Realitat virtual i Alzheimer

“La memoria es un trozo infinito, a veces se hace visible y grita, pero a veces se encierra en su silencio” – Alzheimer Universal (web).

Per a aquesta entrada he optat per esbrinar què deien els estudis sobre realitat virtual i Alzheimer, ja que em picava la curiostat perquè no és un camp que hagi tractat.

Abans de començar, i sent molt genèrica, voldria explicar-vos algun concepte que anirà sortint al llarg del text, i diferenciar termes.

-És important diferenciar entre realitat augmentada (RA) i realitat virtual (RV), 2 conceptes que sovint es confonen. La primera consisteix en complementar un entorn real amb elements digitals; per contra, la segona és un entorn completament artificial, dins del qual és possible simular una experiència sensorial complerta sense que es vegi res del que hi ha a l’exterior.

-De realitat virtual, que és en la que ens centrarem, n’hi ha 3 tipus:

• la immersiva on, mitjançant equips de visió i accessoris de RV, se situa l’usuari dins de l’escenari creat, amb l’ajuda d’un avatar que simula ser la nostra persona, i que és controlat amb els moviments del nostre cos, permetent la interacció de l’usuari amb tot el que veu. Tot això és possible gràcies a la visió estereoscòpica (integra dues imatges que, gràcies al cervell humà, es converteix en una de sola i es crea una imatge tridimensional). La RV immersiva es pot presentar en 2 modalitats:
  • Head mounted device: consisteix en un casc o unes ulleres connectats a un ordenador que presenta la informació per a cada camp visual.
  • Cave automatic virtual environment: en aquest cas, els entorns virtuals es projecten sobre una pantalla que genera una sensació de 3D, o bé sobre una pantalla plana amb escenaris en 3D (seran necessàries ulleres 3D).
• la semi-immersiva, on es fa ús de dispositius hàptics (instruments encarregats de simular respostes tàctils), com per exemple uns guants, que incorporen tan sols una part del nostre avatar dins l’entorn virtual, el qual veiem a través d’una pantalla. En aquest cas, només es veurien els nostres braços a la pantalla, i els controlaríem també a través del nostre moviment.
• la no immersiva, on es pot disposar d’un avatar però en aquest cas el veiem a través d’una pantalla i el controlem a través de dispositius externs, com un comandament a distància o un joystick. Una consola de jocs, per exemple.

-Pot ser que també sentiu a parlar de la realitat mixta, on es combina el món virtual amb el real, permetent crear espais en els que les persones interactuïn amb altres persones o objectes reals o virtuals en temps real.

–Encarnació virtual o virtual embodiment: consisteix en la capacitat de la RV de transportar-nos a altres entorns i posar-nos en la pell d’altres persones.

 

-La RV pot ser una bona eina per ajudar en la rehabilitació psicològica i funcional en la demència ja que permet un control precís en la presentació d’estímuls complexes, que fa que poguem avaluar amb gran exactitud els rendiments cognitiu i funcional de la persona.

-Revisant els usos que se li estan donant a la realitat virtual per a l’Alzheimer, els podríem classificar en 3 grans grups. A continuació us els detallo, amb alguns exemples:

1. Diagnòstics: La majoria d’eines diagnòstiques per a les demències basades en realitat virtual estudien la capacitat d’orientació de la persona, i els canvis que els sistemes neuronals encarregats van patint amb l’aparició de la malaltia (més informació aquí).  El mètode més famós és el joc Sea Hero Quest, que va començar com una aplicació mòbil i que va acabar fent el salt a la realitat virtual. Gràcies a les partides que s’hi van fer es van recollir milions de dades per a l’investigació d’una manera ràpida i pràctica.
2. Terapèutics/rehabilitadors:
   • L’empresa catalana Broomx ha creat un projector de 360º que permet tenir la realitat virtual projectada a les parets d’una habitació. Es fa servir en molts àmbits, però en residències s’ha provat la seva eficàcia per fomentar la socialització i facilitar la reminiscència entre els residents (per més detalls podeu consultar aquí).
   • En un estudi qualitatiu realitzat per la Matia Fundazioa sobre 4 persones amb deteriorament cognitiu avançat es va comprovar que, amb l’ús de continguts personalitzats i significatius les persones estaven més implicades i es reflexava un major benestar en l’expressió facial dels participants. Tot i la limitació de l’estudi per tenir una mostra molt petita, és rellevant que es comencin a implementar estratègies per persones amb deteriorament cognitiu ja avançat, que solen quedar fora de les investigacions (per més detalls podeu consultar aquí).
   • Evoca: projecte de musicoteràpia que sorgeix de la unió dels esforços del Centre d’Estudis Musicals María Grever i la startup Blue Mirror TECH. Uneix realitat virtual, biofeedback i intel·ligència artificial amb la idea de millorar el benestar dels pacients a través de la musicoteràpia.  Aquestes millores s’aprecien en la socialització, però també en paràmetres físics com una millor oxigenació de la sang, l’activació del ritme cardíac o una millor gestió del dolor i l’angoixa. A través de dispositius que monitoritzen diversos paràmetres i amb l’ajuda de psicòlegs i psiquiàtries es construeix la identitat sonora de la persona, la qual té un gran poder evocatiu i emocional.
3. Educatius:
   • Al Centre d’Investigació de l’Alzheimer, al Regne Unit, van desenvolupar una experiència virtual que ens permet viure en primera persona com és el dia a dia d’una persona amb la malaltia (A walk through dementia). Hi ha 3 escenaris on es desenvolupen situacions quotidianes: el supermercat, la casa i el carrer. Durant la compra, el nostre dia a dia i un passeig podem sentir què suposa llegir les descripcions dels productes i no entendre-ho, desorientar-se, confondre un bassal per un forat, etc.
   • A Gales, existeix el Dementia First Hand, que també serveix per conscienciar sobre què suposa viure amb la malaltia.
   • Embodied Labs. Darrera d’aquesta startup americana hi ha Carrie Shaw, una empresària que va viure la malaltia a través del procés de la seva mare, i va adonar-se de la duresa que suposa, com a cuidador, afrontar els canvis que pateix la persona malalta. Així doncs va desenvolupar una eina per recrear situacions a les que ha de fer front l’afectat d’Alzheimer i així preparar als familiars i ajudar-los a assumir millor el que els espera.

 

-Finalment, he volgut fer una revisió del articles publicats a Pubmed. Fent servir la combinació de termes MeSH (“Virtual Reality” AND “Alzheimer Disease”), a data 1/2/2020 hi ha 28 resultats. Ho filtro a només en humans, els últims 10 anys i el resultat és de 23 estudis. D’aquests, he fet una revisió dels abstracts per descartar els que inclouen més patologies a part de l’Alzheimer, i els que són poc clars a l’hora d’explicar el tipus d’intervenció utilitzada. A partir d’aquí, després de la lectura, podríem dir que les intervencions analitzades es poden dividir en 3 grans objectius:

• crear estudis diagnòstics que siguin més àgils i personalitzats que els tests neuropsicològics clàssics a través de la RV. A més es veu com una potencial manera d’obtenir grans quantitats de dades en poc temps i barat.  L’exemple més clar i actual és el programa “Panoramix” (aquí podeu consultar l’article).
• analitzar les alteracions en l’orientació espaial com a signe pre-clínic i símptoma predictor d’empitjorament de la malaltia d’Alzheimer. Es fa una clara diferència entre l’orientació egocèntrica (posició dels objectes respecte a la persona, integrant els estímuls que rebem de la perifèria) i l’alocèntrica (posició d’un objecte respecte a un altre; l’ambient serveix com a marc de referència per un sistema de coordenades independent a l’observador), i les dificultats per canviar de l’una a l’altra. S’investiguen tan les alteracions que es detecten, com possibles intervencions pal·liatives o estratègies de millora.
• valorar si la RV pot ser una bona eina per fomentar l’autonomia en les AVD Instrumentals en persones afectades amb aquesta malaltia. Els resultats són positius, però els estudis presenten força limitacions de diferent índole.

 

Sens dubte, les noves tecnologies venen amb força i per quedar-se des de ja fa molt de temps. Avui en dia, s’han abaratit els costos i tenim opcions senzilles que ens poden donar grans resultats. No hem d’oblidar, però, que són un recurs més i que davant hi tenim persones. Abans d’acabar, m’agradaria demanar-vos que si heu tingut alguna experiència usant la RV amb persones amb Alzheimer, la compartiu amb nosaltres. Gràcies!

 

Bibliografia

*https://www.xataka.com/basics/diferencias-entre-realidad-aumentada-realidad-virtual-y-realidad-mixta

*https://quasardynamics.com/dispositivos-hapticos-la-realidad-virtual/

* Díaz-Pérez E, Flórez-Lozano JA. Realidad virtual y demencia. Rev Neurol 2018; 66 (10): 344-352.

**https://i-amvr.com/alzheimer-y-realidad-virtual-casos-de-uso/ (Verónica Rodríguez)

*https://www.ticbeat.com/innovacion/evoca-proyecto-musicoterapia-ia-enfermos-alzheimer/

Imatges

*(RV): proyectovrunicyt.wordpress.com; isanidad.com; elmundo.es

*ticbeat.com

*https://www.researchgate.net/figure/Allocentric-versus-egocentric-spatial-processing-Allocentric-spatial-transformations_fig1_261140491

-Anna-

El colesterol

“Demasiado puede ser tan perjudicial como demasiado poco”

Robert Sapolsky – ¿Por qué las cebras no tienen ulceras?

Després d’aquests dies tan intensos i copiosos, toca tornar a la rutina. Pensant en tot el que hem menjat, he decidit fer aquesta entrada. No ho faig per sentir-nos culpables pel que ja hem fet, sinó per encarar l’any amb una energia diferent a través del coneixement dels processos del maleït colesterol.

Quan ens parlen del colesterol, ens l’imaginem com el dolent de la pel·lícula, però realment no és tan dolent. L’objectiu d’aquesta entrada és veure que el colesterol és una grassa absolutament essencial per la vida, ja que sense ell no existirien, per exemple, les hormones.

El colesterol forma part del grup dels lípids, juntament amb els triglicèrids o els fosfolípids. Aquestes substàncies tenen la particularitat que són insolubles en aigua i participen en la formació de membranes cel·lulars, així com també en diferents processos metabòlics. I són en aquests processos metabòlics que els anem absorbint, per després transportar-los, transformar-los i utilitzar-los en moltíssims processos essencials per la vida.

Els triglicèrids, el colesterol i els fosfolípids entren al cos a través de la digestió formant les quilomicrones, unes gotes petites compostes bàsicament de greix, per ser transportades fins allà on es necessiti o al fetge. Al fetge pateixen diferents reaccions per formar les lipoproteïnes. Es diferencien quatre tipus de lipoproteïnes: les VLDL (lipoproteïnes de molt baixa densitat) que contenen altes concentracions de triglicèrids; les IDL (lipoproteïnes de densitat mitja); les LDL (lipoproteïnes de baixa densitat) amb concentracions molt altes de colesterol i moderada de fosfolípids i les HDL (lipoproteïnes d’alta densitat) que contenen moltes proteïnes i poc colesterol i fosfolípids. La funció de les lipoproteïnes és transportar els components lipídics per la sang allà on sigui necessari.

Si la quantitat de greix és excessiva per les necessitats del cos, s’emmagatzema. Els magatzems del cos són: el teixit adipós i el fetge.

• Teixit adipós: La funció bàsica del teixit adipós és emmagatzemar greix i ho fa a través dels adipòcits o cèl·lules grasses. Aquestes cèl·lules ja les he mencionat altres vegades i us deixo una de les entrades en que més en vaig xerrar i que la trobo molt interessant: L’obesitat: orígens i malaltia
• Fetge: Aquest òrgan té capacitat d’emmagatzemar grans quantitats de triglicèrids per l’ús del cos, així com també de sintetitzar fosfolípids i colesterol.

Sí, ho heu llegit bé! El fetge té la capacitat de crear colesterol i, fins i tot, la quantitat és major que el que s’ingereix per la dieta. Tot aquest colesterol s’utilitzarà per la formació de membranes cel·lulars, dels àcids biliars de la digestió i de moltes hormones com per exemple les sexuals o el cortisol.

Crec que arribats a aquest punt la pregunta que ens hem de fer és: què provoca que tinguem el colesterol alt?

• Excés de quantitat de colesterol ingerit per dieta. Malgrat això, s’ha vist que quan augmenta la ingesta, disminueix la síntesis pròpia del cos provocant així un control.
• Excés de pes o falta d’activitat física. Això provoca s’arriba a emmagatzemar greix entre les cèl·lules del fetge.
• Falta d’insulina. La insulina facilita l’entrada de la glucosa als teixits; si això no succeeix (el que podria ser una diabetis) aquesta es transforma i s’emmagatzema als adipòcits.
• Falta d’hormona tiroïdal. S’ha vist que la falta d’aquesta hormona provoca que augmenti la concentració sanguínia de colesterol.
• Trastorns genètics.

Realment el cos ha format un circuit tancat portant colesterol on sigui necessari i recollint el que sobra per guardar-lo davant situacions de major demanda. El problema és que tenim més partícules de les que toca fent que el fetge es vegi sobrepassat o que la demanda energètica de les cèl·lules estigui molt disminuïda. Arribats a aquest punt és quan a l’analítica apareix el colesterol “dolent”, el LDL, que porta grans quantitats de colesterol alt o, si es prolonga en el temps, problemes més greus com l’aterosclerosis.

Crec que arribats en aquest punt hem de ser conscients que el colesterol NO ÉS ABSOLUTAMENT DOLENT, encara que l’excés pot provocar problemes molt greus. Les nostres accions determinen què ens succeirà: “hay que intentar minimizar los procesos que a largo plazo nos pueden causar problemas”. I amb aquesta frase del gran Dr. Wifredo Ricart vull acabar concloent que una dieta sana (independentment de la ideologia que es segueixi) i el menys contaminada possible, bastant de moviment i un bon descans, són les claus per a què el colesterol es mantingui en els nivells adequats.

Bibliografia

• Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
• Apunts de PNI

-Marta S.-

La dificultat de concebre

“Las enfermedades físicas tienen, en muchos casos, una relación directa con las emociones.”

Cómo hacer que te pasen cosas buenas – Marian Rojas Estapé

Obrim un nou tema amb l’ajuda d’una companya que a la propera publicació ens parlarà des de la visió de la medicina tradicional xinesa. Jo us introduiré el tema i parlaré una mica del que pot ajudar la fisioteràpia ginecològica.

L’esterilitat es defineix com la incapacitat d’una parella per concebre naturalment després d’un any de relacions sexuals sense protecció. Afecta entre el 13-15% de les parelles de tot el món, encara que aquest percentatge varia en funció dels recursos de cada país. Tot i això, epidemiològicament es diu que la possibilitat de quedar-se embarassada en cada cicle és només del 20-25%, i va augmentat a mesura que van passant els mesos (60% als sis mesos, 84% en el primer any i 92% en el segon any). Amb això vull dir que la tranquil·litat és bàsica ja que, estadísticament, ja es pot tardar una mica.

Les causes d’infertilitat poden ser moltes, però majoritàriament es divideixen en:

• Factors femenins

A nivell de la dona les disfuncions que impossibiliten la concepció poden ser factors hormonals (síndrome d’ovaris poliquístics, problemes de tiroides, excés de prolactina, menopausa precoç), factors estructurals (endometriosis, congestió pèlvica, mal posicions uterines), factors metabòlics (diabetis, inflamació de baix grau) i factors ambientals i psicològics (hàbits tòxics, estrès).

També hi ha un terme que cada cop és més habitual i no sabia on col·locar-lo: l’edat. Hem de tenir en compte que la fertilitat disminueix amb l’edat i augmenta la possibilitat de tenir algun avort espontani. A més a més, actualment també es parla de reserva ovàrica disminuïda, que no és més que la presència de pocs òvuls que disminueixen les possibilitat de fecundació, però no les impossibiliten.

• Factors masculins

A nivell dels homes les disfuncions que obstacubilitzen la concepció poden ser factors hormonals (baixa concentració de testosterona, problemes de tiroides), factors estructurals (obstruccions de les vies espermàtiques o urinàries), factors metabòlics (diabetis, inflamació de baix grau) i factors ambientals i psicològics (hàbits tòxics, estrès).

En els homes la majoria de vegades els problemes es troben a nivell del semen, sigui perquè la mobilitat, la vitalitat, la supervivència i/o la morfologia dels espermatozoides està alterada. Però també hi pot haver problemes en quant a maduració dels nuclis espermàtics o a l’aspecte, la viscositat i el volum seminal. La part positiva de tot això, és que la majoria de cops millora o canvia amb només tres mesos modificant l’estil de vida.

• Factors mixtos

Els factors mixtos serien aquells en què conviuen els femenins i els masculins, però vull remarcar també que a vegades quan «el quedar-nos embarrassats» s’allarga massa pot succeir una sensibilització central. La sensibilització central es defineix com un estat d’alerta crònic que provoca canvis neoplàstics en el cervell i una implicació emocional important. Va acompanyada d’una certa obsessió en relació al tema fent que allò passi a ser el centre de la seva vida, fent, fins i tot, canvis en la seva rutina o en les relacions. Amb aquest tema, molts cops quan la parella es rendeix, tiren la tovallola; el cos es relaxa i les relaciones tornen a ser envoltades de plaer, disminueix l’estrès i l’estat d’alerta, i succeeix l’embaràs.

FACTORS ESTRUCTURALS

Com ja he dit abans, en el cas de les dones hi pot haver factors estructurals que dificulten la possibilitat de concebre. Ampliaré una mica els tres exemples que he mencionat:

(a) Endometriosi

L’endometriosi és una malaltia que es caracteritza per la presència de teixit endometrial fora de la cavitat uterina. Això pot provocar lesions en la superfície del peritoneu, infiltracions profundes peritoneals, lesiones en els ovaris i/o nòduls en el tàbic rectovaginal.

Aquestes lesions poden comprometre la fertilitat de la dona a través de la formació d’adherències, canvis anatòmics dels òrgans reproductius i/o destrucció dels òrgans genitals i estructures pèlviques. També s’ha vist que el component inflamatori que acompanya a aquestes dones poden fer que la qualitat de l’òvul, la captació de l’òvul per part de la trompa, la interacció de l’espermatozoide amb l’òvul, la fecundació i el desenvolupament embrionari es vegin compromesos negativament.

El tractament de l’endometriosi més habitual és la cirurgia per eliminar els implants endometriotics i en varis estudis demostren un augment de la fertilitat en les dones intervingudes, sempre que les seves lesiones siguin lleus i no hi hagi distorsió anatòmica

(b) Congestió pèlvica

En aquest concepte podríem incloure pressions o caigudes viscerals, disfuncions articulars que modifiquin la dinàmica de la pelvis, dolor pèlvic crònic o problemes vasculars.

(c) Mal posicions uterines

L’úter és l’òrgan que es localitza a l’interior de la pelvis. En la seva posició habitual es troba amb anteversió, això vol dir que està situat endavant formant un angle de 90º entre el cos i el coll. Però és necessari que aquest úter sigui lliure per a què sigui funcional, i a vegades per tensions lligamentoses, tendinoses, musculars, entre altres es pot quedar encallat en una posició. Aquesta nova situació uterina pot influir en diferents dolències com dolor de regla, restrenyiment, augment de la freqüència orinaria, molèsties en les relacions sexuals, etc.

La posició de l’úter no és determinant pel fet de concebre, però sí que hi influencia. En aquests casos, els úters es poden trobar en retroversió, retroposició o lateralitzats. Les dues primeres posicions volen dir que el cos uterí cau endarrere fent que la posició del coll es pugui veure compromesa per concebre; en canvi, en els úters lateralitzats poden influir en la permeabilitat de la trompa uterina.

CONCLUSIÓ FINAL

La concepció és un camí. Un camí de tranquil·litat i auto-coneixement, de comunicació i complicitat amb la parella. Altres vegades també és un camí de fe, fe amb els metges que et porten o amb la naturalesa sàvia que considera que ara no és el moment.

BIBLIOGRAFIA

1. Kamel, RM (2010 Mar 6). «Management of the infertile couple: an evidence-based protocol». Reprod Biol Endocrinol 8: 21.

2. (2013 Gen 12) «Causes de la infertilitat». Criatures. (https://criatures.ara.cat/Causes-infertilitat_0_845915409.html).

3. (2012 Feb 14). «Saber más sobre Fertilidad y Reproducción Asistida». Sociedad Española de Fertilidad. (https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/libros/saberMas.pdf).

4. David Vargas. «Fertilidad funcional: no te conformes con el ‘no tienes nada’». Regenera. (https://www.regenerapni.com/blog/fertilidad-funcional-regenera/).

5. Dr. Emili Fernández & Dr. Jaime Albornoz (2010 Abr 16). «Endometriosis e infertilidad». Revista medica Clínica Condes 21(3) 403-408. (https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864010705514).

6. Clara Nebot (2014 Nov 22). «Com tracta l’osteopatia la infertilitat?». Osteo9. (https://osteo9.com/ca/com-tracta-losteopatia-la-infertilitat/).

 

-Marta S.-

DISFUNCIÓ ERÈCTIL I EL SÍNDROME METABÒLIC

“Debemos tener en cuenta que toda la historia de los tres mil millones de años de evolución biológica está escrita en nuestros genes.”

El mono obeso – José Enrique Campillo Álvarez

A partir de l’entrada de la setmana passada, vaig decidir que havia de parlar de les disfuncions sexuals masculines, de la disfunció erèctil concretament, i com es relaciona amb el síndrome metabòlic.

Així que comencem per el principi. QUÈ ÉS EL SÍNDROME METABÒLIC?

A l’entrada sobre el fetge (aquí) en vaig parlar una mica, però crec que es mereix una explicació més gran.

El síndrome metabòlic es defineix com un conjunt de símptomes que habitualment co-existeixen entre ells i que a la llarga poden suposar un estat de salut greu. Actualment, a Estats Units es creu que un 34% de les persones adultes ho sofreixen i el risc augmenta amb els anys (1).

Els símptomes que conviuen són:

• Obesitat, sobretot central

La definició de l’obesitat la coneixem molt bé i en vam parlar en una entrada anterior (aquí): excés d’acumulació de greix en el nostre cos. Existeixen diferents patrons de distribució (androide que és quan s’acumula al ventre o ginoide que és quan s’acumula als malucs i els glutis), però l’obesitat central es considera un factor de risc cardiovascular de primera magnitud.

• Diabetis tipus II o glucosa en sang elevada en dejú

La diabetis és una malaltia crònica que es caracteritza per una augment de la quantitat de glucosa en sang. Això succeeix perquè les cèl·lules no poden metabolitzar els sucres de forma adequada i es van acumulant a la sang, fins poder arribar a sortir per l’orina. La diabetis tipus II concretament, s’associa a estils de vida sedentaris i persones amb obesitat.

Actualment es considera una fenomen epidèmic ja que més del 4% de la població sofreix diabetis i es preveu que el 2025 hi hagi més de 300 milions de persones.

• Dislipèmia o alts nivells de triglicèrids en sang

La dislipèmia és l’alteració relacionada amb la quantitat de lípids (greixos) que circulen per la sang. El problema sorgeix quan aquests greixos es comencen a dipositar en les parets de les artèries juntament amb calci, bacteris i cèl·lules formant les plaques d’aterosclerosi.

• Pressió arterial alta

La pressió arterial és la tensió que exerceix la sang a les parets arterials quan passa. Els valors normals haurien de ser  85mmHg de mínima i 135mmHg de màxima. Hi ha persones que tenen aquests valors molt més elevats i quan això s’allarga en el temps causa alteracions en les parets arterials que sobrecarreguen el cor fent que rebi menys sang de la que correspon i que pugui causar un infart de miocardi.

Afecta principalment a persones majors de cinquanta anys i es denomina l’enemic silenciós ja que pot causar danys durant anys sense crear símptomes.

 

La causa d’aquest síndrome s’ha estudiat molt, però no s’ha arribat a un acord. Es creu que és un procés adaptatiu que s’ha adquirit al llarg de l’evolució per assegurar la supervivència quan falta aliment, però actualment, això no succeeix, i les nostres adaptacions se’ns giren en contra.

En el que sí que s’està d’acord és que sempre hi ha certa resistència a la insulina i inflamació, fets que concorden molt bé amb els diferents símptomes que conformen el síndrome metabòlic.

DISFUNCIÓ ERÈCIL I EL SÍNDROME METABÒLIC

Com ja vam definir en l’entrada anterior (aquí) la disfunció erèctil és una erecció del penis inadequada o incapaç de mantenir-se per desenvolupar una funció sexual satisfactòria. S’estima que al 2025 afectarà a 322 milions d’homes a tot el món (4).

En aquella mateixa entrada vaig explicar el funcionament de l’erecció: “La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang”. Però també té un paper important l’òxid nítric (NO), un gas que participa en la vasodilatació de les arterioles del penis. I s’ha vist que el precursor de l’òxid nítric és l’oxigen (O2) que hi ha a la sang que hi arriba, sense oxigen no hi ha erecció. En un article del 1995 es menciona que “las normalmente tres o cinco erecciones nocturnas son una puesta apunto, necesaria dadas las bajas concentraciones de oxígeno presentes en el pene la mayor parte del tiempo, cuando está fláccido” (5).

Llavors ara anem a veure la relació del síndrome metabòlic i la disfunció erèctil. Per entendre millor què provoca, dividirem el síndrome en els quatre símptomes principals que el defineixen:

• Obesitat

En un estudi que va reclutar 80 homes obesos i amb inflamació, van determinar que tots patien disfunció erèctil i que es relacionava amb una funció endotelial menor. Això representa major deteriorament dels vasos, menor agregació plaquetària i baix nivell de cèl·lules progenitores endotelials (2). Com a aclariment m’agradaria dir que l’endoteli participa en el manteniment de l’equilibri vascular mitjançant la secreció i l’alliberació de substàncies vasoactives, molècules d’adhesió i substàncies biològicament actives; llavors la disfunció endotelial representa la pèrdua de la capacitat de l’endoteli per modular el comportament fisiològic de la llum vascular (6).

En un altre estudi es va veure que les persones obeses tenien una major conversió de testosterona a estriol (un tipus d’estrogen) provocant que l’eix cervell-gònada sofrís una retroalimentació negativa. És a dir, que l’augment de teixit adipós provoca que hi hagi menys quantitat de testosterona total i lliure; i això participa en la baixa libido (3).

• Diabetis tipus II

El 35-90% de les persones que sofreixen diabetis desenvolupen una disfunció erèctil abans del que es podria considerar normal per l’edat, i això simbolitza 3,5 vegades més possibilitat quan es comparen en persones sanes (2).

L’alteració amb la insulina que suposa la diabetis provoca un desequilibri entre la vasoconstricció i la vasodilatació que succeeix durant una erecció i que provoca que disminueixi l’òxid nítric; a més a més, això provoca una disfunció endotelial (2).

L’augment d’insulina també es relaciona amb una alteració de l’eix cervell-gònada i contribueix en la disminució de testosterona (3).

• Dislipèmia

La dislipèmia es relaciona amb les plaques d’aterosclerosi que provoca un augment del dany endotelial (3). A més a més, s’ha vist que aquestes plaques d’ateroscleross apareixen abans en el teixit erèctil que a nivell aòrtic, i que podria ser un anticipatori de problemes cardíacs.

• Hipertensió

La vasoconstricció que acompanya la hipertensió està causada per un augment d’angiotensina II, un tipus d’hormona. S’ha vist que aquest augment d’angiotensina II provoca una disminució d’òxid nítric, i ja sabem que això participa en la disfunció erèctil (3).

CONCLUSIONS

Aquesta entrada no intenta simplificar totes les disfuncions erèctils a problemes metabòlics, però sí donar llum a la relació que hi ha entre l’obesitat o la diabetis i els problemes al llit. Sobretot ara que sembla que existeix una epidèmia d’obesitat o que cada vegada hi ha homes (com podríem dir persones) més joves amb índex de massa corporal més alts o perímetres de cintura desmesurats. Quin és el futur que ens espera?

BIBLIOGRAFIA

• El Mono obeso – Jose Enrique Campillo Álvarez
• From inflammation to sexual dysfunctions: a journey through diabetes, obesity, and metabolic syndrome – M.I. Maiorino; G. Bellastella; D. Giugliano; K. Esposito
• Metabolic syndrome and sexual dysfunction – Michael L. Schulster; Sydney E. Liang; Bobby B. Najari
• Visceral adiposity index is useful for evaluating obesity effect on erectile dysfunction – Alp Ozgur Akdemir; Mehmet Karabakan; Binhan Kagan Aktas; Aliseydi Bozkurt; Emrah Gokay Ozgur; Nebil Akdogan; Mehmet Yaris
• El óxido nítrico es el desencadenante de la erección – Monica Salomone (https://elpais.com/diario/1995/01/04/sociedad/789174016_850215.html)
• Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica – Antonia Simón; Almudena Castro; Juan Carlos Kaski (https://www.revespcardiol.org/en-avances-el-conocimiento-disfuncion-endotelial-articulo-13506)
• Foto de la Fundació Mexicana de Diabetis A.C.

EL PERINÉ MASCULÍ I ALGUNES DISFUNCIONS

“El placer no es sino la felicidad de una parte del cuerpo.”

Joseph Antonie René Joubert

He de confessar que aquest mes he tingut una mica de crisis en quant al tema per escriure, m’he posat davant el full en blanc milions de vegades sense que la inspiració m’arribi. Al final he decidit obrir un tema nou: EL PERINÉ MASCULÍ.

Sempre parlem de les dones perquè hi ha major possibilitat de patir símptomes, ja sigui per la nostra anatomia o pels diferents traumes que vivim al llarg de la vida. Però els homes també tenen periné i també poden patir símptomes.

Amb broma sempre dic que només tinc uns 4 homes a la meva vida (laboral), ja que la possibilitats de sofreixin símptomes és molt menor.

ANATOMIA

A l’entrada de pelvic floor vaig estar parlant de l’anatomia del periné femení, i veureu que en el masculí les modificacions que hi ha són a causa de l’absència de vagina i la presència del penis, la pròstata i els testicles.

Durant la gestació és quan es produeix la diferenciació, més o menys a la setmana 12, influenciat per la secreció d’hormones. Us deixo aquí una imatge que ho explica perquè vegeu que realment no hi ha tantes diferencies.

En forma de resum, recordar que els testicles és on es formen els espermatozoides que necessitaran passar per l’epidimi per a madurar i que juntament amb els líquids que alliberen la glàndula prostàtica i la vesícula seminal forma el semen. En el cas dels homes, per on surt el semen és el mateix conducte que per on surt l’orina: la uretra. La longitud d’aquesta és molt llarga en comparació amb la de les dones, uns 20 cm, i es diferencia la porció prostàtica, la membranosa i l’esponjosa.

La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang. L’erecció acabarà amb l’ejaculació del semen gràcies a la contracció de la musculatura estriada.

Si ara anem a mirar la musculatura, podem diferenciar tres plans:

Pla profund

En aquest cas, tan la musculatura com la funció és la mateixa que en el cas femení: sostenir les vísceres.

• Elevador de l’anus, amb els seus tres fascicles: pubo-rectal, pubo-coccigi i ilio-coccigi.
• Coccigi

Pla mitjà

Trobem la mateixa musculatura, però les funcions d’un d’ells varia en els homes:

• Esfínter extern de la uretra: forma l’esfínter voluntari de la uretra.
• Transvers profund: dóna suport a la bufeta i a la pròstata, així com també contribueix en l’erecció del penis amb la constricció de les venes dels cossos erèctils.

Pla superficial

Igual que en el pla mitjà, parlarem dels mateixos noms, però les funcions seran diferents:

• Esfínter extern de l’anus: forma l’esfínter voluntari de l’anus.
• Transvers superficial: contribueix en la fixació del centre fibrós del periné.
• Bulbo-esponjós: participa en l’erecció del membre amb la constricció de la vena dorsal del penis.
• Isquio-cavernós: també participa en l’erecció del penis.

*** Com a curiositat m’agradaria comentar el tema de la mida del penis i dels testicles, ja que crec que la informació evolutiva és interessant.

• Els testicles dels humans, tenint en compte la seva mida, són petits. Això suggereix que no hi ha hagut competició espermàtica, és a dir, que la femella no copulava amb molts mascles i aquests no s’havien d’assegurar una major quantitat d’espermatozoides per guanyar els rivals.
• El penis dels humans, tenint en compte la seva mida, és molt llarg. Això, juntament amb la forma del gland, suggereix que ajudava a retirar el semen d’altres mascles després de l’ejaculació. Encara que hi ha altres investigacions que diuen que és l’adaptació dels canvis de la vagina pel fet d’haver-nos posat en bipedestació.

DISFUNCIONS

Hi ha disfuncions que són compartides pels dos sexes, com per exemple la hiperactivitat del detrusor, el dolor crònic, les hèrnies inguinals, els anismes… Així que us n’explicaré només tres.

INCONTINÈNCIA URINÀRIA

La definició, igual que en les dones, és la pèrdua involuntària d’orina sigui per un esforç (incontinència urinària d’esforç) o després d’haver sentit un desig incontrolable (incontinència urinària d’urgència). La causa és el que es diferencia entre els homes i les dones, ja que en ells molts cops apareix després d’una prostatectomia.

Com ja he mencionat més amunt, la pròstata és una glàndula que envolta la uretra i que participa en la formació del semen. Mentre van passant els anys la glàndula creix, però si aquest creixement és desmesurat pot comprimir la uretra. Això és coneix com hiperplàsia benigne de pròstata. També es pot donar un creixement desordenat i desmesurat, que pot acabar amb un càncer de pròstata.

Després d’aquests diagnòstics, la solució és extreure la pròstata. Aquesta operació provoca que, entre un 5-25% dels homes, tinguin incontinència urinària per lesions de l’esfínter uretral intern.

PROSTATITIS

La prostatitis és la infecció o inflamació de la gandula prostàtica. Pot ser per una infecció bacteriana aguda i, per tant, tindrà un començament ràpid, o per una infecció bacteriana crònica que significarà que té una evolució de més de 3 mesos.

Els símptomes poden ser semblants als d’una infecció/inflamació: febre, calfreds, malestar. A més a més, apareixeran símptomes urinàries com sang a l’orina, dificultat de micció, orina pudenta, dolor a l’ejaculació, sang en el semen, entre altres.

DISFUNCIÓ ERÈCTIL

Es defineix com la dificultat o impossibilitat per aconseguir o mantenir una erecció suficientment ferma com per tenir una relació sexual durant, mínim, 3 mesos. La prevalença està al voltant d’un 20% dels homes.

Les causes poden ser psicològiques o emocionals com l’estrès, l’ansietat, l’autoestima, la pressió social… o físiques per lesions a nervis, envelliment, problemes cardiovasculars, debilitat de la musculatura del periné…

M’agradaria fer un comentari de les dues últimes causes ja que crec que té més importància de la que ens pensem. Com ja he explicat, l’erecció es produeix per una entrada important de sang en els cossos cavernosos del penis i gràcies a la contracció de la musculatura es manté la sang a dins i, per tant també, l’erecció. Imaginem una persona amb problemes cardiovasculars, no creieu que també afectarà a les arteries i venes del penis? I si li sumem que la musculatura del periné estigui flàccida? De veritat creieu que podrà mantenir una erecció? La resposta és NO. Per això és tan freqüent quan la persona es va fent gran que les ereccions siguin menys fortes o bones. Crec que aquest tema que acabo d’obrir em dóna per una entrada nova, així que l’apunto a la meva llista.

BIBLIOGRAFIA

• Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
• Atlas d’Anatomia – Prometheus
• https://www.fisiocampus.com/articulos/suelo-pelvico-masculino
• El Mono que llevamos dentro – Frans De Wall
• Yo, mono – Pablo Herreros Ubalde
• https://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2015-02-07/toda-la-verdad-sobre-el-tamano-de-los-penes-los-mitos-y-las-realidades-del-miembro-viril_696362/
• https://www.ensuelofirme.com/disfunciones-del-suelo-pelvico-en-hombres/

 

Dismenorrea: el tractament

Todos los cuerpos sanos se parecen, pero cada cuerpo con mala salud tiene su propia mala salud.

La historia del cuerpo humano (Daniel E. Lieberman)

Aquesta setmana us vull parlar sobre el dolor menstrual o, científicament conegut com  a dismenorrea.

La dismenorrea es defineix com un dolor agut en forma de rampes a la zona abdominal baixa que apareix en el moment de la menstruació o uns dies abans. Aquest dolor pot anar associat a mal de cap, nàusees, vòmits, mal d’esquena, símptomes gastrointestinals, cansament, entre altres; i ser tan intens que la dona hagi de limitar la seva participació en les activitats de la vida normal.

Es poden diferenciar dos tipus de dolor de regla:

• Primària: menstruació dolorosa en dones amb anatomia pèlvica normal.
• Secundaria: menstruació dolorosa que pot aparèixer amb els anys i que pot tenir relació amb alguna patologia dels òrgans de la pelvis.

És tan freqüent que (massa habitualment) s’ha normalitzat. En alguns estudis es parla del 50% de noies amb dolor menstrual o fins i tot, en un estudi parlaven de valors tan alts com un 85% de les noies a Estats Units a l’any 2000.

CICLE MENSTRUAL

Per poder entendre millor el motiu del dolor és important entendre el cicle hormonal d’una dona, però en aquesta entrada no en parlaré perquè ja ho vaig fer a la d’hormones sexuals femenines (aquí).

Tot i així, vull insistir en el que succeeix a nivell uterí, quan les hormones baixen al final del cicle, moment en què esdevé la menstruació. A nivell de l’endometri es produeix una descamació de tot el teixit creat per si hi havia fecundació de l’òvul; això hem d’imaginar-nos que és una ferida que s’ha de cicatritzar i, per tant, l’acompanyarà tot un procés d’inflamació.

Ja a l’entrada d’hormones sexuals femenines vaig mencionar el concepte de dismenorrea, és per això que en aquest post em centraré en el motiu pel qual aquesta resolució de la lesió és tan dolorosa, quan naturalment no hauria de fer mal.

INFLAMACIÓ

Quan us vaig escriure sobre “La inflamació intestinal i el sistema immunitari” (aquí) ja vaig parlar sobre aquest concepte, però vull insistir-hi i explicar la inflamació amb unes altres paraules.

Quan es produeix una lesió és necessària la inflamació per assegurar l’arribada dels elements que netegen i reparen la ferida. Tot aquest procés es fa a partir de l’àcid araquidònic (AA), una grassa de tipus omega-6. L’AA produeix prostaglandines que desencadenen la inflamació, i leucotriens que provoquen quimiotaxis, és a dir, cridada del sistema immunitari, concretament dels neutròfils que netejaran la zona de patògens. En el moment en què les prostaglandines arriben al pic més alt es produeix un feedback negatiu i es comencen a crear lipoxines enlloc de prostaglandines per iniciar la reparació del teixit. Per tant podríem dir que és necessària la inflamació per començar la reparació.

També existeixen unes substàncies anomenades resoleomics que ajuden a resoldre de forma adequada i el més ràpid possible la inflamació. Se’n diferencien quatre tipus (resolvinas de tipus E, resolvinas de tipus D, protectines i maresines). Totes elles són grasses especialitzades en resoldre una inflamació i depenen de l’omega 3.

Llavors podríem dir que el dolor de regla podria estar influenciat per la manca d’una bona inflamació (molts cops limitada amb medicaments) que provoquen que no es pugui fer el canvi i començar a crear lipoxines. Encara que també hi poden haver altres factors que influenciïn, com per exemple una manca de nutrients bàsics (grasses saludables), inflamació de baix grau, descompensacions hormonals, etc.

A més a més, la manca de resolució de la inflamació provoca que hi hagi major possibilitat de crear fibrosis a nivell uterí, és a dir, mala cicatrització que es demostra amb la presència de coàguls a la regla.

TRACTAMENT

El tractament es basarà en primer lloc en l’aportació dels nutrients necessaris per resoldre la lesió i la inflamació de forma eficient i ràpida. L’alimentació és el punt on hem de posar atenció:

• Omega 6: La podem trobar a la carn d’animals que s’han mogut i han pasturat, ous de gallines que han sigut lliures, fruits secs i llavors.
• Omega 3: Aquest tipus de grassa la trobem en el peix (sobretot peix blau) que ha menjat altres peixos o plàncton, en el marisc i a la vedella ecològica. També podem trobar omega 3 en alguns aliments vegetals com el lli, la chia, les nous, l’oli d’oliva, l’advocat i en algunes micro-algues.

Però en quant a alimentació també és important la vitamina A i la vitamina D per a què el sistema immunitari estigui tranquil. Tot això sempre en un context en què la microbiota sigui correcte, no hi hagi inflamació de baix grau…

En el cos tenim receptors nuclears, és a dir, receptors en el nucli de les cèl·lules (quan el més freqüent és que hi hagi receptors a nivell de la membrana de la cèl·lula) per determinades substàncies que ajuden a modular el sistema immunitari. Habitualment són substàncies que el cos interpreta que hi són en abundància i mai n’hi haurà dèficit: omega 3, vitamina A, vitamina D i hormona tiroides.

• Vitamina A: Trobem aquesta vitamina en grans quantitats en les vísceres dels animals, però també a l’ou, la carabassa, els espinacs, la pastanaga, el meló, el mango…
• Vitamina D: Bàsicament és el sol. En quant a l’alimentació es troba a l’ou i en el peix blau.

Quan volem influir en la dismenorrea és important que l’alimentació sigui el màxim d’ecològica i respectuosa amb l’ambient possible. I saber que possiblement després del canvi, la primera regla continuarà sent molesta, però que la següent es podria eliminar totalment el dolor.

Fisioteràpia

Des de la fisioteràpia també es pot ajudar amb el dolor menstrual ja que pot estar influenciat per falta de moviment entre les vísceres o excés de congestió en el baix ventre. Tècniques com la teràpia manual visceral o l’osteopatia a nivell pèlvic poden ser de gran ajuda per la dismenorrea.

També pot ajudar la punció seca. Aquesta tècnica consisteix en punxar, habitualment en el punt gatell del múscul, per re-inflamar les fibres musculars danyades i així relaxar, desbloquejar i/o alleugerir el dolor de forma més ràpida. En el cas del dolor de regla es podria punxar a la part baixa dels rectes de l’abdomen o en el nivell del segment vertebral que representa l’ovari. En relació a aquesta última part, vaig fer una entrada sobre el segment facilitat (aquí) on us parlava sobre com es pot influir en altres estructures que comparteixen el mateix nivell nerviós. Us deixo l’explicació del segment facilitat com a recordatori: “Un SEGMENT FACILITAT és un conjunt d’arrels nervioses de la medul·la espinal que estan molt excitades i envien impulsos nerviosos de forma anòmala. Això provoca que totes aquelles estructures (vísceres, pell, articulacions, músculs…) que també són innervades pel segment medul·lar, rebin impulsos irritants”.

I finalment també ens podria ajudar la diatèrmia. Aquesta tècnica consisteix en l’escalfament local de teixits sota la influència d’un fort camp elèctric o magnètic, el que contribueix a la relaxació dels músculs i alleuja la sensació de dolor. A més a més, es genera calor que incrementa el flux sanguini, millor recuperació i la sensació de benestar per part de les pacients.

BIBLIOGRAFIA

• Yáñez N., Bautista-Roa S. J., Ruiz-Sternberg J. E., y Ruiz-Sternberg A.M. Prevalencia y factores Asociados a dismenorrea en estudiantes de Ciencias de la Salud. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 37-48.
• Rahbar N., Asgharzadeh N., y Ghorbani R. Effect of omega-3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrhea. Rev. Elsevier 2011.
• Ziaei S., Faghihzadeh S., Sohrabvand F., Lamyian M., y Emamgholy T. A randomised placebo-contrelled trial to determine the effect of vitamin E in tractament of primay dysmenorrhoea 2001; 108: 1181-1183.
• Serhan C. N. Novel Pro-Resolving Lipid Mediators in Inflammation Are Leads for Resolution Physiology. Rev Nature 2014; 510 (7503): 92-101.
• Vantman D., Vega M. Fisiología reproductiva y cambios evolutives con la edad de la mujer. Rev Med Clin Condes 2010; 21 (3): 348-362.
• Gonzales C. Revisión bibliográfica del abordaje fisioterápico de la dismenorrea primaria. Trabajo de final de grado 2018. Facultad de fisioterapia de Soria.

 

Marta S.

Bacteris: part vaginal vs part per cesària

Fer aquesta entrada em fa molta il·lusió, va ser un dels primers temes que vaig posar sobre la taula. Crec que investigar sobre això serà molt enriquidor per a totes. Així que, allà vamos!

Primer de tot diferenciem els tipus de parts que hi ha:

• Part natural: És aquell part en què el bebè surt per la vagina sense gaire assistència, tecnologia o fàrmacs. En aquest cas no entrem en la posició que adopta la mama (estirada boca munt, en gatzoneta, en quadrúpedia) ni l’entorn que l’envolta (a l’aigua, a casa o a l’hospital).
• Part instrumental: És aquell part vaginal en què és necessària l’assistència externa mitjançant ventosa, també anomenada vacuum, o fòrceps per a facilitar la sortida del cap del bebè fora del canal del part. Molt habitualment va acompanyada d’una incisió en el periné.
• Part per cesària: És aquell part que es fa quirúrgicament a través d’una incisió a nivell abdominal per arribar a l’úter i treure el bebè.

 

Després d’aquest context, vull centrar l’entrada en la relació de la flora intestinal de bebè en un part vaginal en comparació en el part per cesària.

Cesària

No es tracta d’estar a favor de la cesària o del part vaginal, sinó de tenir clar que el part per cesària és una INTERVENCIÓ QUIRÚRGICA MAJOR. Sí, ho poso en majúscules perquè crec que a vegades no som conscients del que significa entrar a quiròfan pel cos. M’entristeixen comentaris com “així no em pixaré damunt quan sigui gran perquè tindré el sòl pelvià perfecte” o “prefereixo cesària perquè no hauré de fer res”, i encara pitjor la programació d’una cesària sense que realment sigui una necessitat. També és veritat que per sort cada cop som més conscients de què estem anatòmicament preparades per parir vaginalment.

Tot i així, hi ha algunes situacions en què la cesària està indicada:

• Placenta prèvia totalment a terme
• Posició fetal transvers amb dilatació completa
• Prolapse del cordo umbilical
• Despreniment de la placenta
• Tumor de gran a nivell uterí
• Eclampsia
• Sofriment fetal
• Desproporció cefalopèlvica
• Ruptura uterina
• Primera erupció d’herpes activa al començament del treball de part

(informació de www.elpartoesnuestro.es)

Part Vaginal

Quins beneficis té el part vaginal?

La resposta d’aquesta pregunta és fàcil, la colonització de bacteris en el sistema digestiu del bebè. Hem fet moltes entrades sobre la importància de les bactèries a l’intestí, de la relació amb el cervell o amb el desenvolupament de malalties, entre moltes altres. Però la pregunta que ara ens hauríem de plantejar és:

• D’on venen aquests bacteris? Naixem amb ells?

Fa alguns anys es pensava que l’intestí dels bebès era estèril, és a dir, sense bactèries, i que l’alimentació (en principi l’alletament) era qui ho colonitzava per primera vegada. Ara, però, se sap que no és així sinó que els recent nascuts ja tenen bacteris a nivell intestinal durant la gestació [1,4]. Llavors és molt important l’alimentació, els fàrmacs, l’estat mental i l’entorn de la mama pel futur nadó.

En quant a l’alimentació, el 2012 es va fer un estudi amb 29 dones embarassades que es van repartir en tres grups i se’ls va assignar aleatòriament dos tipus de bacteris diferent o placebo durant 14 dies. En els resultats exposen que la suplementació probiòtica materna modula significativament l’expressió de gens relacionats amb un tipus de receptor immunitari (TLR) tant en la placenta com en l’intestí fetal. Això es pot concloure dient que l’alimentació materna pot modular la fisiologia immunitària del bebè [7].

En relació a l’estrès s’ha fet un estudi amb mones embarassades exposades a estrès i es va observar que presentaven una reducció significativa de dos tipus de bacteris un parell de dies després del part en comparació als recents nascuts de control (sense estrès) [2].

Tot i així, encara no hi ha estudis que puguin determinar exactament com es fa aquesta transferència de bacteris materno-fetal durant la gestació, però es creu que s’aconsegueix a través de la barrera placentària o mitjançant la ingesta de líquid amniòtic [2]. S’ha observat que durant l’embaràs augmenta la translocació bacteriana, és a dir, el pas bacteris intestinal al sistema circulatori o limfàtic, i això explicaria que es puguin trobar bacteris a llocs intrauterins [6].

• I durant el part què passa?

Durant el part vaginal el nadó entra en contacte amb la flora vaginal de la seva mare fent que això provoqui una invasió bacteriana positiva. S’han fet estudis de la femta dels recents nascuts i han vist que el perfil microbià és molt semblant a les bactèries fecals i vaginals de la mare, en canvi quan els bebès són nascuts per cesària estan exposats a bacteris de la pell de la mare i de l’entorn hospitalari [8].

En aquest estudi del 2016 van agafar 18 bebès, 7 nascuts per via vaginal i 11 per cesària programada. Quatre dels nascuts per cesària se’ls van exposar als fluïts vaginals mitjançant la neteja de la boca, la cara i el cos en general amb una gasa estèril que s’havia posat a nivell vaginal una hora abans del naixement. Van poder concloure que aquests 4 recents nascuts que van ser exposats als fluïts vaginals tenien un microbiota intestinal, oral i de la pell semblant als nascuts per via vaginal durant els primers 30 dies de vida, que era el que va durar l’estudi [9].

Conclusió

Realment encara hi ha dubtes? Néixer així com estem programats i adaptats ens aporta la seguretat de tenir una comunitat bacteriana rica i variada per assegurar un sistema immunitari eficient i ràpid. Aquest fet ens protegeix de no tenir (o tenir menys possibilitats) de desenvolupar al·lèrgies, pells atòpiques, intolerancies alimentaries o malalties autoimmunitaries, entre moltes altres.

A més a més, hi ha estudis que demostren que un part per cesària s’associa a un major risc de desenvolupar obesitat infantil [10]. Parlar d’això era ampliar massa el tema i no haguéssim acabat mai, però ja ho faré pròximament.

I per acabar us deixo aquest vídeo sobre la fecundació que he trobat cercant varies coses i que m’ha fet gràcia. Espero que us agradi! https://www.youtube.com/watch?v=tXDsRrKijqs

Bibliografia

1. https://www.regenerapni.com/ca/blog/la-placenta-huevo-cuento-fascinante/
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5583026/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4289016/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26663884
5. https://www.nature.com/articles/srep23129
6. https://www.nature.com/articles/nrgastro.2012.144
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22776980/
8. Niños sanos, adultos sanos – Xavi Cañellas y Jesús Sanchis
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5062956/
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390478/

Marta S

Empatia i afàsia

“Nosotros necesitamos de las personas que ven y sienten de una manera diferente al resto para poder entender este mundo caótico nuestro. Esa es la gran riqueza de la humanidad” – Olivia Rueda (No sabes lo que me cuesta escribir esto).

L’entrada d’aquesta setmana parlarà de fisioteràpia, però d’una manera diferent a la que ho fa habitualment. Us vull parlar d’un llibre que m’ha fet recordar perquè dono tan valor a la meva feina. Aquesta afirmació pot sonar, a priori, pedant però precisament vull transmetre el contrari. “No sabes lo que me cuesta escribir esto” m’ha permès recordar-me que els fisioterapeutes, així com la resta de professionals sanitaris, no seríem res si a l’altra banda no hi hagués el pacient, la persona que s’enfronta al problema. I dono valor a la meva feina perquè em permet aprendre, cada dia, de les persones que tinc a davant.

Quan vaig acabar la lectura vaig escriure la següent reflexió: “Hi ha llibres i llibres i aquest és, sens dubte, un dels que més m’ha tocat últimament. Per ser fisioterapeuta i tenir coneixements de neurorehabilitació (et posa al teu lloc i et recorda exactament quin ha de ser el teu paper); per malalta crònica (encara que el patir sigui diferent, la por, la ràbia, les lluites o la soledat que sents, s’assemblen); però per damunt de tot perquè l’Olivia diu haver perdut el llenguatge, però el que ha estat capaç de fer amb el nou, amb la seva nova comunicació, és simplement extraordinari. Molts no afàsics “físics” ho són en realitat “mentals”, i aquest llibre ho demostra. Gràcies Olivia per obrir-nos el teu món i compartir-lo. I per plasmar les veritats sense anestèsia, així com també te les transmet la vida”.

Amb la reflexió us faig una mica d’spoiler, però em va bé per introduïr-vos el resum de la seva història…

L’Olivia treballava de muntadora d’imatge a TV3 fins que un dia va patir un atac epilèptic. La crisi va permetre que els metges descobríssin que l’Olivia tenia una MAV (malformació arterio-venosa). Això implicava diferents opcions: no fer res (podia trencar-se en qualsevol moment i provocar una hemorràgia cerebral amb les diferents conseqüències) o tractar-ho via operació quirúrgica (amb grans riscos de mort o discapacitat) o via embolització (també requeria la via quirúrgica i en més d’una ocasió, cada vegada amb el risc de mort o dany cerebral). A partir d’aquí comença el periple i la lluita de la protagonista, detallades amb una cruesa i una puresa que valen la pena, per decidir què fa. L’Olivia, acaba patint un ictus hemorràgic que li deixa, com a seqüela principal, una afàsia de Broca, el procés de rehabilitació de la qual és el centre de la història, així com la importància del llenguatge dins les nostres vida.

I a partir d’aquí us voldria parlar dels diferents conceptes que he marcat en negreta:

• MAV (malformació arterio-venosa): es tracta d’una connexió anormal entre les venes i artèries del cervell, fent que aquestes estiguin unides directament sense capil·lars pel mig. Poden ser de diferents tamanys i estar situades en diferents punts del cervell i, si es trenquen (a causa d’un excès de pressió o dany del teixit), poden provocar una hemorràgia cerebral. Mentre no es trenquen poden ser assimptomàtiques o produir símptomes com dolor, visió doble, etc. ja que la sang no hi circul·la del tot bé.
• Embolització: procediment quirúrgic que consisteix en l’ús d’embolitzants líquids (una mena de pega instantània) per omplir les MAVs i evitar que es trenquin. És menys invasiu que una cirurgia oberta.
• Ictus hemorràgic: consisteix en la ruptura d’una artèria i la corresponent sortida de la sang cap al cervell o a nivell subaracnoideu (a l’espai que queda entre el cervell i l’aracnoides, una de les capes que el recobreix).      
• Afàsia: qualsevol trastorn de la comunicació resultant d’una lesió a nivell cerebral. Pot afectar la comprensió i/o l’articulació de la parla, la lectura i l’escriptura. Depenent de l’àrea cerebral afectada les conseqüències seran diferents. El món de l’afàsia és molt complicat i necessitaria de diverses entrades per explicar-lo com toca. El professional que millor us pot assessorar en aquest àmbit és un logopeda. Si voleu més informació podeu llegir el següent document “informacio_sobre_afasia” o consultar aquesta web.
• Llenguatge: tots sabeu què és el llenguatge, però molt poques vegades som conscients del munt d’àrees i processos cerebrals que hi ha implicats en la seva producció, de la complexitat de la seva el·laboració. A més, ens serveix per desenvolupar-nos en totes les esferes de la nostra vida, i la seva concepció i valor han anat canviant amb el pas dels anys. Us recomano que llegiu els 3 últims articles referenciats.

  

  Àrees cerebrals llenguatge

Aquest llibre m’ha portat a reflexionar sobre la meva feina perquè l’Olivia explica el perfil que em puc trobar a la rehabilitació. I la sinceritat amb la que explica tot el seu procés rehabilitador et fa entendre millor quin paper hi pots jugar tu com a professional i com hauries d’actuar. A part de la rehabilitació més purament física, el fisioterapeuta també ha de comunicar-se amb el pacient, i quan aquest és afàsic és encara més important trobar la manera efectiva de fer-ho (deixo un llistat de recursos que ens poden ser útils a peu de pàgina). Tampoc es pot separar la rehabilitació del dany motor de la de la paraula, ja que hi ha àrees cerebrals implicades que són les mateixes per les 2 funcions, és a dir, que la recuperació de l’una ajuda a l’altra i viceversa.

Voldria acabar l’entrada deixant-vos un enllaç a una entrevista que van fer a l’Olivia: http://www.ccma.cat/tv3/alacarta/tot-es-mou/al-tigre-nomes-li-demano-que-visquem-junts-en-pau-o-que-em-mati-del-tot/video/5758874/

 

Bibliografia:

*https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000779.htm

*https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=dc-embol

*http://www.fundacioictus.com/que-es-lictus/tipus-dictus/lictus-hemorragic/?lang=es

*http://canalsalut.gencat.cat/ca/detalls/article/Afasia

*https://www.neuronup.com/es/areas/functions/language

*http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-00752017000400016

*https://arpaafasia.es/tipos-de-afasias/

Llistat de recursos

*www.ceapat.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/cuadernoafasia.pdf

*http://xn--daocerebral-2db.es/publicacion/guia-afasia-vol-1/

*https://arpaafasia.es/nueva-herramienta-rehabilitacion-afasia/#

*http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/afasias_1.pdf

 

-Anna-

Virus del Papil·loma Humà

“Estar content sembla el mateix que estar emprenyat o sorprès o espantat o gelós. Només la interpretació cognitiva d’aquest despertar et diu què carai sents.”

El perfil emocional del teu cervell – Richard J. Davidson

Començo aquesta entrada amb molta il·lusió i una certa expectativa en relació a l’aprenentatge que també simbolitzarà per a mi.

Fa temps, parlant amb diferents amigues, em comentaven que els hi havien detectat el Virus del Papil·loma Humà i em va sorprendre la quantitat de persones que es contagiaven. Sempre em demanaven què podien fer des d’una visió alimentària/visceral i física, però mai sabia molt bé què dir… Així que, a partir d’aquestes dubtes vaig decidir fer aquesta entrada i així  ens nodrirem de coneixement.

 

---

---

 

El Virus del Papil·loma Humà (VPH) és un tipus de virus d’ADN de doble cadena que infecta cèl·lules epitelials i que està implicat en el desenvolupament del càncer humà (1). Es coneixen més de 200 tipus de VPH que es poden transmetre fàcilment per contacte sexual directe, de la pell i/o de les mucoses, fent que sigui l’agent de transmissió sexual més freqüent al món (2). És tan freqüent que actualment afecta prop de 500.000 dones de tot el món amb una mortalitat de més de 270.000 persones (4).

Es divideix el virus en: d’alt risc i de baix risc, en funció del potencial d’induir la carcinogènesi (procés pel qual les cèl·lules normals es transformen en cèl·lules canceroses). Això està impulsat per dues grans oncoproteïnes virals, E6 i E7, que estan implicades en la regulació epigenètica (1). Quan es parla d’epigenètica es refereix a aquelles marques químiques que s’afegeixen al material genètic i provoquen un canvi en l’expressió del gen (6), i l’entorn n’és un gran influenciador. Una demostració de la importància epigenètica és l’estudi que es va fer al 2008 amb rates per demostrar com la cura materna de les cries provoca l’expressió d’un gen que permet millorar el receptor de cortisol i que, per tant, aquestes millorin la seva tolerància a l’estres en la vida adulta (7).

Tornat al VPH,  el de baix risc no causen càncer, però poden causar berrugues a la pell dels genials i de l’anus. Per exemple el VPH de tipus 6 i 11 són els causants del 90% de les berrugues genitals. En canvi, el d’alt risc sí que pot causar càncer, i es coneixen una dotzena de tipus. Alguns exemples serien el de tipus 16 i 18 (2).

Anem a parlar del mètode d’acció d’aquest virus i una mica d’immunitat, recordant l’entrada que vam fer sobre aquesta.

• RESPOSTA IMMUNITÀRIA

Si recordem l’entrada que vam fer sobre Inflamació intestinal i sistema immunitari, vam parlar que, dins el sistema immunitari adquirit, existia una resposta cel·lular i una resposta humoral. Quan el que ens ataca és un virus s’activa la resposta cel·lular.

La resposta cel·lular consisteix en la maduració dels limfòcits B (anomenats llavors cèl·lules plasmàtiques) per a què secretin anticossos que senyalitzar el virus i que els macròfags tipus 1 puguin fagocitar el virus juntament amb les natural killer i un altre tipus de limfòcits.

• MECANISMES D’ACCIÓ

El VPH té la capacitat única de persistir en l’epiteli de l’hoste durant molt de temps, més del que fan la majoria dels virus, per a completar el seu cicle de replicació. Per això, el VPH ha desenvolupat una varietat de mecanismes d’evasió immune, que desafortunadament també afavoreixen la progressió de la malaltia des de la infecció fins a la displàsia crònica i, finalment, el càncer (3).

El virus no secreta proteïnes ni indueix cap tipus d’inflamació o viremia, ni tampoc hi ha mort de cèl·lula hoste. A més, el VPH no travessa la membrana de l’epiteli on les cèl·lules immunitàries són més abundants, sinó que es creu que els micro-traumatismes de l’epiteli durant l’activitat sexual permeten l’exposició de les cèl·lules basals en activa proliferació, als diferents tipus de VPH, permetent la unió del receptor de la cèl·lula basal amb la proteïna del virus (8). Per tant, provoca que els individus infectats presenten una immunitat humoral, enlloc de cel·lular.

A més a més, amb les proves de detecció i seguiment s’observa que al menys un 10-20% de les dones que es va observar que havien “eliminat” el virus, tenen una re-detecció del mateix tipus de VPH. Això és més freqüent en dones joves sexualment actives i/o que tenen relacions sexuals amb parelles noves. És per això que en aquest article es postula que “la nueva detección de VPH puede ser el resultado no solo de una adquisición o reinfección sexual reciente, sino también de la detección recurrente de una infección controlada o latente, auto-inoculación de otros sitios epiteliales (por ejemplo, ano) o deposición transitoria de ácido nucleico viral de un acto sexual reciente. De manera similar, la pérdida de la detección del VPH (también conocido como aclaramiento) puede reflejar la erradicación viral con o sin inmunidad adquirida contra la reinfección o el control viral por debajo de los límites de detección (también conocido como latencia viral)” (5).

En el mateix article conclouen finalment que és important millorar la comprensió de les causes i les conseqüències de la latència del virus, sobretot en la nova acció clínica de la vacunació profilàctica en dones majors i menors sexualment actives.

• TRACTAMENT

Des de la fisioteràpia del sòl pelvià hi ha poca acció a desenvolupar ja que és un virus que influencia en estructures més petites i no provoca símptomes sobre els quals es pugui actuar.

Des d’una visió més global, podem pensar que l’alimentació pot ajudar-nos per aconseguir un estat immunitari adequat. El més important és que el sistema no estigui en estat d’alerta i, per tant, és important disminuir la inflamació del cos i tenir una microbiota sana. A més a més, el sistema immunitari necessita grans quantitats de vitamina A present en les vísceres i l’ou, vitamina D que l’aconseguim a través de la llum solar i un transcriptasa anomenada Aryl Hydrocarbon Receptor (AHR) que es pot obtenir a través de aliments com les crucíferes (sulfarafan), el cacau i raïm negre (resveratrol) i la poma (quercitina). Llavors és important que si en algun moment se’ns diagnostiquen aquest virus (o qualsevol), li donem al cos allò que ell més necessita per a poder donar una bona resposta.

Tot i aquestes recomanacions, el més important és fer higiene sexual i utilitzar preservatiu durant les relacions, que és el que realment evita el contagi. Vull donar molt d’efesis a aquesta part perquè, a través de la lectura dels articles per poder fer aquesta entrada, se m’ha fet evident que realment mai es deixa d’estar infectat, sinó que el virus es queda silenciat poden reaparèixer novament.

Marta S.

• BIBLIOGRAFIA

http://www.bbc.com/mundo/noticias-38906572

https://www.cancer.gov/espanol/cancer/causas-prevencion/riesgo/germenes-infecciosos/hoja-informativa-vph (2)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5691619/ (5)

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1383574216301107?via%3Dihub (1)

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.31027/abstract;jsessionid=A71031EB7981103162DF5832167DFF5B.f01t04 (3)

http://sti.bmj.com/content/93/S4/S36.long (4)

http://www.ub.edu/senesciencia/noticia/epigenetica/ (6)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2612119/ (7)

https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v71n2/art11.pdf (8)

 

El dolor en la malaltia inflamatòria intestinal (MII)

“Cuando estés cansado aprende a descansar, no a renunciar”.

Aquest mes ens hem volgut centrar en el dolor, un tema que ja hem tractat en altres ocasions però que té infinites vessants i en volem mostrar dues més. En aquest cas jo parlaré del dolor que pateixen els afectats de malaltia inflamatòria intestinal. La Marta, per la seva banda, us parlarà del dolor especialment enfocat a la zona pèlvica.

Abans de començar a parlar específicament del dolor, un dels principals símptomes de les MII, posarem sobre la taula el context actual.

Com ja us vaig explicar en entrades anteriors (“Dia mundial de les malalties inflamatòries intestinals“) les malalties inflamatòries intestinals comprenen 2 patologies diferents: la de de Crohn, que pot afectar qualsevol part del tracte digestiu, i la Colitis Ulcerosa, que se centra a l’intestí gruixut. Són malalties amb un fort component auto-immunitari. Pel que fa al Crohn, la prevalença a Europa va augmentant i actualment és de 10 a 200 afectats / 100.000 habitants, i a Espanya se’n diagnostiquen entre 6 i 9 casos nous / 100.000 habitants cada any; pel que fa a la colitis podríem parlar d’una mitjana de 7 casos nous/100.000 habitants per any. La incidència, ha augmentat notablement a tots els països desenvolupats per ambdues patologies. (1)

El dolor és un dels símptomes més freqüents, sent més prevalent i indicatiu en la malaltia de Crohn que en la Colitis, i de tipus còlic en ambdos casos. En la Colitis el dolor agut sol indicar un brot entre moderat i greu i es localitza a la zona central, inferior o esquerra de l’abdomen, normalment degut als moviments peristàltics de l’intestí que, al haver-hi inflamació al llarg de la mucosa de l’intestí gruixut, fan mal. Per contra, en el Crohn, la intensitat i la localització seran un bon indicador diagnòstic per saber la zona afectada i l’extensió d’aquesta (a part de poder indicar un brot). Quan l’afectació és de l’ili el dolor estarà a la zona de l’apèndix (baixa-dreta de l’abdomen) i és fàcil de confondre amb una apendicitis; si l’afectació és més de l’estòmac o el duodè (la primera part de l’intestí prim) la zona dolorosa serà l’epigastri (cap al centre de l’abdomen, a la boca de l’estòmac) i es podria confondre amb una gastritis aguda o una úlcera en aquesta part; per últim, si el dolor es presenta a la zona baixa de l’abdomen, l’afectació serà probablement al colon (intestí gros) (2,3,4,5).

 

Ara que ja tenim clar el dolor com a símptoma passem a analitzar a què pot ser degut:

• En primer lloc, la causa més evident és la inflamació que pateix l’intestí (i que si en voleu entendre bé el procés que segueix podeu llegir l’entrada que en va fer la Marta “La inflamació intestinal i el sistema immunitari“). El que es fa difícil de determinar és el punt de partida d’aquesta inflamació, que és la reacció a un procès auto-immunitari conseqüència de la convergència de múltiples factors com la contaminació o la dieta. Quan aquesta inflamació es mantè en el temps o és molt greu, com que les parets de l’intestí s’engruixeixen, pot donar lloc a una obstrucció intestinal. En aquest cas, el dolor serà evident perquè l’aliment no podrà circular pel tracte intestinal. Però el problema no ve només per l’excès d’inflamació sinó pels cicles d’inflamació-cicatrització que van tenint lloc a l’intestí, que provoquen el que s’anomena estenosi, és a dir, l’aprimament de la llum de l’intestí, que pot acabar obstruïda del tot (6,7,16). A tot això, en el cas especialment del Crohn, s’hi suma el fet que és una malaltia fistulitzant, és a dir, que degut al procés d’inflamació i constant desgast del teixit de les parets intestinals, es creen falses connexions entre anses intestinals o cavitats del cos (com per exemple entre el recte i la vagina) que fan de niu per a infeccions, fent que es puguin crear abscesos ,que són perillosos i dolorosos a parts iguals.

*Pel que fa a la dieta, no queda clar, de moment, quins són els aliments que generen malestar, ja que difereixen molt d’una persona malalta a una altra (hi ha unes pautes dietètiques específiques a seguir en funció d’estar passant per un brot o estar en remissió i uns principis bàsics als que fer cas, però l’únic que de moment està provat científicament és que, en nens, la restricció dels cereals i dels productes fermentats (que estan associats a la reactivitat de les llevadures) té un bon resultat per fer entrar i mantenir la malaltia en remissió) (8,9).

• Per altra banda, l’intestí és una de les vísceres més grans i importants del cos i, per tant, si resulta danyada, fa mal. Tal i com ens explicava la Marta a l’entrada sobre “El Dolor“, el dolor visceral pot ser causat per estímuls mecànics (com la distensió o l’obstrucció), químics o isquèmics, tots ells presents en les MII. Així mateix, les vísceres poden donar dolor referit a altres zones del cos: estòmac i duodè poden donar dolor a les vèrtebres toràciques de la 6ª a la 10ª; l’intestí prim, a la part baixa de l’esquena; l’intestí gros, al sacre.
• No passarà sempre, però un tant per cent dels pacients també pateixen les anomenades manifestacions extraintestinals de la malaltia. Entre les principals hi ha els dolors articulars, les afectacions dermatològiques i, fins i tot, però no menys important, la malaltia perianal (imatge), que consisteix en l’aparició de fístules i abscessos al voltant de l’anus. Totes elles, com comprendreu, també causen dolor. (10,11,12)
• Un fet que a vegades passa desapercebut és que la deshidratació augmenta la percepció del dolor i redueix el flux sanguini cap al cervell (“Relació entre la deshidratació i el dolor“). Un cop més, ens trobem en una situació que és fàcil que pateixin els afectats per una MII ja que nàusees, diarrea i malabsorció són els altres símptomes dels que s’acompanyen aquestes malaties, i tots ells ens poden dur fàcilment a la deshidratació.
• No voldria acabar sense reflexionar també sobre el fet del dolor com a percepció i que, per tant, implica un processament a través de les estructures cerebrals. Així doncs, l’estat psicològic de la persona que pateixi la malaltia pot incidir també en com i quant sent aquest dolor (13,14,15,16). Fins i tot, en un estudi de 2015 s’ha demostrat, mitjantçant imatges per ressonància magnètica funcional (RMf), que l’activitat pro-inflamatòria mediada per les cèl·lules TNF influeix també en una major percepció d’aquest dolor (17). I no em puc oblidar de la por, la por com a factor cronificador del dolor. *Us deixo enllaçat un article per entendre-ho millor del neuròleg Arturo Goicoechea i en destaco el següent: “El miedo es libre e incontenible cuando la amenaza anida en el interior, allí donde no llegan nuestros ojos ni nuestras manos para verla y palparla y donde tienen éxito toda suerte de dimes y diretes, amparados en la opacidad de la caja negra del organismo.“

En resum, podríem dir que el dolor com a entitat en sí mateixa ja és un fenomen complex, i si hi sumem la variable MII, l’equació se’ns complica encara més.

Senzillament voldria fer la reflexió que qualsevol dolor ha de ser molt ben avaluat, descrit, puntuat, etc. i mai menystingut. El dolor pot ser un dels primers símptomes, o un dels més extrems, però sempre és indicador que alguna cosa no va bé. Tota la informació que haurem recollit ens permetrà desgranar el seu origen (cerebral o somàtic) i la seva gravetat. I com a fisioterapeutes no hem de perdre mai de vista com d’importants podem resultar en la vida d’una persona afectada de MII: si la sabem comprendre, podem explicar-li molt bé com funciona el dolor, on pot repercutir, com el pot fer més suportable i com pot ser un agent actiu en la seva millora quan la malaltia estigui en fase de treva.

-Bibliografia:

1. https://www.educainflamatoria.com/
2. http://laenfermedaddecrohn.com/sintomas-de-la-enfermedad-de-crohn/
3. https://www.educainflamatoria.com/informacion-adicional-enfermedad-de-crohn
4. http://geteccu.org/
5. http://laenfermedaddecrohn.com/la-inflamacion-la-enfermedad-crohn/
6. http://laenfermedaddecrohn.com/obstruccion-intestinal-en-enfermos-de-crohn/
7. Shouval DS, Rufo PA. The Role of Environmental Factors in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Diseases: A Review. JAMA Pediatr. 2017 Oct 1;171(10):999-1005. doi: 10.1001/jamapediatrics.2017.2571.
8. http://laenfermedaddecrohn.com/relacion-inflamacion-alimentaria-y-enfermedad-crohn/
9. http://www.ua-cc.org/es/
10. http://laenfermedaddecrohn.com/articulaciones-y-enfermedad-de-crohn/
11. http://laenfermedaddecrohn.com/infecciones-y-enfermedad-de-crohn/
12. https://www.educainflamatoria.com/enfermedad-perianal-que-es
13. http://laenfermedaddecrohn.com/los-efectos-sobre-el-cerebro-en-la-enfermedad-de-crohn/
14. https://apapatxar.wordpress.com/2016/01/18/gut-brain-axis/
15. Odes S, Friger M, Sergienko R, Schwartz D, Sarid O, Slonim-Nevo V, et al. Simple pain measures reveal psycho-social pathology in patients with Crohn’s disease. World J Gastroenterol. 2017 Feb 14;23(6):1076-1089. doi: 10.3748/wjg.v23.i6.1076.
16. Włodarczyk M, Sobolewska-Włodarczyk A, Stec-Michalska K, Fichna J, Wiśniewska-Jarosińska M. The influence of family pattern abnormalities in the early stages of life on the course of inflammatory bowel diseases. Pharmacol Rep. 2016 Aug;68(4):852-8. doi: 10.1016/j.pharep.2016.04.008. Epub 2016 Apr 30.
17. Hess A, Roesch J, Saake M, Sergeeva M, Hirschmann S, Neumann H et al. Functional Brain Imaging Reveals Rapid Blockade of Abdominal Pain Response Upon Anti-TNF Therapy in Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2015 Oct;149(4):864-6. doi: 10.1053/j.gastro.2015.05.063. Epub 2015 Aug 8.

 

-Anna-