El colesterol

“Demasiado puede ser tan perjudicial como demasiado poco”

Robert Sapolsky – ¿Por qué las cebras no tienen ulceras?

Després d’aquests dies tan intensos i copiosos, toca tornar a la rutina. Pensant en tot el que hem menjat, he decidit fer aquesta entrada. No ho faig per sentir-nos culpables pel que ja hem fet, sinó per encarar l’any amb una energia diferent a través del coneixement dels processos del maleït colesterol.

Quan ens parlen del colesterol, ens l’imaginem com el dolent de la pel·lícula, però realment no és tan dolent. L’objectiu d’aquesta entrada és veure que el colesterol és una grassa absolutament essencial per la vida, ja que sense ell no existirien, per exemple, les hormones.

colesterol.jpg

El colesterol forma part del grup dels lípids, juntament amb els triglicèrids o els fosfolípids. Aquestes substàncies tenen la particularitat que són insolubles en aigua i participen en la formació de membranes cel·lulars, així com també en diferents processos metabòlics. I són en aquests processos metabòlics que els anem absorbint, per després transportar-los, transformar-los i utilitzar-los en moltíssims processos essencials per la vida.

Els triglicèrids, el colesterol i els fosfolípids entren al cos a través de la digestió formant les quilomicrones, unes gotes petites compostes bàsicament de greix, per ser transportades fins allà on es necessiti o al fetge. Al fetge pateixen diferents reaccions per formar les lipoproteïnes. Es diferencien quatre tipus de lipoproteïnes: les VLDL (lipoproteïnes de molt baixa densitat) que contenen altes concentracions de triglicèrids; les IDL (lipoproteïnes de densitat mitja); les LDL (lipoproteïnes de baixa densitat) amb concentracions molt altes de colesterol i moderada de fosfolípids i les HDL (lipoproteïnes d’alta densitat) que contenen moltes proteïnes i poc colesterol i fosfolípids. La funció de les lipoproteïnes és transportar els components lipídics per la sang allà on sigui necessari.

Si la quantitat de greix és excessiva per les necessitats del cos, s’emmagatzema. Els magatzems del cos són: el teixit adipós i el fetge.

  • Teixit adipós: La funció bàsica del teixit adipós és emmagatzemar greix i ho fa a través dels adipòcits o cèl·lules grasses. Aquestes cèl·lules ja les he mencionat altres vegades i us deixo una de les entrades en que més en vaig xerrar i que la trobo molt interessant: L’obesitat: orígens i malaltia
  • Fetge: Aquest òrgan té capacitat d’emmagatzemar grans quantitats de triglicèrids per l’ús del cos, així com també de sintetitzar fosfolípids i colesterol.

Sí, ho heu llegit bé! El fetge té la capacitat de crear colesterol i, fins i tot, la quantitat és major que el que s’ingereix per la dieta. Tot aquest colesterol s’utilitzarà per la formació de membranes cel·lulars, dels àcids biliars de la digestió i de moltes hormones com per exemple les sexuals o el cortisol.

Crec que arribats a aquest punt la pregunta que ens hem de fer és: què provoca que tinguem el colesterol alt?

  • Excés de quantitat de colesterol ingerit per dieta. Malgrat això, s’ha vist que quan augmenta la ingesta, disminueix la síntesis pròpia del cos provocant així un control.
  • Excés de pes o falta d’activitat física. Això provoca s’arriba a emmagatzemar greix entre les cèl·lules del fetge.
  • Falta d’insulina. La insulina facilita l’entrada de la glucosa als teixits; si això no succeeix (el que podria ser una diabetis) aquesta es transforma i s’emmagatzema als adipòcits.
  • Falta d’hormona tiroïdal. S’ha vist que la falta d’aquesta hormona provoca que augmenti la concentració sanguínia de colesterol.
  • Trastorns genètics.

Realment el cos ha format un circuit tancat portant colesterol on sigui necessari i recollint el que sobra per guardar-lo davant situacions de major demanda. El problema és que tenim més partícules de les que toca fent que el fetge es vegi sobrepassat o que la demanda energètica de les cèl·lules estigui molt disminuïda. Arribats a aquest punt és quan a l’analítica apareix el colesterol “dolent”, el LDL, que porta grans quantitats de colesterol alt o, si es prolonga en el temps, problemes més greus com l’aterosclerosis.

gear-2817559_960_720.jpg

Crec que arribats en aquest punt hem de ser conscients que el colesterol NO ÉS ABSOLUTAMENT DOLENT, encara que l’excés pot provocar problemes molt greus. Les nostres accions determinen què ens succeirà: “hay que intentar minimizar los procesos que a largo plazo nos pueden causar problemas”. I amb aquesta frase del gran Dr. Wifredo Ricart vull acabar concloent que una dieta sana (independentment de la ideologia que es segueixi) i el menys contaminada possible, bastant de moviment i un bon descans, són les claus per a què el colesterol es mantingui en els nivells adequats.

Bibliografia

  • Compendio de Fisiologia médica – Guyton & Hall
  • Apunts de PNI

-Marta S.-

EL PERINÉ MASCULÍ I ALGUNES DISFUNCIONS

“El placer no es sino la felicidad de una parte del cuerpo.”

Joseph Antonie René Joubert

He de confessar que aquest mes he tingut una mica de crisis en quant al tema per escriure, m’he posat davant el full en blanc milions de vegades sense que la inspiració m’arribi. Al final he decidit obrir un tema nou: EL PERINÉ MASCULÍ.

Sempre parlem de les dones perquè hi ha major possibilitat de patir símptomes, ja sigui per la nostra anatomia o pels diferents traumes que vivim al llarg de la vida. Però els homes també tenen periné i també poden patir símptomes.

Amb broma sempre dic que només tinc uns 4 homes a la meva vida (laboral), ja que la possibilitats de sofreixin símptomes és molt menor.

ANATOMIA

A l’entrada de pelvic floor vaig estar parlant de l’anatomia del periné femení, i veureu que en el masculí les modificacions que hi ha són a causa de l’absència de vagina i la presència del penis, la pròstata i els testicles.

Durant la gestació és quan es produeix la diferenciació, més o menys a la setmana 12, influenciat per la secreció d’hormones. Us deixo aquí una imatge que ho explica perquè vegeu que realment no hi ha tantes diferencies.

desarrollo-genitales-masculino_image003.jpg

En forma de resum, recordar que els testicles és on es formen els espermatozoides que necessitaran passar per l’epidimi per a madurar i que juntament amb els líquids que alliberen la glàndula prostàtica i la vesícula seminal forma el semen. En el cas dels homes, per on surt el semen és el mateix conducte que per on surt l’orina: la uretra. La longitud d’aquesta és molt llarga en comparació amb la de les dones, uns 20 cm, i es diferencia la porció prostàtica, la membranosa i l’esponjosa.

La formació de l’erecció del penis es produeix per l’entrada de sang en els cossos cavernosos que formen el membre, però també per la contracció dels músculs del sòl pelvià que comprimeixen les venes impedint que surti la sang. L’erecció acabarà amb l’ejaculació del semen gràcies a la contracció de la musculatura estriada.

Si ara anem a mirar la musculatura, podem diferenciar tres plans:

Pla profund

En aquest cas, tan la musculatura com la funció és la mateixa que en el cas femení: sostenir les vísceres.

  • Elevador de l’anus, amb els seus tres fascicles: pubo-rectal, pubo-coccigi i ilio-coccigi.
  • Coccigi

Pla mitjà

Trobem la mateixa musculatura, però les funcions d’un d’ells varia en els homes:

  • Esfínter extern de la uretra: forma l’esfínter voluntari de la uretra.
  • Transvers profund: dóna suport a la bufeta i a la pròstata, així com també contribueix en l’erecció del penis amb la constricció de les venes dels cossos erèctils.

suelo_pelvico_masculinoPla superficial

Igual que en el pla mitjà, parlarem dels mateixos noms, però les funcions seran diferents:

  • Esfínter extern de l’anus: forma l’esfínter voluntari de l’anus.
  • Transvers superficial: contribueix en la fixació del centre fibrós del periné.
  • Bulbo-esponjós: participa en l’erecció del membre amb la constricció de la vena dorsal del penis.
  • Isquio-cavernós: també participa en l’erecció del penis.

*** Com a curiositat m’agradaria comentar el tema de la mida del penis i dels testicles, ja que crec que la informació evolutiva és interessant.

  • Els testicles dels humans, tenint en compte la seva mida, són petits. Això suggereix que no hi ha hagut competició espermàtica, és a dir, que la femella no copulava amb molts mascles i aquests no s’havien d’assegurar una major quantitat d’espermatozoides per guanyar els rivals.
  • El penis dels humans, tenint en compte la seva mida, és molt llarg. Això, juntament amb la forma del gland, suggereix que ajudava a retirar el semen d’altres mascles després de l’ejaculació. Encara que hi ha altres investigacions que diuen que és l’adaptació dels canvis de la vagina pel fet d’haver-nos posat en bipedestació.

DISFUNCIONS

Hi ha disfuncions que són compartides pels dos sexes, com per exemple la hiperactivitat del detrusor, el dolor crònic, les hèrnies inguinals, els anismes… Així que us n’explicaré només tres.

INCONTINÈNCIA URINÀRIA

La definició, igual que en les dones, és la pèrdua involuntària d’orina sigui per un esforç (incontinència urinària d’esforç) o després d’haver sentit un desig incontrolable (incontinència urinària d’urgència). La causa és el que es diferencia entre els homes i les dones, ja que en ells molts cops apareix després d’una prostatectomia.

Com ja he mencionat més amunt, la pròstata és una glàndula que envolta la uretra i que participa en la formació del semen. Mentre van passant els anys la glàndula creix, però si aquest creixement és desmesurat pot comprimir la uretra. Això és coneix com hiperplàsia benigne de pròstata. També es pot donar un creixement desordenat i desmesurat, que pot acabar amb un càncer de pròstata.

Després d’aquests diagnòstics, la solució és extreure la pròstata. Aquesta operació provoca que, entre un 5-25% dels homes, tinguin incontinència urinària per lesions de l’esfínter uretral intern.

PROSTATITIS

La prostatitis és la infecció o inflamació de la gandula prostàtica. Pot ser per una infecció bacteriana aguda i, per tant, tindrà un començament ràpid, testicles-2790218_960_720o per una infecció bacteriana crònica que significarà que té una evolució de més de 3 mesos.

Els símptomes poden ser semblants als d’una infecció/inflamació: febre, calfreds, malestar. A més a més, apareixeran símptomes urinàries com sang a l’orina, dificultat de micció, orina pudenta, dolor a l’ejaculació, sang en el semen, entre altres.

DISFUNCIÓ ERÈCTIL

Es defineix com la dificultat o impossibilitat per aconseguir o mantenir una erecció suficientment ferma com per tenir una relació sexual durant, mínim, 3 mesos. La prevalença està al voltant d’un 20% dels homes.

Les causes poden ser psicològiques o emocionals com l’estrès, l’ansietat, l’autoestima, la pressió social… o físiques per lesions a nervis, envelliment, problemes cardiovasculars, debilitat de la musculatura del periné…

M’agradaria fer un comentari de les dues últimes causes ja que crec que té més importància de la que ens pensem. Com ja he explicat, l’erecció es produeix per una entrada important de sang en els cossos cavernosos del penis i gràcies a la contracció de la musculatura es manté la sang a dins i, per tant també, l’erecció. Imaginem una persona amb problemes cardiovasculars, no creieu que també afectarà a les arteries i venes del penis? I si li sumem que la musculatura del periné estigui flàccida? De veritat creieu que podrà mantenir una erecció? La resposta és NO. Per això és tan freqüent quan la persona es va fent gran que les ereccions siguin menys fortes o bones. Crec que aquest tema que acabo d’obrir em dóna per una entrada nova, així que l’apunto a la meva llista.

BIBLIOGRAFIA

 

Humanització del part

“Todo rasgo humano actual deriva de unos ancestros que consiguieron perpetuar sus genes.”

El mono que llevamos dentro (Frans De Waal)

Seguint amb el tema que va obrir n’Anna fa dues setmanes, avui em toca parlar sobre la humanització del part. Amb aquest tema entre mans, sé que em podria deixar endur per l’emoció que em desperta quan recordo Guinea, en el que he llegit i en com penso que hauria de ser; però intentaré no fer-ho i parlar-vos des de l’evidència i l’evolució.

Llavors, el primer que he fet és recopilar tots els llibres que tenc a la meva prestatgeria sobre això i recercar articles que en algun moment van arribar a les meves mans. Aquesta ha de ser la base de tot!


Per començar a escriure aquesta entrada la primera pregunta que em va sorgir a la ment és: per què necessitem parlar d’humanització del part? A llarg de la nostra història com a homo sàpiens sàpiens hem hagut de necessitar ajuda per realitzar aquest fet tan natural. Això ha fet que actualment els parts estiguin molt medicalitzats i algunes futures mares tenen por de si ho sabran fer. Però el que tenc molt clar és que sí que en sabem, n’hem de saber perquè hem arribat fins aquí que ja és molt!

animals-1097143_960_720

La següent pregunta que se’m va presentar davant va ser: per què necessitem ajuda? La resposta d’això és pura anatomia evolucionista:

  1. Nadons molt immadurs: el gran creixement cerebral que vam sofrir al llarg de l’evolució sumat als canvis de la pelvis per la bipedestació, va fer impossible que nasquéssim totalment formats. Així que la solució que va ser néixer amb un 60% del creixement cerebral fet i que s’acabés de desenvolupar fora de l’úter durant els set anys següents. Es diu que el desenvolupament complert del cervell no succeeix fins als vint-i-tres anys. (1)
  2. Mida del cap: com ja he mencionat tenim un crani molt gran perquè el cervell és molt gran. La capacitat cerebral d’un sàpiens modern és de 1200-1400 cm3, comparem-los amb els 600 cm3 dels primers homes de fa 2,5 milions d’anys. (2)
  3. Recorregut del canal del part: aquest punt és el més important i el motiu d’això és la bipedestació. El canal del part dels homo sàpiens sàpiens no és recte com ho eren els de les ardipitheus ramidus o els animals quàdruples, sinó que sofreix algunes anul·lacions fent que el fetus hagi de realitzar varies rotacions sobre ell mateix. (1)
  4. No podem agafar el bebè: a causa de les rotacions que ha de fer el nadó per avançar pel canal del part i que amb la bipedestació la vagina s’ha desplaçat cap endavant, el bebé surt mirant cap al còccixs. Quan ho comparem amb altres primats veiem que neixen mirant cap al ventre de la mare de manera que aquesta li és molt fàcil apropar-lo cap al seu pit, netejar el nas i la boca si hi ha alguna obstrucció o desenrotllar el cordó umbilical si és necessari. (3)

50f3289a8c0efe70538f945c102cca30Amb aquesta última explicació sabem el per què, ara ens hauríem de preguntar el qui: qui ha ajudat a les dona a parir al llarg de l’evolució? Trobar la resposta a aquesta pregunta m’ha donat diferents versions. Algunes pàgines que he llegit diu que eren les pròpies parelles que ajudaven a parir, altres llocs parlaven d’aquelles dones de la tribu que no eren fèrtils o que ja estaven en etapa de menopausa i no tenien la seva pròpia descendència que cuidar. A partir del 1500 aC és quan apareixen major nombre de documents i es comença a tenir en compte la higiene i altres coses. Però no és fins l’època del Renaixement que s’institueix la formació de matrona. (7)

I com estem ara? En la pàgina de El Parto es Nuestro (6), he trobat un recull de xifres sorprenents:

  • El 25,3% dels parts a Espanya acaben en cesària (dades del 2012).
  • El 54,08% dels parts normals a Espanya els hi fan episiotomia, però dels parts instrumentals és el 92,06% (dades del 2006).
  • El 15% dels parts a Espanya acaben utilitzant instruments (dades del 2006).

Són dades molt antigues que segurament hauran sofert variacions, però així ens podem fer una idea dels percentatges.

I si sempre hem parit amb ajuda, ara fins i tot necessitem instruments, talls, cesàries…? Perquè hem alterat la metodologia. En el llibre del Dr. Michel Odent parla sobre la necessitat d’intimitat, foscor, calentor i moviment.

“Comprender que el parto es un procesos involuntario que pone en juego estructures arcaicas, primitives, mamíferes del cerebro nos lleva a rechazar esta idea preconcebuda según la cual la mujer puede aprender a dar a luz. No se puede ayudar a un procesos involutnario; solo se puede preocupar no perturbarlo demasiado.” (4)

Per sort cada cop hi ha més dones que intenten fugir del control i busquen la part mésnuria-vives-parir2 instintiva. El final el més important, i que crec que no és incoherent en com estan organitzats els hospitals actualment, és el moviment. El moviment que permet a la pelvis desenvolupar l’obertura necessària per el part i que ajuda al control del dolor. Hi ha unes il·lustracions magnífiques de Blandine Calais-Germain que ajudes a tota futura mama. (5)

A més a més, actualment les dones disposen dels plans de parts. Aquets són documents que les futures mares poden omplir explicitant com volen que sigui el seu part. Poden elegir coses com si volen fer ús de l’epidural, qui les acompanyarà, si volen alguna postura o material determinat per la fase de dilatació, si voldran oxitocina en el cas que el part s’allargui, si volen evitar, sempre que sigui dins un part normal, instruments o episiotomia, si volen pell amb pell just al néixer el seu fill, entre altres. Aquí us deixo el link del document que ha fet el Ministeri de Salut espanyol.

En els nostres dies també cada cop hi ha més hospitals que disposen de sales de dilatació on la dona es pot moure lliurement i disposa de material per fer-ne ús com pilotes, piscines, fulards, entre altres. Existeix una altra alternativa si la parella no vol traslladar-se, que són els parts a casa sempre amb la supervisió d’alguna llevadora, com per exemple fa l’ALPAC (Associació de Llevadores del Part a Casa de Catalunya). I el punt mig que existeix és la casa de parts, que a Catalunya existeix Casa Migjorn.

Encara ens queda molt camí per endavant, però crec que ja és un gran part que les futures mares puguin disposar de la informació per a decidir com vol que sigui el seu part.

Marta S.

BIBLIOGRAFIA

  1. La Cadera de Eva (José Enrique Campillo Álvarez)
  2. Sàpiens (Yuval Noah Harari)
  3. El primer viaje de nuestra vida (Juan Luis Arsuaga)
  4. El bebè es un mamífero (Dr. Michel Odent)
  5. Parir en movimentos (Blandine Calais-Germain)
  6. elpartoesnuestro.es
  7. http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-resena-historica-e-hitos-obstetricia-S0716864014706327
  8. https://llevadorespartacasa.org/
  9. https://migjorn.net/
  10. http://tribumaterna.com/erase-una-vez-cuando-las-mujeres-parian-verticalmente/

L’obturador intern i les patologies del sòl pelvià

“La pressa ens condemna a l’oblit. Passem per les coses sense habitar-les, parlem amb els altres sense sentir-los, reunim informació que no arribem a pair mai. Tot transita a un galop sorollós, vehement i efímer”.

Tolentino Mendonça

Aquesta setmana vull tractar un tema molt concret, però que l’he elegit des de la curiositat. Apapatxar és, moltes vegades, l’excusa per endinsar-me en temes que em criden l’atenció.

Fa dues setmanes a uns dels centres on treballo vam fer una formació amb el Sergi Rull (fisioterapeuta i osteòpata especialista amb el tractament visceral) i es va dir una relació que em va despertar aquesta curiositat. Llavors, aquesta setmana us vull parlar sobre la relació que hi pot haver entre l’obturador intern i les patologies del sòl pelvià.

OBTURADOR INTERN

L’obturador intern és un múscul que es troba a la part interna de la pelvis. S’origina a la membrana i als marges del forat obturador, des d’on desenvolupa un recorregut complex d’entrada i sortida per acabar al trocànter major del cap del fèmur (maluc).

Us deixo una imatge de l’obturador intern vist des de dins de la pelvis i una altra des de fora.

 

La seva funció és la rotació externa de maluc quan la cadena cinètica és oberta, però quan la cadena cinètica és tancada participa en la retroversió pèlvica. Aquesta segona funció, i també la posició que té, el converteixen en un influenciador de la continència urinària a nivell mecànic, entre altres.

**Aclariments**

  1. Forat obturador: Si busquem una imatge de la pelvis veurem que està formada pel sacre, l’ili, l’isquion i el pubis. A la part frontal, entre el pubis i l’isquion hi ha un forat; aquest és el forat obturador.
  2. Cadena cinètica oberta i cadena cinètica tancada: El concepte de cadena cinètica en biomecànica fa referència al conjunt de músculs que cooperen per a la realització d’un moviment. Quan es parla de cadena cinètica tancada (CCT) es fa referència als moviments en els quals l’extrem distal de l’extremitat (peu o mà) està fixada. En canvi, quan es parla de cadena cinètica oberta (CCO) fa referència als moviments en què l’extremitat està lliure i es desplaça, sent el cos el punt fix.
  3. Retroversió pèlvica: És el moviment que fa que la pelvis caigui endarrere per l’acció dels músculs isquiotibials i els glutis. Quan estem asseguts, seria el moviment que provocaria que ens assentéssim sobre el sacre i el còccix.

OBTURADOR INTERN I SÒL PELVIÀ

La influencia de l’obturador intern en relació al sòl pelvià és principalment perquè tapa el forat obturador per dins i, per tant, format part de la paret lateral de la cavitat pèlvica. Però també influencia perquè provoca la retroversió pèlvica podent alterar el funcionament de la pelvis i, per tant, també la postura.

Quan es treballa en la reeducació del sòl pelvià, és necessari sortir de la pròpia cavitat pèlvica i ampliar la mirada ja que hi ha altres aspectes que influencien molt en el funcionament, o més ben dit, en el mal funcionament del sòl pelvià i que es relacionen entre ells. S’ha de tenir en compte el diafragma toràcic, la musculatura de l’abdomen, l’estat visceral, les cicatrius, la postura, l’hiper-activació dels adductors, el funcionament dels glutis, etc.; però ens podríem allunyar encara més del sòl pelvià i pensar en els diferents diafragmes que hi ha al cos i com s’influencien entre ells.

En què pot influir un obturador intern hipertònic?

He decidit parlar d’hipertonia perquè és el que és més habitual de trobar a consulta. Això és així perquè en el nostre dia a dia ens passem moltes hores assegudes i indueix a que la pelvis caigui en retroversió pèlvica.

**Aclariments**

  1. To vs Força: El to és la dificultat que ofereix el múscul a la seva deformació, seria com la forma que té en passiu. Un múscul pot estar hipertònic (per sobre del to normal), normotònic (to adequat) o hipotònic (per sota del to normal). En canvi, la força és la capacitat contràctil que té un múscul i que activa les seves fibres amb o sense moviment.

v4-728px-Improve-Your-Posture-Step-1-Version-8

Ja hem dit que la retroversió pèlvica podia ser per acció de l’obturador intern quan aquest està en cadena cinètica tancada. Però el que influencia encara més és que després de 8 hores assegudes treballant, continuem amb la pelvis en retroversió pèlvica per acció de la postura de tancament d’espatlles i la sensació de cansament que habitualment ens acompanya, i que està influenciada per la falta de moviment precisament.

A més a més, aquesta postura provoca una hipotonia dels glutis, grans estabilitzadors de la pelvis; un escurçament dels isquiotibials, una desconnexió del transvers de l’abdomen i dolor a nivell cervical, entre altres.

Després d’aquestes reflexions anem a respondre la pregunta del principi. Un obturador intern hipertònic pot provocar, en si mateix, dolor al tacte o en les relacions sexuals, dificultat de moviment a nivell de la pelvis i/o del maluc i alteracions en la micció.

  • Dolor

El nervi pudend és el gran innervador del sòl pelvià, tan a nivell sensitiu, motor com vegetatiu. S’origina a nivell sacre, penetra a la regió glútia sota del múscul piramidal; i després passa per l’extrem del lligament sacre-espinós i sacre-tuberós. Continua el seu recorregut desplaçant-se per sota del múscul elevador de l’anus i passant pel canal d’Alcock on després es divideix en les seves diferents branques. Aquest canal està format per l’obturador intern i és on es produeixen el 20% dels atrapaments del nervi.

Quan el nervi és atrapat pot aparèixer dolor perineal que augmenta amb la sedestació, sobretot en superfícies planes i dures, i que el dolor és de tipus cremant, irradiat o com d’electricitat. Però també pot cursar amb símptomes urinaris, defecatoris i/o sexuals.

  • Micció

El raonament de perquè pot alterar la micció seria la influencia sobre les branques vegetatives del nervi pudend.

Però també es creu que hi podria haver una influencia mecànica ja que l’elevador de l’anus passa lateralment al costat de l’obturador intern, i per tant podria alterar la seva posició o subjecció (encara que no s’inserta directament en ell).

**Aclariments**

  1. Elevador de l’anus: És el principal múscul profund del sòl pelvià i participa en la suspensió del mateix. Està format pel pubo-rectal (intervé en la formació de l’angle ano-rectal), el pubo-coccigi i l’ilio-coccigi.
  • Moviment

En quant al moviment, seria la relació que ja he comentat abans amb la postura i la retroversió pèlvica.

Abans d’acabar, vull donar una mica més d’importància a la postura i en com pot ser la gran influenciadora d’incontinències urinàries d’esforç. A varies entrades he parlat sobre l’esfera abdomino-pelviana o de l’influencia de l’abdomen en relació a patologia del sòl pelvià. Crec que senzillament amb una bona postura aconseguim que els músculs abdominals treballin en sinèrgia amb el periné, reduïm o gestionem millor les pressions que es generen en el dia a dia, hi ha un millor funcionament visceral, estabilitzem millor la columna i la pelvis, disminuïm els dolors a distància (com per exemple a nivell cervical o lumbar) i, com a conseqüència de tot això la musculatura del sòl pelvià treballa millor i pot fer millor la continència o la subjecció d’òrgans.

TRACTAMENT

Com sempre el tractament d’un obturador intern hipertònic es pot solucionar amb teràpia manual directe, però també amb un treball més global de correcció de la postura i activació dels músculs estabilitzadors de la pelvis (glutis, transvers de l’abdomen, multífids, quadrat lumbar…).

 

Marta S.

 

BIBLIOGRAFIA

Cicatrius

“…s’hagin anat transformant els antics pecats en moderns trastorns”

Nascudes per al plaer (Mireia Darder)

Aquesta setmana us vull parlar sobre les cicatrius i la importància del seu tractament.

En consulta veig habitualment cicatrius de molts tipus: recents o antigues, petites o grans, hidratades o enganxades, acceptades o doloroses. Poden ser de cesàries o per extracció d’algun òrgan, per un procés cancerigen i  també poden ser per estètica.

p1050400

Vull donar la importància que tenen realment aquestes marques a la pell i, per sobre de tot, la necessitat de ser treballades el més aviat possible. Quan una cicatriu no es tracta (hidratant-la i mobilitzant-la), poden portar problemes a llarg termini fent que al principi costi relacionar-ho amb aquella intervenció de fa tan temps.

CICATRIU

La Real Acadèmia Espanyola defineix cicatriu com: Señal que queda en los tejidos orgánicos después de curada una herida o llaga. // Impresión que queda en el ánimo por algún sentimiento pasado.” (1)

(Vull fer un parèntesis per a transmetre la meva sorpresa en quant a la definició de la RAE. M’ha alegra que tingui en compte la possibilitat de tenir cicatrius emocionals.)

Continuem. Davant qualsevol lesió, el cos desenvolupa un procés de cicatrització que es divideix en (2):

  • Inflamació. Aquesta fase consisteix en vasodilatació per a què permeti l’arribada dels diferents organismes del sistema immunitari. Aquests organismes ajudaran a protegir-nos d’una infecció, i permetre així que es pugui desenvolupar la fase següent.
  • Proliferació. Aquest punt consisteix en la curació de la ferida a través de la creació de nou teixit.
  • Remodelació. Última fase que permet que les fibres de col·lagen es vagin adaptant a la tensió de la zona.

Com a terapeutes realment podem intervenir en aquesta última fase de remodelació. És el moment perfecte per a què se li doni a la cicatriu les diferents tensions i es faci el màxim de flexible possible. Quan això no es produeix, les cicatrius poden desenvolupar una cicatrització errònia; però també hi ha altres factors que poden influir com per exemple la mida de la cicatriu, la zona on està, l’estat de la pell, la genètica, l’alimentació, entre altres (3).

Alteracions en la cicatrització

Quan una lesió no es cicatritza bé pot desenvolupar cicatrius queloides o hipertròfiques. Aquest tipus d’alteració és quan hi ha una hiperproliferació dels fibroblastos i una disposició errònia del col·lagen (5). Això pot causar major dolor i que estèticament es vegi més.exd0023-0382-f1 (Foto a: cicatriu normal. Foto b: cicatriu queloide) (6)

Relacionat amb aquesta hiperproliferació del teixit, també vull mencionar les adherències. Aquestes són creixements descontrolats cap a les capes profundes. Habitualment es veu en cicatrius abdominals i provoca que els òrgans es vagi enganxant entre ells o a la paret abdominal i que, per tant, el seu funcionament es vegi dificultat.

Crec que és necessari explicar-vos una mica la anatomia del teixit conjuntiu per entendre d’on surt el col·lagen i els fibroblastos.

Teixit conjuntiu

La majoria dels teixits del nostre cos estan format per teixit conjuntiu. Aquest tipus de teixit aporta força, densitat, elasticitat, nutrició, protecció, comunicació, entre altres.

El teixit conjuntiu es classifica en teixit conjuntiu laxa (forma les vísceres, els nervis i els músculs) i teixit conjuntiu dens. Aquest últim pot ser irregular (càpsules articulars, pell i periosti) o regular (tendons, lligaments i aponeurosis). En tots els tipus està compost bàsicament per:

  • Cèl·lules: fibroblastos, leucòcits, fibroclastos etc.
  • Matriu extracel·lular: es diferencia la substància fonamental, on hi ha tots els elements no fibrosos que permet l’agregació de proteïnes, i la substància fibrosa, on hi ha fibres com l’elastina o el col·lagen.
  • Plasma intersticial: l’espai que ho engloba tot i que serà important la quantitat de minerals que hi ha.

TRACTAMENTS

El principal tractament que us vull parlar és el de la fisioteràpia, però abans us deixo aquí tres opcions en el cas de que la cicatriu fos queloide o hipertròfica.

** Radioteràpia: En aquesta revisió d’estudis que us presento, fan una combinació de radioteràpia i escissió quirúrgica, demostrant que és una tècnica segura i factible (5).

** Toxina botulínica: S’han fet estudis per a utilitzar la toxina botulínica com a tractament per a les cicatrius i els resultats han sigut positius en quant a què redueix la fibrosis de la pell disminuint la proliferació dels fibroblastos, modulant l’activitat del factor de creixement i reduint l’expressió de citoquines inflamatòries. Tot i així és necessari continuar fent estudis sobre la toxina botulínica (5-8).

** Silicona: En forma de prevenció de cicatrius queloides o hipertròfiques existeix un gel de silicona i unes lamines del mateix material. En aquesta revisió van poder concloure que és interessant en quant a prevenció, encara que la metodologia dels estudis revisant era deficient (9).

I finalment, en fisioteràpia el tractament bàsic consisteix en la mobilització respecte les superfícies inferiors. Això es pot aconseguir amb les pròpies mans o amb ventoses. A més a més, sempre recomano que les usuàries també s’ho facin a casa amb algun tipus d’oli (rosa mosqueta, pompeya o alguna crema que tinguin cicatritzant). Us deixo aquí un link d’una pàgina web de fisioteràpia que proposa algunes tècniques per auto-tractar-se les cicatrius:

https://www.fisioterapia-online.com/videos/auto-masaje-para-las-cicatrices-post-quirurgicas

I abans d’acabar m’agradaria fer una parada a aquelles cicatrius que no acaben de curar i que moltes vegades tenen emocions enganxades. Crec que en aquests casos MÉS QUE MAI s’han de tocar, s’han de mirar, s’han de sentir per acabar acceptant-les.

Les marques de la nostra pell són indicacions del que hem viscut i, a vegades, recordatoris dels aprenentatges quan l’oblit va guanyant terreny.

BIBLIOGRAFIA

  1. http://www.rae.es/
  2. https://rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/barbara-elvira/cicatriz-que-es-por-que-produce/
  3. https://www.efisioterapia.net/articulos/la-fisioterapia-y-las-cicatrices-hipertroficas-el-poder-las-fuerzas-mecanicas
  4. https://www.fisiohogar.com/alcorcon/fisioterapia-cicatrices-queloides/
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29401161
  6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4369123/
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5520560/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5434494/
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28570253

Marta S.

Síndrome del canal carpià

Aquesta setmana comptem amb una nova col·laboració, la del nostre amic i company fisioterapeuta Albert Domínguez. Ens hi vam posar en contacte perquè teníem ganes de començar a parlar de les patologies que afecten al Sistema Nerviós Perifèric  (SNP), ja que és un tema que havíem tractat poquíssim, i com veureu, ningú millor que ell per il·lustrar-nos. Si voleu veure la seva feina el podeu seguir al seu blog (https://fisiomans.wordpress.com/) i també per Instagram (@fisiomans.and).

I a continuació us deixem amb ell…

“El tractament d’aquesta patologia té un fort component educacional, ja que el pacient ha d’entendre que és ell mateix el que s’està realitzant la lesió”.

Apreciats amics, el meu nom és Albert Domínguez Arasa. Sóc fisioterapeuta especialista en lesions de l’extremitat superior i estic encantat de poder tenir una oportunitat en aquesta magnífica finestra que és aquest blog digital.

Avui vull parlar-vos d’una de les lesions nervioses més comuns, i que de ben segur que vosaltres mateixos, un familiar o un amic, ha patit, el síndrome del canal carpià. Aquesta és, sense dubte, una de les lesions més freqüents que veiem a les consultes els terapeutes especialistes en mans, i els fisioterapeutes en general.

-A nivell anatòmic la regió del canal carpià és força complexa: la conformen els ossos del carp per la seva part posterior, i a la part anterior el lligament transvers del carp. Entre aquestes dues estructures es situen 9 tendons i el nervi mitjà, així que el nervi té poc espai per poder bellugar-se.

 cts_anatomy

El teixit neural és especial ja que pot transmetre impulsos nerviosos gràcies als canvis de potencial que tenen lloc a la membrana, a nivell de l’axó. Aquests impulsos nerviosos es veuen fàcilment alterats si el nervi es troba comprimit, estirat o mal nodrit. És per aquest motiu que el nervi mitjà és l’estructura del canal carpià que es veu afectada més ràpidament si hi ha un augment de pressió a dintre del canal.

Després de sortir del canal, el nervi mitjà dóna innervació muscular (motora) al dos primers lumbricals i a tota la musculatura de l’eminència tenar (la massa muscular de la zona del polze), menys al cap profund del flexor curt del polze. A nivell sensitiu recull els estímuls de les puntes del 3 primers dits i de la cara palmar d’aquests tres dits, i de la part radial de la mà.

inervacic3b3nmotoraysensitivanerviomediano

-L’etiologia del síndrome del túnel carpia (STC) és variada:

  • Primerament hem de pensar en una reducció de la llum del canal carpia. Això pot ser degut a una sinovitis (inflamació) del flexors de dits o del flexor llarg del polze, a un edema generalitzat en aquesta regió o, en alguns casos, a tumoracions.
  • Un altra possible causa podrien ser les activitats repetitives amb posicions de tancament de la mà.
  • La compressió directa sobre el canal de manera repetitiva.
  • I una de les causes més freqüents i menys coneguda és la posició fetal nocturna. Això és la flexió de canell i dits. Aquesta posició fa que els lumbricals llisquin cap a proximal (cap al cos) i una part es pot introduir dintre del canal, amb el conseqüent augment de pressió dintre del canal.

 

-La simptomatologia del STC sol ser prou clara:

  • parestèsies (sensacions de formigueig) a la zona palmar dels tres primers dits
  • dolor a la mà
  • pèrdua d’agilitat en activitats manipulatives fines
  • atrofia muscular a la zona tenar
  • agreujament de tota aquesta simptomatologia a la nit

Aquesta simptomatologia però, no s’ha de confondre amb altres lesions del nervi mitjà, ja que el nervi neix a la zona cervical i existeixen altres zones on el nervi es pot veure compromés, és per això que una bona exploració i anamnesi son essencials.

-L’exploració d’aquesta patologia compta amb unes quantes proves que es poden realitzar sobre el pacient.

  • Signe de Tinnel: és la percussió amb el dit o amb el martell de reflexes sobre el túnel carpià; la prova és positiva si desperta simptomatologia.
  • Signe de Phalen: consisteix en realitzar la flexió de canell a 90º, aquest fet genera augment de pressió sobre el nervi. El signe és positiu si apareix simptomatologia.6fc80f_473abeae0f5c153cd720a8b17596b09e
  • Signe de Durkan: és la flexió de canell + compressió directa sobre el canal amb els dits de l’explorador.
  • Signe de Berger: consisteix en realitzar la flexió de canell i dits activament i amb força durant 60”. El signe és positiu si apareix simptomatologia.

-El tractament d’aquesta patologia té un fort component educacional, ja que el pacient ha d’entendre que és ell mateix el que s’està realitzant la lesió.

  • Si els símptomes són de predomini nocturn, serà necessària una fèrula de repòs nocturn que impedeixi la flexió de dits i canell, per evitar que els lumbricals irrompin dintre del canal.
  • També està indicat realitzar exercicis neurodinàmics per tal d’afavorir la nutrició i la mobilitat del nervi mitjà, sempre recomanat i pautat per un fisioterapeuta. Aquí teniu un bon exemple i explicació dels exercicis. https://www.youtube.com/watch?v=BA79sesXdCI
  • La teràpia ocupacional pot ser de gran ajuda. En aquest cas s’haurien d’adaptar activitats de la vida quotidiana, per tal d’evitar els mecanismes de lesió.
  • A nivell de teràpia manual caldria veure si existeixen altres zones on el nervi mitjà pot estar compromès i tractar-les.

 

-Bibliografia:

  • Atlas d’anatomia humana Netter.

*(per a més concreció, consultar amb l’autor)

-Albert Domínguez Arasa-

La respiració: per què ens calma?

“Respirar para sentir mejor
Respirar para aliviar el dolor
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar
Respirar”

Cançó “Respirar“, Bebe.

Vull enllaçar l’entrada de la setmana passada, on us parlava de la meva experiència amb el mindfulness, amb la d’aquesta setmana. Us vaig explicar que la respiració, juntament amb l’atenció al moment present, conformen la base del mindfulness. I per què és tant important la respiració? A què ens ajuda exactament?

Abans de res, és important que tinguem clar on hi ha els centres respiratoris del nostre cos, com respirem i per què és tant important el diafragma.

No sé si recordareu, quan us vaig explicar l’anatomia bàsica del sistema nerviós, que us vaig parlar del tronc encefàlic. Aquesta és una estructura situada a la base del cervell, per davant del cerebel. Conté 3 parts: el mesencèfal, el pont o protuberància i el bulb raquidi, i és en aquests 2 últims on hi ha els centres respiratoris que controlen la respiració de forma automàtica, tant la seva freqüència com el seu ritme. Tot i així, hi ha una part del control de la respiració que també pot fer-se de forma voluntària, a través de la contracció del diafragma i la resta de musculatura respiratòria.

Al llarg del cos, hi ha diversos receptors de tipus químic (que capten variacions de pH i oxigen i diòxid de carboni en sang) i mecànic (que capten els canvis d’estirament dels músculs respiratoris), a més dels que hi ha a la mucosa de les vies respiratòries (que ens serveixen d’alerta i protecció contra substàncies irritants/tòxiques). Tots ells envien informació als centres respiratoris i aquests la transmeten a través del nervi vague a la musculatura respiratòria per controlar-ne els paràmetres.

respi 1
Receptors respiratoris perifèrics
respiratorio-3-12-638
Regulació de la respiració

 

 

 

 

 

Com respirem doncs? (quan parlo de respirar incloc la inspiració i l’espiració, que en situacions normals sol ser “passiva”). La Marta ens ho va explicar molt bé al seu post sobre activitat física i sòl pelvià. Jo tant sols en faré un breu resum i algun afegit.

Per la respiració és bàsica la física: que hi hagi un intercanvi de pressions correcte i que els músculs puguin fer la força adequadament. Els músculs que intervenen en la inspiració normal són els escalens, els intercostals, els subcostals, el transvers del tòrax i, el nostre protagonista, el diafragma (a la imatge, des de diferents punts de vista, perquè veieu bé la forma i la gran quantitat de relacions que té amb altres estructures de tots tipus: óssos, nervis, venes, vísceres etc; després en parlarem). L’espiració es fa de forma passiva per la relaxació dels músculs mencionats.

diafragma

Perquè entengueu la dinàmica agafaré l’exemple d’un post que va escriure una altra companya fisio (us deixo l’enllaç; 100% recomanat) i us deixo un vídeo també. En condicions neutres, la pressió a la cavitat toràcica és igual o una mica superior a l’atmosfèrica. El nostre tòrax és com una xeringa, i el diafragma és l’èmbol. Durant la inspiració traccionem l’èmbol (el diafragma), augmentant l’espai a la cavitat toràcica, fent així que la pressió disminueixi i que l’aire pugui entrar als pulmons. Quan el diafragma es relaxa, torna a augmentar la pressió, i l’aire va sortint fins que es tornen a igualar les pressions.3-ingreso-egreso2bdel2baire

Quan hem de respirar profundament, necessitem que intervingui més musculatura. Durant la inspiració necessitem l’ajuda del pectoral major i els serrats anterior i posterior; durant l’espiració forçada, dels intercostals interns i el transvers i els rectes de l’abdomen.

Ara que ja sabeu això, per què créieu que és tan important que el nostre diafragma estigui en bon estat?

  • En primer lloc per respirar bé. D’això en dependrà directament la bona oxigenació que fem dels diferents teixits del cos.
  • Com hem anat veient, el diafragma està en contacte amb l’estern, la revora costal de la paret toràcica, les últimes costelles i amb les vèrtebres dorsals (de forma indirecta) i lumbars. Per tot això ens pot donar problemes articulars a aquests nivells i, de retruc, problemes a altres músculs, així com també molts problemes posturals.
  • Té un treball conjunt amb el diafragma pèlvic (com ens va explicar la Marta) i juga un paper plau amb les pressions que aquest rep. Si aquesta relació està alterada, podem tenir diferents problemàtiques al sòl pèlvic i a nivell visceral.
  • El diafragma parteix el nostre cos per la meitat, separant els pulmons i el cor de la resta de vísceres. El seu moviment durant la respiració és rítmic, fent així un massatge dels òrgans que hi queden a sota, bàsic per a un bon funcionament de tots ells.
  • Té una relació directa amb l’esòfag, que passa a través d’un dels seus hiats. Les alteracions de tensió del diafragma poden afectar doncs a la digestió.
  • Juntament amb l’esòfag passen els troncs del nervi vague, que com ja us vaig explicar també està relacionat amb quasi totes les vísceres (recordeu, incloent l’intestí i la important relació d’aquest amb el cervell i la microbiota), és bàsic per regular el sistema nerviós parasimpàtic, i és qui envia els missatges dels centres respiratoris al propi diafragma. Entendreu doncs que novament un excès de tensió no és beneficiós.
  • També té relació directa amb l’artèria aorta, la vena cava i els troncs limfàtics toràcics. En aquest cas, un excès de tensió al diafragma pot provocar problemes circul·latoris, tant a un nivell més perifèric (perquè el bombeig del diafragma afavoreix el retorn venós i el drenatge limfàtic), com a nivell més central, influïnt en el desenvolupament d’hipertensió. La influència a aquest nivell és doble, ja que els canvis de volum pulmonar fan un massatge sobre el cor, afavorint així la regulació del seu ritme.

*Des d’ara segur que voldreu tenir molta més cura del vostre diafragma. Us deixo un vídeo, novament dels companys de “fisioterapia online”, que explica com fer-vos-hi un automassatge.

I finalment acabem amb la qüestió que porta per títol el post: per què ens calmem quan respirem profundament?

Fins ara, la ciència desconeixia l’explicació exacta a aquesta pregunta. Fa poc s’ha sabut de l’existència d’un grup de 350 neurones situades a nivell dels centres respiratoris i que tenen 2 característiques molt especials:

  • La 1ª és que estan més actives com més activa és la respiració, és a dir, que el nº de neurones activades és proporcional a la velocitat a la que respirem.
  • La 2ª és que envien missatges al locus coeruleus, zona del cervell de la que ja us vaig parlar amb l’Alzheimer. És un nucli del sistema nerviós parasimpàtic que regula, entre d’altres, el cicle de la son, impulsos bàsics (com l’ira o la sexualitat), la resposta a l’estrès, el ritme cardíac, etc.

Entendreu doncs que com menys s’activin aquestes neurones (respirant més lent) menys missatges enviaran al locus coeruleus i més tranquils estarem.

*S’ha de dir que aquestes observacions s’han fet sobre ratolins, però el grup que ha dut a terme la investigació creu que és pot extrapolar als èssers humans.

Per acabar us deixo amb una imatge d’aquestes neurones (les de color verd). Les de color vermell són altres neurones d’una altra part dels centres respiratòries conegudes com a complex preBötzinger (o marcapassos de la respiració). Respireu bé!

neurones respiratories

*Fonts i enllaços consultats:

  1. https://www.fisioterapia-online.com/articulos/el-control-de-la-respiracion
  2. Atlas de anatomía Prometheus. Gilroy AM et al. Ed.Médica Panamericana, Madrid (2008).
  3. Neuroanatomía clínica. Waxman SG. McGraw Hill (2011). 26a edició.
  4. https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/
  5. https://www.youtube.com/watch?v=3sRTD161pG0 (propiedad de fisioterapia-online.com)
  6. http://www.lavanguardia.com/ciencia/cuerpo-humano/20170331/421320240076/halladas-neuronas-explican-respirar-hondo-relaja.html?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_campaign=botones_sociales

 

-Anna-

Massatge perineal

“La dona arriba a créixer amb la idea que el seu cos és anormal: quan sent desig pel simple fet de sentir-lo, quan no el sent perquè se’n sent mancada, perquè el seu cos produeix pèl, cel·lulitis, pudor, líquids… Veient el que se’ns ensenya, no és estrany que la majoria ens sentim poc preparades per relacionar-nos amb -i confiar en- nosaltres mateixes. Ens han medicalitzat el cos des d’abans que naixem.”

Nascudes per al plaer (Mireia Darder)

Hem estat tres setmanes parlant sobre la microbiota intestinal i la influència que té en els diferents sistemes. Aquesta setmana canviem de tema i tornem a la musculatura del diafragma pèlvic.

Aquest cop us vull parlar del massatge perineal, però abans seria interessant fer un recordatori de la musculatura del sòl pelvià de la qual vam parlar en un post anomenat Pelvic Floor:

  • Musculatura limitada per la pelvis, formada aquesta pel sacre i el còccix per la part de darrera, els dos ilíacs pels costats i per davant pel pubis.
  • Es divideix en una part anterior o regió urogenital i una part posterior o regió anal.
  • La musculatura es dividia en superficial, mitjana i profunda.
  • La funció de tota aquesta musculatura era la de sostenir les vísceres i la part baixa de l’abdomen, així com també permetre l’entrada i la sortida.

Llavors, tenint en compte tot això podem profunditzar una mica més en el tema del post d’avui.

El massatge perineal és una tècnica física que es realitza en les embarassades amb l’objectiu de preparar la musculatura, i tots els teixits de la zona pelvica, pel moment del part. Aquesta preparació és necessària perquè la musculatura s’ha d’estirar per a permetre el pas del nadó pel canal del part. La recomanació és iniciar el massatge a la setmana 31-33 de gestació durant 5-10 minuts, 2-3 cops per setmana. Quan s’aproximepino-plus-300pxa la data del naixement, a partir de la setmana 37, augmentar-ho a 5-6 cops per setmana.

Existeix un aparell, anomenat EPI-NO, que pot ser una opció quan ningú pot fer el massatge a la gestant o per incrementar l’estirament, així com també practicar els “pujos” quan l’embaràs està més avançat, sempre amb supervisió d’un fisioterapeuta.

Per a mi és necessari respondre dues preguntes: Per què és important el massatge perineal? i Com es realitza?

  • Per què és important?

Com ja vam dir al post, la pelvis femenina forma un cilindre entre el pubis (per davant), el sacre (per darrera) i els espines ilíaques (als costats). Al llarg de la gestació la dona experimenta una sèrie de fluctuacions hormonals que l’ajuden en el desenvolupament del fetus, però també en la preparació del cos pel moment del part. Un exemple seria l’augment dels nivells de l’hormona relaxina, que ajuda a augmentar la laxitud del teixit connectiu i la mobilitat articular i dels òrgans pèlvics.

diametresPerò tornant a la forma de la pelvis, el cilindre que forma es divideixen els diàmetres Hodge: superior (promontori del sacre – zona alta del pubis), mig (centre del sacre – zona mitja del pubis) i inferior (còccixs – zona baixa del pubis). El nadó passa a través d’aquests tres cilindres realitzant moviments amb el cos, anomenats moviments cardinals i se’n diferencien 6:

  1. Encaixament: Quan el nadó es col·loca a la part més ample de la pelvis. En dones primerenques aquesta posició es pot realitzar un mes abans, sense que això significa que estiguin de part.
  2. Descens: Quan el nadó baixa pel canal del part.
  3. Flexió: Quan el nadó apropa la barbeta al pit, a causa de la resistència que fan els teixits tous (músculs i lligaments) i les estructures òssies. Aquesta posició del cap permet que el pas sigui més fàcil ja que es troba en el diàmetre més estret del cap.
  4. Rotació interna: Quan el nadó rota sobre ell mateix, a causa de la tensió que ofereixen els teixits tous i la part òssia de la pelvis, de manera que el cap queda cap a la símfisis del pubis.
  5. Extensió: Quan el nadó separa la barbeta del pit a causa de la direcció de la vagina, cap amunt i cap endavant. Aquest serà el moment en què hi haurà la coronació.
  6. Rotació externa: Quan el nadó es col·loca en la mateixa posició en què s’ha encaixat per a permetre el pas de les espatlles. Després ja vindria l’expulsió.

Tot i les fluctuacions de les hormones, la coronació és la fase més important pel sòl pelvià, ja que és quan està sotmès al major estirament i on les persones que assisteixen el part decidiran si es farà episiotomia o no. Llavors s’ha d’avisar a la futura mama que ha d’estar relaxada, controlar les respiracions i connectar amb el seu cos per a poder identificar quin és el moment d’empènyer de nou.

Per tant, el massatge perineal és important perquè augmenta l’elasticitat i afavoreix la circulació sanguínia de la zona facilitant la relaxació d’aquest pla muscular durant el part (FAME). Però, a més a més, hi ha evidència científica que ho avala:

                Cochrane (Beckmann MM, Stock OM) va fer una revisió sobre els efectes del massatge perineal en la reducció del trauma perineal. Van concloure que el massatge perineal reduïa la incidència del trauma que requeria sutura (principalment episiotomia) i probablement també hi havia una disminució del dolor perineal als tres mesos del part (independentment de si s’havia fet episiotomia o no).

                Però hi ha molts altres autors que en parlen: Geranmayeh M (2012), Garrett (2006)…

  • Com es realitza?

El massatge perineal consisteix en la introducció dels dos dits a la vagina, més o menys les dues primers falanges, i realitzar traços cap avall i cap al lateral seguint la forma de la vagina de manera intensa i lenta. També es pot mantenir l’estirament si es troba algun punt i combinar-ho amb la contracció-relaxació-estirament. Malgrat aquestes indicacions, és necessari que la tècnica sigui ensenyada per un professional.

vagina

S’ha d’utilitzar lubricant i es recomana fer-ho amb guants per preservar el pH de la vagina. Com ja he dit, s’ho pot realitzar la pròpia gestant o la seva parella, sempre amb un entorn tranquil i agradable.

Bibliografia

Marta S

Què tenen en comú la depressió, l’ansietat, l’obesitat, la SIDA i l’ictus?

“…another mechanism by which bacteria can make you happy. It involves the vagus nerve – a major nerve that originates in the brain and extends all the way down to the gut, branching off at various organs along the way. […] The special thing about the vagus nerve, though, is that it informs the brain about what we call ‘gut feelings’.” – Alanna Collen (10% Human- How your body’s microbes hold the key to health and happiness).

Seguim parlant de microbiota, però aquesta setmana ho lligarem amb el nervi vague, els transtorns de l’estat d’ànim, l’obesitat, la SIDA i l’ictus. Abans de seguir, però, hem de tenir clar què és el nervi vague. Us recordo que és el 10é parell dels nervis cranials i és clau dins del sistema nerviós autònom (SNA), més concretament el parasimpàtic. A la imatge podeu veure el seu llarg recorregut (de cap a intestí). Efectivament està connectat al cervell, l’intestí, l’estòmac, el cor, el fetge, el pàncrees, la vesícula biliar, els ronyons, els ureters, la melsa, els pulmons, als òrgans reproductors (en les dones), a les orelles, la llengua i el coll (incloent la faringe, la laringe i l’esòfag). (1,2)

58962-0550x0475

funcions molt diverses degut a la seva longitud. Juga un paper clau en la deglució; a nivell panxa ajuda a regular el nivell d’àcid i de sucs gàstrics a l’estòmac, i també el ritme intestinal (per exemple, poca activitat vagal implica un enlentiment del ritme intestinal i un major risc de patir síndrome d’intestí irritable). Pel que fa al cervell, ajuda a controlar l’ansietat i la depressió (regula el batec cardíac i, en ratolins, s’està començant a demostrar que és capaç d’alterar l’humor, sent el transmissor de l’efecte que segons quines cepes de microbiota tenen sobre el nostre estat d’ànim. En aquest cas l’espècie Lactobacillus rhamnosus afecta a l’expressió dels receptors de GABA [el principal neurotransmissor inhibitori del sistema nerviós central], fet que està implicat en la patogènesi de transtorns de l’estat d’ànim). A més a més, l’estimulació del nervi vague normalitza l’eix hipotalàmic-pituïtari-adrenal (HPA) del que us parlava en l’anterior post, que és el principal coordinador de respostes a l’estrès.(2,3,4,5).

[Per a una informació molt més detallada al respecte podeu consultar l’article de Forsythe et al., 2014. Fa un resum complet i exhaustiu de l’investigació actual respecte als efectes terapèutics que la nutrició i l’estimulació del nervi vague podrien tenir sobre els transtorns de l’estat d’ànim.] (6).

-Així mateix, també s’està demostrant la influència que el nervi vague i, en concret, la seva plasticitat, té en el desenvolupament de l’obesitat. Dins el seu article Plasticity of gastro-intestinal vagal afferent endings, Kentish i Page expliquen que sembla ser que l’obesitat (i altres patologies) afavoreixen canvis bruscos en la plasticitat de les aferències vagals, és a dir, els missatges enviats de l’intestí cap al SNC a través del nervi. Aquesta plasticitat és bàsica per mantenir l’homeòstasi (l’equilibri dels diferents sistemes biològics del nostre cos) i quan es veu afectada ajuda a perpetuar l’estat patològic.(7).

-La SIDA té, entre molts dels seus símptomes, el desenvolupament de trastorns cognitius de diferents tipus. Aquests estan associats majoritàriament a la inflamació sistèmica crònica deguda a la lluita del sistema immunitari contra el virus. A més, pot infectar el cervell influint sobre l’eix hipotalàmic-pituïtari-adrenal (HPA) i, de rebot, pel que ja us he anat explicant, sobre la microbiota intestinal. El nervi vague queda, una vegada més, al mig de l’equació, ja qué s’encarrega de transportar informació de cervell a instestins i vc (aferències i eferències). Quan hi ha una situació d’estrès (ambiental o endògena, per exemple, per una infecció) el vague estimula l’eix HPA, que intenta controlar la situació. Si no és capaç de fer-ho, s’altera l’homeòstasi i s’esgoten les hormones i els neurotransmissors necessaris per a una bona funció cognitiva.

Els missatges que viatgen d’intestí a cervell i vc. a través del nervi vague estan involucrats en circuits d’efecte parasimàtic (=antiestrès). El que fa el virus de la SIDA és cronificar l’estat estressant i acaba confonent al nervi vague, fent-li enviar missatges contradictoris i contribuint al seu mal funcionament. En aquest cas, no li permet fer de protecció per al manteniment de la funció cognitiva. (8)

-En referència a l’ictus, el que s’ha pogut veure és que l’estimulació del nervi vague afavoreix la plasticitat neuronal, fet que ajuda en la recuperació del dany cerebral. Fins ara això només s’havia pogut provar en ratolins, però aquest any passat va veure la llum un petit estudi fet a Glasgow amb 20 participants. En aquest cas els pacients tenien debilitat al braç. Els van repartir aleatòriament en 2 grups: uns que només rebien rehabilitació (RHB) i un altre on, a més de la RHB, rebien estimulació del nervi vague. En tots 2 casos el programa durava 6 setmanes.

Al final de l’estudi es va poder veure com, els participants que només havien rebut RHB, havien millorat una mitjana de 3 punts en l’escala del Fugl-Meyer (un test específic per ictus per mesurar la funció motriu, sensitiva, l’estat articular i l’equilibri), mentre que els que combinaven RHB i estimulació del vague ho feien una mitjana de 9 punts. Tot i la variabilitat individual, la majoria dels integrants del 2n grup referien millora en la mobilitat i la força del braç afecte. (9)

Actualment s’ha començat un altre estudi a Dallas, a doble cec, amb un grup control amb placebo i fet en diferents llocs, cosa que li atorga un alt nivell de confiança.

[Els investigadors han manifestat que tot i que al grup de control se’ls aplica placebo, a la llarga tots els pacients acabaran rebent estimulació del nervi vague i tractament, suposo que fent una rotació].

*Aquí us deixo el link a l’estudi original: http://stroke.ahajournals.org/content/47/1/143

Ja per acabar m’agradaria comentar de passada com s’estimula el nervi vague. M’he basat en l’estimulació més provada, feta per al tractament de certs tipus d’epilèpsia (10). Bàsicament es col·loca un electrode subcutani o subpectoral sota la clavícula esquerra que es connecta amb el nervi vague esquerre a nivell cervical i va enviant impulsos intermitents al SNC. La intensitat es va regulant per controls mèdics. Us deixo una imatge.

nervio-vago-depresion-400x338

En resum doncs, he volgut deixar un cop més palesa la importància que té l’alimentació en el desenvolupament i/o tractament de patologies molt diverses. I aquesta setmana he centrat l’atenció en un nervi poc conegut però molt important, el vague, en com influeix entre intestí i cervell i en com podem influïr-hi mitjançant l’estimulació per intentar tractar patologies tant diverses com les mencionades, així com part dels seus símptomes.

I fins aquí l’entrada de la setmana. Espero que us hagi agradat.

 

>Fonts i enllaços consultats:

  1. https://www.ecured.cu/Nervio_vago
  2. https://selfhacked.com/2015/07/30/28-ways-to-stimulate-your-vagus-nerve-and-all-you-need-to-know-about-it/
  3. http://www.pnas.org/content/108/38/16050.long
  4. Collen A. 10% Human-How your body’s microbes hold the key to health and happiness. William Collins, 2015.
  5. http://www.theatlantic.com/health/archive/2015/06/gut-bacteria-on-the-brain/395918/
  6. Forsythe P, Bienenstock J, Kunze WA. Vagal pathways for microbiome-brain-gut axis communication. Adv Exp Med Biol. 2014;817:115-33. doi: 10.1007/978-1-4939-0897-4_5.
  7. Kentish SJ, Page AJ. Plasticity of gastro-intestinal vagal afferent endings. Physiol Behav. 2014 Sep;136:170-8. doi: 10.1016/j.physbeh.2014.03.012.
  8. https://stti.confex.com/stti/bc43/webprogram/Paper77174.html
  9. http://www.neuroscientistnews.com/clinical-updates/vagus-nerve-stimulation-shows-progress-stroke-patient-recovery
  10. http://www.neurodidacta.es/es/comunidades-tematicas/epilepsia/epilepsia/cuestiones-relativas-tratamiento/que-estimulador-del-nervio-vago-env

>Imatges:

*https://netterimages.com/images/vpv/000/000/058/58962-0550×0475.jpg

*http://www.periodicodecrecimientopersonal.com/wp-content/uploads/2013/06/nervio-vago-depresion-400×338.jpg

-Anna-

 

Espasticitat

“Las emociones son datos y deben usarse con inteligencia”.

Tant l’entrada de la setmana passada com la d’aquesta són complexes, però crec que són interessants de cara a entendre millor un dels principals problemes de la gent amb algun tipus d’afectació neurològica, l’espasticitat.

Definim 1r l’espasticitat. La definició més coneguda és la de Lance (neuròleg australià), 1980:

  • a motor disorder characterized by a velocity dependent increase in tonic stretch reflex as one component of an upper motoneuron syndrome” (desordre motor caracteritzat per un augment dependent de velocitat del reflex d’estirament com a part del síndrome de la motoneurona superior).
  • Una definició alternativa seria: “Disordered sensorio-motor control resulting from and upper motor lesion presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles” (alteració del control sensitivo-motor resultant d’una lesió de la motoneurona superior que es presenta en forma d’activació involuntària, intermitent o mantinguda, dels músculs).

En definitiva podríem dir que l’espasticitat és una hiperactivació de la motoneurona alfa, conseqüència d’un enviament massiu d’informació captat pels receptors del fus neuromuscular.

Ara posem ordre a tot això.

  • Hiperactivació de la motoneurona alfa/síndrome de la motoneurona superior: el problema de base té lloc per una mala coordinació entre els missatges que s’envien medul·la i cervell. La motorneurona superior fa referència a la neurona motora que va des de l’escorça del cervell cap a la medul·la. Això és conseqüència d’una hiperactivació del reflex d’estirament del que us parlava la setmana passada.
  • Depenent de velocitat: això vol dir que, quan valorem si un múscul és espàstic o no, veurem com la seva rigidesa augmenta al mobilitzar ràpidament l’articulació amb la que està en contacte. Té lloc el que s’anomena “signe de navalla” (si cliqueu veureu un vídeo on, a partir del segon 20, es pot observar la reacció; la persona a qui li relitzen l’examen no té cap afectació, però no he trobat un vídeo on es veiés bé la reacció en un pacient).
  • Alteració sensitivo-motora: això es déu al fet que l’espasticitat afecta bàsicament a les vies motores o descendents, concretament a les que tenen un control cortical (voluntari), però aquesta alteració, de retruc, generarà una alteració en l’entrada d’informació, en la informació sensitiva, també necessària per al moviment.

-Abans d’entrar en matèria voldria fer un breu apunt anatòmic perquè entengueu tots els sistemes neurals que intervenen en el moviment al nostre cos (necessitem tant les vies ascendents o sensitives com les vies descendents o motores). No entraré en detall de les seves funcions ni pretenc que les entengueu, però sí que conegueu que existeixen, perquè totes elles es poden veure afectades per l’espasticitat (les marcades en vermell són les que, en principi, estan més compromeses).

vies-asc-i-desc

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

També és important fer-vos quatre pinzellades breus sobre bases del control motor:

  • Una neurona pot ser activada per diferents estímuls de diferents llocs (sumació espaial) i per la repetició d’un estímul (sumació temporal).
  • El potencial de repòs de la membrana de la neurona és electronegatiu.
  • Perquè les neurones puguin tenir activitat és necessari que es generi l’anomenat POTENCIAL D’ACCIÓ. Aquest potencial (que és, explicat d’una forma molt bàsica, un canvi en l’activitat elèctrica de la membrana de la neurona) pot ser de 2 tipus:
    • Despolaritzant: mediat per neurotransmissors (NT) excitadors (glutamat especialment). En aquest cas el potencial de repòs es fa més positiu.
    • Hiperpolaritzant: mediat per NT inhibidors (gaba o glicina). Aquí el potencial de repòs es fa més negatiu.
  • Les motoneurones estan sotmeses a múltiples estímuls, que poden ser perifèrics  (s’integren a nivell medul·lar), o supramedul·lars descendents (a través de les vies anteriorment comentades). Aquests estímuls regularan la seva activitat, però les motoneurones tenen una tendència a estar inhibides.
  • El control motor el duen a terme les neurones reticulars i vestibulars (situades a la zona del tronc de l’encèfal) i el còrtex motor (al cervell mateix) (d’aquí les vies que us he marcat abans en vermell). Totes elles tenen una situació diferent, i no hem de perdre de vista que el cervell funciona de forma jeràrquica, per tant, segons el nivell on hi hagi la lesió (medul·la, a parts més baixes o més altes, al tronc cerebral o dins del cervell mateix) l’espasticitat es manifestarà d’una o altra manera, influenciada pels sistemes de control que estaran lesionats i pels que encara quedaran intactes. Hi ha uns patrons típics, però no fa falta entrar-hi.

-I ara que ja ho tenim tot, som-hi!

El més bàsic és entendre que l’espasticitat també és un canvi plàstic que es dóna després d’una lesió de SNC, i contràriament al què s’havia defensat fins fa uns anys, avui en dia es veu com un aliat en rehabilitació, però que s’ha d’aprendre a controlar. Per poder-ho fer, però, cal entendre perquè passa, i aquí comencen els problemes…

Hi ha diverses teories sobre l’origen de l’espasticitat (és allò de què no se sap ben bé si va primer l’ou o la gallina), però la proposta bàsica és que s’alteren les inhibicions de les sinapsis i això fa que hi hagi més excitabilitat a nivell de la motoneurona (MN). L’alteració de la inhibició pot donar-se a diferents nivells:

  • Corticoespinal (vies superiors i també via interneurona): el control des del cervell o des de vies directament relacionades és insuficient.
  • Neurones sensorials primàries (Ia homolateral): hi ha un excès d’excitació a nivell de les neurones del fus neuromuscular (del que us parlava la setmana passada).
  • Interneurona inhibitòria contralateral (Ib): falla el control del múscul que fa la funció contrària al que fem referència i, com a conseqüència, n’altera el funcionament.

També hi ha qui proposa que el problema ve d’abans, és a dir, del moment en què integrem una informació sensitiva errònia, perquè el sistema propioespinal (un sistema sensitiu però molt influenciat pel control dels centres superiors) està hiperexcitat. Aquest sistema té gran influència sobre les MN i, si està hiperexcitat, les MN també ho estaran.

I tot això, què provoca en el pacient?

  • Canvis estructurals a nivell del múscul (principalment per la immobilitat i la posició d’escurçament constant en la què es troba: penseu que si l’espasticitat provoca una hiperexcitació de la MN, això és tradueix en una contracció molt forta i constant del múscul; quan un múscul es contrau, s’escurça, però és que, a més a més, en aquest cas és incapaç de relaxar-se): contractures, acúmul de teixit connectiu i greix (implica augment de la rigidesa i pèrdua de la capacitat de contracció), escurçament del sarcòmer (la unitat contràctil), canvis en mesura i distribució del tipus de fibres musculars, canvis en les propietats mecàniques del material extracel·lular.
  • Alteracions espinals: canvis en la circuiteria i els reflexes, especialment en els lesionats medul·lars (on hi ha hiperreflèxia). Provoca hipertonia muscular velocitat-depenent, i per això el signe de navalla del que us parlava abans (com més ràpid és l’estirament, major la resistència), i també un altre signe molt visible de l’espasticitat, el CLONUS (mirar vídeo a partir del segon 25). Aquest consisteix en unes contraccions rítmiques involuntàries provocades per l’estirament ràpid de la musculatura afectada.
  • Dolor: degut a les alteracions sensitives i de l’alineació dels segments corporals, que donen també problemes posturals.

 

-Abans d’acabar voldria remarcar la important diferència entre HIPERTONIA MUSCULAR I HIPERTONIA ESPÀSTICA (o espasticitat), dos entitats similars però diferents, i que es confonen fàcilment dins del món de la fisioteràpia i la rehabilitació.

*Un múscul espàstic serà sempre hipertònic, és a dir, tindrà un to més elevat del normal perquè el reflex d’estirament està augmentat, però un múscul hipertònic no té perquè ser espàstic.

Diferències principals:

  • La hipertonia espàstica és velocitat-dependent, però la hipertonia muscular no.
  • La hipertonia espàstica afecta de forma molt clara als músculs antigravitatoris (a nivell d’extremitats superiors són: adductors d’espatlla, flexors de colze, canell i dits i els pronadors de l’avantbraç; a nivell d’extremitats inferiors són: adductors de maluc, flexors de genoll i flexors plantars i inversors de turmell), mentre que la hipertonia muscular afecta a tots els músculs per igual.
  • La hipertonia espàstica apareix i augmenta amb el moviment, com també ho fa la hipertonia muscular, però la primera no desapareix amb el temps i la disminució de l’estrès i la segona sí.
  • En cas d’hipertonia espàstica s’observa el signe de navalla, mentre que amb la hipertonia muscular s’observa el signe de roda dentada (es pot veure com, al mobilitzar el canell, el moviment no és fluïd, com si d’una roda dentada es tractés; d’aquí el nom).

Finalment us deixo un enllaç que crec útil per a les persones que conviuen amb l’espastictat: http://www.convivirconespasticidad.org/

 

-Fonts i enllaços consultats:

*Apunts del Màster de RHB neurològica adult; Gimbernat 13-15′ (Sra. Marta Fernández Lobera, Sra.Esther Udina, Sr.Rubén López, Sra.Elena Madrigal).

*Gómez Soriano J, Cano de la Cuerda R, Muñoz Hellín E, Ortiz Gutiérrez R, Taylor JS. Valoración y cuantificación de la espasticidad: revisión de los métodos clínicos, biomecánicos y neurofisiológicos. Rev Neurol 2012; 55: 217-26.

*http://davidaso.fisioterapiasinred.com/2012/08/espasticidad-vs-rigidez.html

*http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=84985

-Imatges:

*Apunts sra.Esther Udina (Màster de RHB neurològica adult; Gimbernat 13-15′)

*http://www.facmed.unam.mx/Libro-NeuroFisio/10-Sistema%20Motor/10a-Movimiento/FigsVias/CorticoEsp5.gif (descendents)

*http://1litrodelagrimas.galeon.com/index_archivos/image010.png (ascendents)

*http://davidaso.fisioterapiasinred.com/wp-content/uploads/2013/04/espasticidad.jpg

*http://kin450-neurophysiology.wikispaces.com/file/view/Spastic.jpeg/478861896/Spastic.jpeg

-Anna-