Diafragma: com funciona i com tenir-ne cura.

“No ens hauríem d’allunyar gaire de qui ens fa riure”. – Eva Piquer

Aquesta setmana us vull parlar d’un dels músculs més importants del cos, el diafragma.

La Marta ja ens en va fer una molt bona explicació a la seva entrada “Activitat física i sòl pelvià“, i jo, per la meva banda, també us en vaig explicar força detalls a l’entrada “La respiració: per què ens calma?“, però us vull fer un recordatori a mode d’introducció i així us aniré explicant tot allò que vull compartir amb vosaltres. Som-hi!

ANATOMIA

El diafragma és el principal múscul inspiratori. Serveix de “frontera” entre la cavitat toràcica i l’abdominal. Té forma de cúpula, però durant la seva contracció s’aplana. Al centre té un forat anomenat centre frènic, una gran aponeurosi tendinosa a partir de la qual surten les diferents fibres contractils que s’insereixen a l’estern, les costelles i les vèrtebres. A través d’aquest centre frènic hi passen l’esòfag, l’artèria aorta, la vena cava, el nervi frènic i els troncs limfàtics toràcics, entre d’altres, totes elles, relacions anatòmiques molt importants que veurem més endavant.

 

 

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

Pel que fa al control respiratori a nivell cerebral, l’encarregat és el tronc de l’encèfal, en concret la protuberància i el bulb raquidi, on hi ha els centres respiratoris, que controlen tant la freqüència com el ritme. I com ho fan? Doncs a través de la informació que recullen els receptors de tipus químic i mecànic que tenim a la sang, la musculatura i les mucoses de la via respiratòria, que informen sobre els canvis de pH, d’oxigen, d’estirament de la musculatura, etc. Aquesta informació viatja del cervell al diafragma a través del nervi vague.

DINÀMICA (FISIOLOGIA)

La respiració és un procés automàtic que inclou els moviments d’inspiració i espiració (la primera la realitza bàsicament el diafragma amb ajuda d’altres músculs, i l’espiració és passiva, conseqüencia de l’intercanvi de pressions que es produeix a l’interior del tòrax).

Com ja us vaig comentar en una entrada anterior, en condicions neutres, la pressió a la cavitat toràcica és igual o una mica superior a l’atmosfèrica. El nostre tòrax és com una xeringa, i el diafragma és l’èmbol. Durant la inspiració traccionem l’èmbol (el diafragma s’aplana), augmentant l’espai a la cavitat toràcica, fent així que la pressió disminueixi i que l’aire pugui entrar als pulmons. Quan el diafragma es relaxa (recupera la seva forma de cúpula inicial), torna a augmentar la pressió, i l’aire va sortint fins que es tornen a igualar les pressions.

PER QUÈ ÉS IMPORTANT EL DIAFRAGMA

• Per respirar bé, que ens permetrà la correcta oxigenació dels diferents teixits del cos.
• Per poder mantenir una bona postura, ja que la seva tensió constant ens pot portar a una posició de tancament (caiguda d’espatlles, cifòsi toràcica, avançament del cap) degut a les seves relacions anatòmiques òssies. Per aquesta mateixa raó pot influir en dolors musculars.
• Per evitar problemes a nivell de les vísceres i del sòl pèlvià. A nivell visceral, el moviment rítmic és bàsic per fer un massatge als òrgans interns; pel sól pèlvià, el bon estat del diafragma toràcic és necessari perquè l’intercanvi de pressions funcioni correctament i no resulti danyat.
• Per poder tenir una bona digestió, ja que l’esòfag hi passa entremig i la tensió diafragmàtica el pot afectar.
• Juntament amb l’esòfag passen els troncs del nervi vague que, com ja us vaig explicar, també està relacionat amb quasi totes les vísceres (recordeu, incloent l’intestí i la important relació d’aquest amb el cervell i la microbiota); és bàsic per regular el sistema nerviós parasimpàtic, i és qui envia els missatges dels centres respiratoris al propi diafragma. Entendreu doncs que novament un excès de tensió no és beneficiós.
• També té relació directa amb l’artèria aorta, la vena cava i els troncs limfàtics toràcics. En aquest cas, un excès de tensió al diafragma pot provocar problemes circul·latoris, tant a un nivell més perifèric (perquè el bombeig del diafragma afavoreix el retorn venós i el drenatge limfàtic), com a nivell més central, influïnt en el desenvolupament d’hipertensió. La influència a aquest nivell és doble, ja que els canvis de volum pulmonar fan un massatge sobre el cor, afavorint així la regulació del seu ritme.

TÈCNIQUES PER TENIR-NE CURA

-Abans de començar voldria fer un parell d’apunts:

• quan parli de RESPIRACIÓ, ho faré per incloure tant la inspiració com l’espiració; quan vulgui referir-m’hi individualment, ja ho faré.
• les maniobres es poden fer tant estan asseguts com estirats però, segons com, estirats podeu tenir més dificultats.
• us deixo un vídeo on podreu observar el moviment del diafragma, el de les costelles i les diferents relacions anatòmiques que us he comentat abans. Els comentaris del vídeo no estan relacionats del tot amb el que us explico, però es veu molt bé.

 

-Presa de consciència del múscul i del seu moviment. Col.locar les mans a la graella costal, a banda i banda, per sota el pit. Notarem com, durant la inspiració, les costelles pujaran i s’obriran, i durant l’espiració baixaran i es tancaran.

*Serà interessant “observar” si aquest moviment és igual a les dues bandes, si percebem dificultats (com si notéssim resistència) durant la respiració, etc. Això pot ser degut a tensions del propi diafragma o de les vísceres, a problemes pulmonars, a cicatrius, etc.

-Palpació diafragmàtica. *AQUESTA MANIOBRA NO LA FEU SI TENIU UNA HÈRNIA D’HIAT, JA QUE PODRÍEU EMPITJORAR-LA. / POT RESULTAR MOLESTA, PER LA QUAL COSA, FEU-LA AMB CURA. SI NO L’ENTENEU, PARLEU AMB EL VOSTRE FISIOTERAPEUTA PERQUÈ US AJUDI. Mai podrem palpar tot el múscul, ja que és molt gran i a la major part d’ell no hi tenim accès, però sí que el podem notar resseguint la graella costal, des de la part final de l’estern (més o menys on hi ha la boca de l’estómac, per entendre’ns) i cap als laterals del nostre tronc. Per fer-ho, utilitzarem els tous dels nostres dits, excepte el polze. Serà important, també, acompassar-nos amb els moviments respiratoris. Durant la inspiració notarem com els dits son “expulsats” de la revora costal, però durant la espiració podrem introduir lleugerament els dits a les costelles per tal de notar el múscul.

-Pressions lliscants o mantingudes: les precaucions seran les mateixes que per l’exercici anterior, i segurament notarem més molèsties. Per fer-les, col·locarem les mans igual que a la maniobra anterior, però en aquest cas, quan notem que els nostres dits volen “sortir” de la graella costal durant la inspiració, no els deixarem, oposant resistència a la pròpia dinàmica respiratòria. Durant l’espiració aprofitarem per fer com un petit massatge amb moviments circulars o bé mantindrem la pressió uns segons. Com abans, començarem a la zona de la boca de l’estómac i anirem “caminant” amb els dits al llarg de la revora costal fins al lateral del tronc. Us deixo un vídeo dels companys de fisioterapia-online.com per veure-ho.

*Si volem, també podem fer aquestes pressions de forma unilateral, usant el polze de la mà contrària a la graella a la que fem el massatge.

-Pinça rodada: pessigant lleument la pell de la zona entre els polzes i els dits índex i mig de cada mà, recorrerem la revora de la graella costal, primer d’un costat i després de l’altre, seguint el mateix recorregut que sempre: des de la boca de l’estómac cap al lateral. Podem anar pessigant més pell (guanyant profunditat) a mesura que anem fent massatge. Pot resultar força dolorosa, així que aneu poc a poc i segons tolerància.

–Exercicis d’estirament, en especial de la zona toràcica i lumbar, i en sí de tota la cadena muscular posterior, i també de la musculatura pectoral, per mantenir una bona mobilitat i elasticitat.

A més, mantenir una bona alimentació i una vida activa ens ajudaran a no crear tantes tensions a nivell abdominal, ja que l’estat d’aquesta cavitat influeix directament en la mobilitat del diafragma. Així mateix, qualsevol cicatriu o operació quirúrgica (per petita que us sembli) que us hagin fet a qualsevol nivell toraco-abdominal pot influir en el moviment diafragmàtic. Comenteu-ho amb el vostre fisioterapeuta si us genera molèsties.

Acabo amb un últim consell per cuidar el vostre diafragma: rieu, rieu molt! Bona setmana!

Bibliografia

1. Atlas de anatomía Prometheus. Gilroy AM et al. Ed.Médica Panamericana, Madrid (2008).
2. Neuroanatomía clínica. Waxman SG. McGraw Hill (2011). 26a edició.
3. https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

Imatges

-slideshare (anatomía abdomen y diafragma)

-anatoin.com (atlas de anatomia Netter)

-https://masquefisioterapia.wordpress.com/2013/11/03/redescubriendo-el-diafragma/

-suelo pélvico google

-Anna-

REFLEXIONS: gestionem les emocions?

“Dóna sempre, encara que no tinguis gran cosa.

Comparteix i comparteix-te.

Sigues humil, com una tarda de pluja, com una flor austera, com aquesta terra que trepitgem i dóna fruit a tot.”

Camina – Alguer Miquel

Després de l’entrada anterior sobre la relació d’amor amb la fisioteràpia, crec que no puc fer de menys que continuar qüestionant la professió.

Com menciona n’Anna, la fisioteràpia és passió. Si treballes com a fisioterapeuta, és que t’has enamorat! Potser la relació va ser amor a primera vista o potser és un amor treballat amb el temps. Aquest últim cas, és el meu: em vaig anar enamorant de la fisioteràpia poc a poc, i crec que podria dir que m’encanta la fisio que faig ara, la que està feta a la meva manera. Perquè, això ho tenc clar, no hi ha una sola fisioteràpia vàlida!

Els fisioterapeutes que treballem a la privada, com és el meu cas, tenim la gran sort de tenir temps, temps per estar amb el pacient i escoltar-lo. I és cap aquí on m’agradaria portar la meva reflexió.

En el moment en què obres la porta de la consulta i fas passar a la persona, comença el ball. Un professor de PNI ens va dir que “passar consulta és un estat constant de seducció”, i cada dia que passa crec que té més raó. Crec que li hem de donar la confiança i la tranquil·litat perquè el pacient es despulli davant teu, física i psicològicament; i això no s’aconsegueix amb 7-10 pacients per hora o amb sessions de 30 minuts. Per aconseguir l’entorn adequat, es necessita temps.

N’Anna es demanava: què ha passat per prioritzar les màquines davant les mans? I jo em pregunto: què ha passat per prioritzar els diners davant el temps? Per què ens neguem a acceptar que un bon silenci ajuda més a aquella inflamació que qualsevol ultrasò? Per què no acceptar que deixar anar aquella angoixa, frustració, por o una altra l’emoció en forma de llàgrimes cura i sana més que qualsevol maniobra? I sé que amb aquesta última pregunta m’estic tirant sorra sobre la meva teulada, però realment ho penso així. Com també penso que a vegades els pacients necessiten només que els toquis, que els toquis amb aquell silenci acollidor i on notes que el teu cervell es desconnecta per donar espai a les mans.

Quan arribo a aquesta conclusió, em pregunto sempre el mateix: per què s’imparteix només una assignatura de psicologia a la carrera? De veritat? No sé quantes n’hi ha ara, però quan jo vaig estudiar només n’hi havia una juntament amb una altra de psiquiatria.

La fisioteràpia parla molt de l’intrusisme(*), i amb les meves paraules sembla que vulgui intruir-me en un àmbit que no és nostre; però el que demano és tenir un mínim d’eines per acompanyar als pacients. Com ja he dit abans, tenim la sort de disposar de temps per crear un vincle amb la persona. Demano l’opció de tenir instruments que ens ajudin a guiar a la persona o, si és el cas, derivar-la a un professional especialitzat. Em plantejo si no se’ns hauria de donar l’oportunitat d’accedir a cursos de gestió emocional per a terapeutes (encara que sé que cada cop és més fàcil).

El món del sòl pèlvic és un món d’emocions a flor de pell, i sé que és per aquest motiu que penso així. La meva intensió a consulta no és fer alliberar emocions a les pacients, però senzillament els hi dono l’espai i el temps per parlar d’allò que les ha marcades profundament: el part no desitjat, la solitud del post-part, el dolor de la cicatriu, les dificultats amb la parella o la sensació de solitud, la pèrdua d’alguna cosa/ésser estimat, els canvis vivencials… La gestió de totes aquestes emocions és bàsica per a la recuperació, ja que les emocions no es separen del cos, sinó tot el contrari. El cos canalitza les emocions i pot influir en aquell augment de to, aquell dolor constant, aquella falta de cicatrització, aquell mal estar digestiu, etc.

I arribat a aquest punt, crec que és important fer una passa enrere i mirar-nos al mirall. Per poder gestionar les emocions de les pacients, primer hem d’aprendre a gestionar les nostres. A vegades proposem als pacients accions perquè creiem que els hi anirien molt bé, quan nosaltres som els primers que ens neguem a provar-ho. Des de la meva perspectiva, no és coherent. A més a més, com a professionals de la salut, a vegades, carregem els problemes dels nostres pacients i tenir la nostra via d’escapament és necessari. Jo ho confesso, a vegades he arribat a casa amb aquell nus a l’estomac per l’explicació del que va viure la pacient o he hagut de controlar les llàgrimes davant els detalls de la vivència.

No hi ha acció errònia, però sí la possibilitats de tenir més eines per gestionar-ho tot millor. T’atreveixes a despullar-te tu també davant algú?

 

(*) Intrusisme: realització d’actuacions professionals sense complir els requisits establerts legalment per a l’exercici de la professió

Marta Se.

REFLEXIONS: l’amor per la fisioteràpia

Necessitava estrenar la meva temporada d’articles al blog amb una reflexió sobre la professió: què ens ensenyen i què no durant la carrera, què ens expliquen i què no, què he anat comprovant jo amb els anys… Fa massa que em volten pel cap aquestes idees i volia posar-les en ordre i compartir-les. Evidentment, aquesta és la “meva història”, però suposo que hi haurà punts en comú amb molts de vosaltres, i també diferències que m’agradaria que compartíssiu.

“Trobaré el meu camí i me l’aniré fent” – Aníbal.

Vaig començar a estudiar fisioteràpia sense una vocació claríssima: només tenia clar que volia estudiar una carrera on pogués tenir contacte amb gent i que fos sanitària, i vaig apostar per la fisioteràpia després d’una xerrada que em va fer pensar que m’hi enganxaria. I no em vaig equivocar; de la fisioteràpia, te n’enamores: t’enamores de la bellesa del cos humà i del poder tan brutal que té quan està en moviment i quan tots els sistemes funcionen alhora; i t’enamores de la capacitat que poden tenir unes mans per intentar guiar en aquest procés; la resta, va sola. Aquesta és la versió romàntica de la història, que crec que és molt necessària per seguir tirant endavant la professió, però no podem oblidar que hi ha una part de ceguesa, com en tota història d’amor.

I ara ve la “meva” història real: el principal conflicte que jo tinc amb la fisioteràpia actual és que tinc la percepció que s’ha pervertit la seva imatge pública; m’explicaré. Crec fermament que la fisioteràpia és la ciència sanitària del futur per excel·lència, bàsicament perquè compta amb tots els mitjans per fer front, però millor encara, per prevenir i/o evitar la gran pandèmia de cronicitat que ja tenim a damunt, però que encara ha d’esclatar. I també perquè té un gran recorregut per endavant. Però això només passarà si ens oblidem de “posturejar” i treballem de debó. I d’aquí la perversió…

Si penso com una ciutadana que té un problema “x” i que li recomanen que vagi al fisioterapeuta (si aconseguim arribar a aquest punt), crec que arriba el primer gran problema:

• on vaig i en base a què em tracto. Perquè la seqüència de pensament que més o menys m’imagino d’aquesta persona és:
  • vaig a la pública. “Però si quasi no hi ha accès a la fisioteràpia dins l’atenció primària! No he vist mai un fisio en un CAP”.

*Hi ha fisioterapeutes als CAPs, és clar, però són una minoria, i queda molta feina per fer en el camp de la primària. A veure si ara que sembla que la reforma sanitària passa, sobretot, per potenciar aquesta part de l’atenció, podem posar-hi el peu.

• • o opto per la privada? “Si vaig a una mútua tothom em diu que posen màquines i que ni et toquen” (ojo cuidao que no m’extranya amb els sous que hi ha darrere) i “si pago per un tractament en un centre de fisioteràpia? Però bufff, és caríssim!”.

*Doncs això, que en aquest cas no tothom pot assumir-ne el cost, i no crec que la solució passi per rebaixar-ne les tarifes; ara bé, sí per fer un exercici de responsabilitat individual i no vendre fum ni tenir a la persona in eternum a consulta.

• I una vegada superat aquest tràmit: la teràpia que m’apliquen és “la correcta”? Vivim immersos en el màrketing, com en altres professions, i hem deixat que ens consumeixi. No hem d’oblidar mai d’on venim: ni una agulla, ni un tape, ni un ganxo, ni cap altre objecte o tècnica/concepte pot substituir l’entrevista al pacient i les nostres mans, i l’importància de fer-li entendre que ell/a és qui realment té les armes per cuidar-se/curar-se.

A partir d’aquí, òbviament, cada professional és lliure d’optar per la visió que més el convenci, però no puc evitar plantejar-me una pregunta, que me la faig a mi mateixa i als companys fisioterapeutes: sabem explicar què fem i per què ho fem? Ho entenem nosaltres realment, i ens ho repreguntem de tant en tant? Tenim clar com ha de ser la nostra relació d’AJUDA envers el pacient? Tenim en compte la transversalitat d’aquesta relació?

D’altra banda, quan dic que la fisioteràpia té potencialitat per fer front a la pandèmia de cronicitat que ve, ho dic entenent-la no només des de les patologies associades a la vellesa, sinó també a totes aquelles derivades dels mals hàbits (sedentarisme, mala alimentació, tabaquisme, estrès crònic, etc.) en qualsevol grup d’edat o sector poblacional. Des de la fisioteràpia comptem amb moltes estratègies per millorar la qualitat de vida i prevenir problemes, tant abans com després d’una patologia en, insisteixo, QUALSEVOL persona, i crec que aquest fet encara passa massa desapercebut. D’aquí, en part, el perquè d’aquest blog.

Fent autocrítica, crec que als fisioterapeutes ens falta posar ordre a allò que apliquem, i així potser deixaríem de confondre a la gent; seria necessari tenir un missatge global (comunicar-nos millor, amb el pacient i cap a l’exterior), oblidar-nos de modes i tornar a l’essencial: a tocar, a valorar, a escoltar; reHumanitzar-nos i recordar que l’origen de la nostra professió són el cos i el moviment.

L’altre gran cavall de batalla per mi és que seguim sense veure el paper social del fisioterapeuta; els qui ens percebem així ens sentim fora del sistema, uns pàries. Tinc la sensació que el fisioterapeuta es percep com un professional intervencionista, puntual. No es veu aquesta faceta de professional integrat dins el teixit comunitari i que ens pot ajudar en molts petits problemes quotidians, que per no atendre’ls correctament, passen a ser grans problemes. I és perquè nosaltres mateixos tenim oblidada la GRAN TASCA, la PREVENCIÓ.

M’adono que començo i acabo amb la mateixa idea sense haver-ho buscat… Si deixèssim de veure el fisioterapeuta com l’apaga-focs, si aconseguíssim que aquesta percepció social canviés, si dins el sistema sanitari se’ns veiés amb els ulls que toca, podríem ser aquesta figura tan necessària i que tants calers estalviaria a la sanitat pública (perquè al cap i a la fi, de moment és l’únic llenguatge que s’entèn, l’econòmic).

Malgrat la negativitat que potser respira l’entrada i, reconeixent també que crec que les institucions que ens representen necessiten una renovació, confio en la professió i en els qui l’apliquen, des del poder individual de cada un de nosaltres, això sí, aprenent a concebre’ns com a col·lectiu. Tenim la professió més bonica del món: mostrem-ho!

 

Imatges:

*https://www.lavozdeavila.com (Epdcyl)

*coelectrix.conm

-Anna-