan apareixen major nombre de documents i es comença a tenir en compte la higiene i altres coses. Però no és fins l’època del Renaixement que s’institueix la formació de matrona. (7)

I com estem ara? En la pàgina de El Parto es Nuestro (6), he trobat un recull de xifres sorprenents:

• El 25,3% dels parts a Espanya acaben en cesària (dades del 2012).
• El 54,08% dels parts normals a Espanya els hi fan episiotomia, però dels parts instrumentals és el 92,06% (dades del 2006).
• El 15% dels parts a Espanya acaben utilitzant instruments (dades del 2006).

Són dades molt antigues que segurament hauran sofert variacions, però així ens podem fer una idea dels percentatges.

I si sempre hem parit amb ajuda, ara fins i tot necessitem instruments, talls, cesàries…? Perquè hem alterat la metodologia. En el llibre del Dr. Michel Odent parla sobre la necessitat d’intimitat, foscor, calentor i moviment.

“Comprender que el parto es un procesos involuntario que pone en juego estructures arcaicas, primitives, mamíferes del cerebro nos lleva a rechazar esta idea preconcebuda según la cual la mujer puede aprender a dar a luz. No se puede ayudar a un procesos involutnario; solo se puede preocupar no perturbarlo demasiado.” (4)

Per sort cada cop hi ha més dones que intenten fugir del control i busquen la part més instintiva. El final el més important, i que crec que no és incoherent en com estan organitzats els hospitals actualment, és el moviment. El moviment que permet a la pelvis desenvolupar l’obertura necessària per el part i que ajuda al control del dolor. Hi ha unes il·lustracions magnífiques de Blandine Calais-Germain que ajudes a tota futura mama. (5)

A més a més, actualment les dones disposen dels plans de parts. Aquets són documents que les futures mares poden omplir explicitant com volen que sigui el seu part. Poden elegir coses com si volen fer ús de l’epidural, qui les acompanyarà, si volen alguna postura o material determinat per la fase de dilatació, si voldran oxitocina en el cas que el part s’allargui, si volen evitar, sempre que sigui dins un part normal, instruments o episiotomia, si volen pell amb pell just al néixer el seu fill, entre altres. Aquí us deixo el link del document que ha fet el Ministeri de Salut espanyol.

En els nostres dies també cada cop hi ha més hospitals que disposen de sales de dilatació on la dona es pot moure lliurement i disposa de material per fer-ne ús com pilotes, piscines, fulards, entre altres. Existeix una altra alternativa si la parella no vol traslladar-se, que són els parts a casa sempre amb la supervisió d’alguna llevadora, com per exemple fa l’ALPAC (Associació de Llevadores del Part a Casa de Catalunya). I el punt mig que existeix és la casa de parts, que a Catalunya existeix Casa Migjorn.

Encara ens queda molt camí per endavant, però crec que ja és un gran part que les futures mares puguin disposar de la informació per a decidir com vol que sigui el seu part.

Marta S.

BIBLIOGRAFIA

1. La Cadera de Eva (José Enrique Campillo Álvarez)
2. Sàpiens (Yuval Noah Harari)
3. El primer viaje de nuestra vida (Juan Luis Arsuaga)
4. El bebè es un mamífero (Dr. Michel Odent)
5. Parir en movimentos (Blandine Calais-Germain)
6. elpartoesnuestro.es
7. http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-resena-historica-e-hitos-obstetricia-S0716864014706327
8. https://llevadorespartacasa.org/
9. https://migjorn.net/
10. http://tribumaterna.com/erase-una-vez-cuando-las-mujeres-parian-verticalmente/

L’obturador intern i les patologies del sòl pelvià

“La pressa ens condemna a l’oblit. Passem per les coses sense habitar-les, parlem amb els altres sense sentir-los, reunim informació que no arribem a pair mai. Tot transita a un galop sorollós, vehement i efímer”.

Tolentino Mendonça

Aquesta setmana vull tractar un tema molt concret, però que l’he elegit des de la curiositat. Apapatxar és, moltes vegades, l’excusa per endinsar-me en temes que em criden l’atenció.

Fa dues setmanes a uns dels centres on treballo vam fer una formació amb el Sergi Rull (fisioterapeuta i osteòpata especialista amb el tractament visceral) i es va dir una relació que em va despertar aquesta curiositat. Llavors, aquesta setmana us vull parlar sobre la relació que hi pot haver entre l’obturador intern i les patologies del sòl pelvià.

OBTURADOR INTERN

L’obturador intern és un múscul que es troba a la part interna de la pelvis. S’origina a la membrana i als marges del forat obturador, des d’on desenvolupa un recorregut complex d’entrada i sortida per acabar al trocànter major del cap del fèmur (maluc).

Us deixo una imatge de l’obturador intern vist des de dins de la pelvis i una altra des de fora.

 

La seva funció és la rotació externa de maluc quan la cadena cinètica és oberta, però quan la cadena cinètica és tancada participa en la retroversió pèlvica. Aquesta segona funció, i també la posició que té, el converteixen en un influenciador de la continència urinària a nivell mecànic, entre altres.

**Aclariments**

1. Forat obturador: Si busquem una imatge de la pelvis veurem que està formada pel sacre, l’ili, l’isquion i el pubis. A la part frontal, entre el pubis i l’isquion hi ha un forat; aquest és el forat obturador.
2. Cadena cinètica oberta i cadena cinètica tancada: El concepte de cadena cinètica en biomecànica fa referència al conjunt de músculs que cooperen per a la realització d’un moviment. Quan es parla de cadena cinètica tancada (CCT) es fa referència als moviments en els quals l’extrem distal de l’extremitat (peu o mà) està fixada. En canvi, quan es parla de cadena cinètica oberta (CCO) fa referència als moviments en què l’extremitat està lliure i es desplaça, sent el cos el punt fix.
3. Retroversió pèlvica: És el moviment que fa que la pelvis caigui endarrere per l’acció dels músculs isquiotibials i els glutis. Quan estem asseguts, seria el moviment que provocaria que ens assentéssim sobre el sacre i el còccix.

OBTURADOR INTERN I SÒL PELVIÀ

La influencia de l’obturador intern en relació al sòl pelvià és principalment perquè tapa el forat obturador per dins i, per tant, format part de la paret lateral de la cavitat pèlvica. Però també influencia perquè provoca la retroversió pèlvica podent alterar el funcionament de la pelvis i, per tant, també la postura.

Quan es treballa en la reeducació del sòl pelvià, és necessari sortir de la pròpia cavitat pèlvica i ampliar la mirada ja que hi ha altres aspectes que influencien molt en el funcionament, o més ben dit, en el mal funcionament del sòl pelvià i que es relacionen entre ells. S’ha de tenir en compte el diafragma toràcic, la musculatura de l’abdomen, l’estat visceral, les cicatrius, la postura, l’hiper-activació dels adductors, el funcionament dels glutis, etc.; però ens podríem allunyar encara més del sòl pelvià i pensar en els diferents diafragmes que hi ha al cos i com s’influencien entre ells.

En què pot influir un obturador intern hipertònic?

He decidit parlar d’hipertonia perquè és el que és més habitual de trobar a consulta. Això és així perquè en el nostre dia a dia ens passem moltes hores assegudes i indueix a que la pelvis caigui en retroversió pèlvica.

**Aclariments**

1. To vs Força: El to és la dificultat que ofereix el múscul a la seva deformació, seria com la forma que té en passiu. Un múscul pot estar hipertònic (per sobre del to normal), normotònic (to adequat) o hipotònic (per sota del to normal). En canvi, la força és la capacitat contràctil que té un múscul i que activa les seves fibres amb o sense moviment.

Ja hem dit que la retroversió pèlvica podia ser per acció de l’obturador intern quan aquest està en cadena cinètica tancada. Però el que influencia encara més és que després de 8 hores assegudes treballant, continuem amb la pelvis en retroversió pèlvica per acció de la postura de tancament d’espatlles i la sensació de cansament que habitualment ens acompanya, i que està influenciada per la falta de moviment precisament.

A més a més, aquesta postura provoca una hipotonia dels glutis, grans estabilitzadors de la pelvis; un escurçament dels isquiotibials, una desconnexió del transvers de l’abdomen i dolor a nivell cervical, entre altres.

Després d’aquestes reflexions anem a respondre la pregunta del principi. Un obturador intern hipertònic pot provocar, en si mateix, dolor al tacte o en les relacions sexuals, dificultat de moviment a nivell de la pelvis i/o del maluc i alteracions en la micció.

• Dolor

El nervi pudend és el gran innervador del sòl pelvià, tan a nivell sensitiu, motor com vegetatiu. S’origina a nivell sacre, penetra a la regió glútia sota del múscul piramidal; i després passa per l’extrem del lligament sacre-espinós i sacre-tuberós. Continua el seu recorregut desplaçant-se per sota del múscul elevador de l’anus i passant pel canal d’Alcock on després es divideix en les seves diferents branques. Aquest canal està format per l’obturador intern i és on es produeixen el 20% dels atrapaments del nervi.

Quan el nervi és atrapat pot aparèixer dolor perineal que augmenta amb la sedestació, sobretot en superfícies planes i dures, i que el dolor és de tipus cremant, irradiat o com d’electricitat. Però també pot cursar amb símptomes urinaris, defecatoris i/o sexuals.

• Micció

El raonament de perquè pot alterar la micció seria la influencia sobre les branques vegetatives del nervi pudend.

Però també es creu que hi podria haver una influencia mecànica ja que l’elevador de l’anus passa lateralment al costat de l’obturador intern, i per tant podria alterar la seva posició o subjecció (encara que no s’inserta directament en ell).

**Aclariments**

1. Elevador de l’anus: És el principal múscul profund del sòl pelvià i participa en la suspensió del mateix. Està format pel pubo-rectal (intervé en la formació de l’angle ano-rectal), el pubo-coccigi i l’ilio-coccigi.

• Moviment

En quant al moviment, seria la relació que ja he comentat abans amb la postura i la retroversió pèlvica.

Abans d’acabar, vull donar una mica més d’importància a la postura i en com pot ser la gran influenciadora d’incontinències urinàries d’esforç. A varies entrades he parlat sobre l’esfera abdomino-pelviana o de l’influencia de l’abdomen en relació a patologia del sòl pelvià. Crec que senzillament amb una bona postura aconseguim que els músculs abdominals treballin en sinèrgia amb el periné, reduïm o gestionem millor les pressions que es generen en el dia a dia, hi ha un millor funcionament visceral, estabilitzem millor la columna i la pelvis, disminuïm els dolors a distància (com per exemple a nivell cervical o lumbar) i, com a conseqüència de tot això la musculatura del sòl pelvià treballa millor i pot fer millor la continència o la subjecció d’òrgans.

TRACTAMENT

Com sempre el tractament d’un obturador intern hipertònic es pot solucionar amb teràpia manual directe, però també amb un treball més global de correcció de la postura i activació dels músculs estabilitzadors de la pelvis (glutis, transvers de l’abdomen, multífids, quadrat lumbar…).

 

Marta S.

 

BIBLIOGRAFIA

• Atles Prometheus
• Comprendido de Fisiologia – Gyuton & Hall
• Apunts
• https://www1.columbia.edu/sec/itc/hs/medical/anatomy_resources/anatomy/pelvis/index.html
• ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PUDENDO: UN SÍNDROME – Rodrigo Lema C & Paola Ricci A.
  POR CONOCER(https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262006000300011)

L’activitat física i l’embaràs

“M’enamoro de la persona en què em converteix el moviment.”

Aprofitant que n’Anna va fer l’entrada sobre activitat física relacionant-la amb el dia Mundial de l’Activitat Física del passat divendres dia 6 d’abril, jo he decidit que aquesta setmana us parlaré sobre la importància de l’activitat física durant la gestació.

No he parlat gaire sobre l’embaràs, malgrat que treballo amb dones embarassades. No us hem concretat mai exercicis específics (fins a l’última entrada), malgrat sempre diem que l’activitat física és important. Així que aquest cop ho fusionarem tot.

---

Per què és important fer activitat física?

Aquesta pregunta per la que sembla tan òbvia la resposta, la podríem canviar per Per què, sabent que és tan important l’activitat física, en fem tan poca? Llavors la resposta seria una llista eterna d’excuses. Mai he sigut molt esportista i per això no he posat Per què és important l’esport?, sinó que parlo d’activitat física perquè crec que realment és el que el cos necessita i està a l’abast de tots i totes.

Així com va dir Moshé Feldenkrais “La vida es movimiento, sin movimiento la vida es impensable”. I quan et pares a analitzar la frase t’adones que té raó: la concepció, l’alimentació, l’aprenentatge, la set, el fred… tot ho fem a través del moviment.

Anem a recórrer al passat per entendre aquest moviment: Si visualitzem la imatge que ens han venut dels nostres avantpassats, podem veure persones físicament atlètiques i fortes. Pensar en el seu dia a dia, que consistia en sortir a caçar i recol·lectar, ja és un determinant per a què fos així. Havien de ser àgils, flexibles, forts, resistents perquè s’hi jugaven la vida. Aquell ésser humà caçador-recol·lector tenia un 50% de múscul, actualment està al voltant només del 30%.

Hi ha estudis que demostren que la inactivitat física actual és la influencia d’algunes de les malalties modernes o l’augment de la predisposició genètica a sofrir-les, així com també la quarta causa de mort en el món. Una bona proporció muscular dóna tranquil·litat. L’activitat física dóna suport a tasques del sistema immunitari, de resolució de la inflamació, de control neuro-endocrí i de regulació de l’estrès. Si no hi ha moviment, el cos activa l’alarma.

Llavors, si al cos li agrada tan, per què ens costa? Perquè abans ens movíem per necessitat i ara ja no existeix aquesta. Vivim tan en l’abundància, tan en les recompenses artificials que ens és impossible notar la satisfacció del moviment. Llavors, hem de recórrer al moviment cortical, és a dir, a moure’ns a través la decisió conscient i que fa que decaiguem fàcilment.

El cos, fisiològicament parlant, no entén perquè s’ha de moure si hi ha menjar al seu voltant, si les reserves energètiques estan plenes. Però, si tot i així aconseguim moure’ns a través de la decisió cortical, entra en un estat d’incomprensió quan els moviments no són fisiològics. Amb això vull dir que ens hem de moure amb una lògica pel cos, amb uns moviments que s’assimilin a accions quotidianes ja que així la recompensa serà major.

I per què durant l’embaràs?

Els beneficis generals de l’activitat física també s’apliquen durant l’embaràs. Però a més a més:

• Redueix els mals d’esquena.
• Ajuda a mantenir una bona postura.
• Ajuda a controlar el pes i a prevenir o controlar la diabetis gestacional o la preclàmpsia.
• Prepara físicament a la dona per afrontar el moment del naixement.
• Facilita la recuperació post-part.
• Millora les digestions i redueix l’estrenyiment

És important, però s’han de tenir en compte les contraindicacions ja que no totes les dones gestants poden fer activitat física i assegurar-nos d’això amb un consentiment mèdic. Alguns exemples seria la incompetència cervical, l’hemorràgia genital, insuficiència cardíaca, la ruptura prematura de les membranes ovulars, entre algunes altres. Tot i així, també hem de tenir en compte que hi ha algunes senyals d’alarma que ens han de fer parar l’activitat física: mal de cap, bradicàrdia, sagnat o mareig.

El Col·legi Reial de Obstetres i Ginecòlegs (RCOG) va fer una guia oficial d’activitat física durant l’embaràs el gener del 2006 on determinava que:

• Durant l’embaràs s’hauria de motivar a les dones a realitzar exercici aeròbic i de força uns 30 minuts la majoria del dies, com a part d’un estil de vida saludable.
• L’exercici aeròbic ajuda a mantenir un bon nivell de condició física, no amb l’objectiu d’arribar a un nivell màxim o de competicions atlètiques.
• Les dones han d’elegir activitats que minimitzin el risc de perdre l’equilibri o de trauma fetal.
• Iniciar exercicis del sòl pelvià immediatament després del part pot reduir el risc de sofrir incontinència urinària futura.
• L’exercici moderat no afecta a la lactància i no té impacte en el creixement fetal ni del nadó.

També existeix un projecte anomenat Gestafit que investigen sobre l’activitat física en l’embaràs impulsat per la Universitat de Granada, la Junta d’Andalusia i els hospitals San Cecilio i el Materno (article).

Consideracions

Per evitar possibles riscos en el cas de treballar amb dones embarassades, és important tenir en compte:

• Evitar les posicions boca-amunt, ja que, si l’estat ja és molt avençat, es comprimeix l’arteria aorta i poden sofrir marejos. Si es realitza algun exercicis en aquesta posició, evitar estar més de 3 minuts.
• Evitar les posicions boca-avall.
• Evitar les Valsaves, és a dir, mantenir l’aire a dins mentre es fa l’esforç físic.
• Condicionar l’entorn per a què no pugi més de 38ºC la temperatura corporal.
• No realitzar moviments violents o d’impacte.

Esquema d’una sessió i alguns exemples d’exercicis

Una sessió sempre l’haurem d’estructurar d’una manera similar, i que no es diferencia tan del que faríem per sessions “normals”.

• Escalfament: exercicis que facilitin la mobilitat articular i una mica de treball aeròbic. Un exemple seria la classe d’embarassades de la plataforma Ejercicios Posturales de la Clara Nebot (https://ejerciciosposturales.com/sesi%C3%B3n/embarazadas/).
• Part principal: exercicis de força, tonificació i reeducació postural. En aquest cas us deixo una compte d’instagram que pengen vídeos molt interessants @pregnancyworkout
• Fase final: exercicis respiratoris i relaxació.

Això sempre s’ha de fer sota la supervisió d’un fisioterapeuta o preparador físic especialitzats en aquest camp.

Marta S.

Bibliografia

• Paleotraining – Ariam Fernandez & Carlos Pérez
• Apunts
• https://www.acog.org/Patients/Search-Patient-Education-Pamphlets-Spanish/Files/El-ejercicio-durante-el-embarazo
• https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/recreational-exercise-and-pregnancy.pdf