Mes: Abril de 2019

Nous enfocaments pel tractament del deteriorament cognitiu

“Las arrugas solo deberían indicar donde las sonrisas han estado.”
–Mark Twain–

Aquest any he tingut novament l’oportunitat de participar en la Quinzena de la Salut per la Gent Gran de Sants, que arribava ja a la 29ª edició. La xerrada ha estat sobre els “Nous enfocaments pel tractament del deteriorament cognitiu”, i us en deixo un resum.

Els punts que vaig tractar són els següents:

1. Paradigma actual de l’assistència sanitària

Actualment dins el món sanitari hi està havent un canvi de paradigma, de biomèdic, on el que té importància és la malaltia, enfront del biopsicosocial, que a qui situa al centre és a la persona en tota la seva globalitat.

Aquest canvi porta implícits 2 conceptes importants:

  • L’atenció centrada en la persona, que és un enfoc humanista que sorgeix de la teràpia centrada en el client de Carl Rogers i que, dins del món de l’atenció a la demència, el desenvolupa Tom Kitwood, perquè s’ha vist que d’aquesta manera es redueixen de forma considerable les alteracions conducutals que moltes vegades hi van associades. Es basa en 3 principis: el de promoció l’autonomia (tenint en compte la història de vida del pacient, les seves capacitats i necessitats), la protecció de la intimitat (respecte de la dignitat, i el drets de consentiment i informació de la persona) i l’aconseguir un entorn positiu (càlid, confortable, accessible, etc).
  • La humanització de l’assistència sanitària, que és un procés que situa a la persona al centre, fent-la part implícita de la seva recuperació i tractament, però que no oblida a la família, als professionals que els atenen i que també implica a la societat en la que vivim. Gràcies a aquest procés, que requereix formació i revaloració constants, prenem consciència del dret a la salut, que és universal, i que ens garanteix qualitat de vida, d’atenció sense diferències, poder de participació actiu en les polítiques sanitàries, informació i decisió.

2. Conceptes d’envelliment normal, deteriorament cognitiu i demència.

Quan una pèrdua de memòria es produeix de forma PUNTUAL i no va acompanyada d’altres símptomes, com per exemple, el fet d’estar tenint una conversa i que no em surtin les paraules, que m’oblidi d’on he deixat el telèfon mòbil o que em costi d’aprendre a fer servir un electrodomèstic nou, llavors parlem de situacions d’envelliment normal. Quan aquestes situacions es van repetint en el temps, i ja no només afecten la memòria sinó que també afecten també l’atenció, el llenguatge, la capacitat d’orientació, problemes de son, etc., llavors ja podem parlar de deteriorament cognitiu (DC). En aquest cas, ja estem parlant d’una situació provocada per una patologia que, depenent de l’origen que tingui, pot tenir un caràcter REVERSIBLE (com per exemple, quan la persona té un dèficit vitamínic important o pateix un procés depressiu que no va acompanyat de cap altre problema). Però aquest DC també pot ser símptoma inicial d’un procés que continuarà progressant en el temps i que NO és REVERSIBLE, causat per una malaltia neurodegenerativa, que és la demència. En aquest cas, l’afectació de les capacitats cognitives, també anirà acompanyada d’alteracions motrius (que afectaràn al desenvolupament de les activitats de la vida diària (AVD)) i d’alteracions conductuals (trastorns de l’estat d’ànim, del son, etc.).

demència

3. Malaties que poden causar demència.

L’Alzheimer, el Pàrkinson, l’escleròsi múltiple, la demència per Cossos de Lewy, l’ictus o els traumatismes cranioencefàlics són algunes de les malalties neurodegeneratives que poden portar a desenvolupar una demència. Això sí, hem de tenir en compte que no totes afecten de la mateixa manera: ni pel que fa al nombre d’afectats ni pel que fa al tipus de demència, ja que es desenvolupa de manera diferent en cada una d’aquestes malalties.

4. Situació actual de la demència a Espanya (dades projecte MapEA)

L’Alzheimer és la demència més comuna, sent un 60-80% dels casos existents, afectant unes 800.000 persones a Espanya (2016) [l’altre dia no recordo on vaig llegir que ja podem parlar d’1.200.000 afectats; de cara a 2050 es preveu que els casos es tripliquin]. Si comptem també als familiars i cuidadors dels malalts, l’Alzheimer forma part de la vida de 3’5 milions de persones.

La prevalença és d’un 7% en majors de 65 anys, i de fins a un 50% en majors de 80 anys. Els menors de 65 anys tampoc de salven: un 10% dels casos de la malaltia els afecten, i a més solen ser les formes més “agressives” de la malaltia, amb un avenç més ràpid.

Unitats de memòria a Espanya
Unitats de memòria a Espanya

5. Tractaments no farmacològics

Per aquest punt em vaig inspirar en l’entrada que vaig fer sobre tractaments no farmacològics de l’Alzheimer. De fet, és una versió modificada i actualitzada.

Els símptomes de l’Alzheimer, especialment els de caire conductual, se solen tractar amb fàrmacs, que ajuden a estabilitzar-los i són necessaris, però també s’ha comprovat que l’efecte de les píndoles i els pegats és molt més potent quan va acompanyada de tota una sèrie de recursos que no necessiten la química per funcionar, el que podem anomenar com a “teràpies no farmacològiques”. N’hi ha moltes i no totes són igual d’eficaces ni serveixen per treballar el mateix (algunes fan més èmfasi en l’afectació conductual-social-cognitiva, i altres en la motriu). Mencionaré les principals.

  • Estimulació cognitiva: accions dirigides a mantenir el funcionament cognitiu mitjançant exercicis de memòria, percepció, atenció, llenguatge, funcions executives (solució de problemes, planificació, control, etc.) i visuoespaials, etc. Es basa en la plasticitat neuronal i la reserva cognitiva. Ha de ser significativa per la persona, i evitar els exercicis en paper.
  • Exercici físic: activitats proposades per al bon manteniment de l’estat físic (mobilitat, força, resistència cardio-pulmonar, equilibri, coordinació, marxa, elasticitat). Perquè tingui efectes a nivell cognitiu (neuroprotecció, prevenció indirecta a través de la protecció enfront malalties cardiometabòliques i fragilitat) ha de ser aeròbic (de baixa-mitja intensitat però perllongat en el temps) mínim durant 150’/setmana, en principi sense que importi la distribució en el dies i acompanyar-se d’una dieta equilibrada.
  • Reminiscència: consisteix en pensar o parlar sobre la pròpia experiència vital per compartir records i reflexionar sobre el passat. Potent estimulador de la memòria autobiogràfica i molt sovint acompanyat de música.
  • Intervenció intergeneracional: permet relacions entres persones de diferents edats amb la voluntat d’incrementar els seus vincles i el coneixement mutu (oportunitats de relació). Importa més la significància de l’activitat que es dugui a terme més que el tipus d’intervenció en sí (vídeo).cosas de la edad
  • Teràpia assistida amb animals: ús d’animals com a mitjà perquè la persona pugui arribar a establir comunicació eficaç amb les persones que l’envolten. L’animal orienta a la persona (records i present) i disminueix ansietat. A més és un motivador de moviment (benefici social, conductual i funcional).
  • Musicoteràpia: segons la World Federation of Music Therapy consisteix en l’ús científic de la música o els seus elements musicals (so, ritme, melodia i harmonia) per part d’un musicoterapeuta professional, amb un pacient o en grup, amb la idea de complir uns objectius terapèutics de comunicació, interacció, aprenentatge o mobilitat, treballant les necessitats físiques, emocionals, socials i cognitives de la persona, perquè aquesta pugui desenvolupar el potencial o millorar la qualitat de vida. Té efectes molt potents per “despertar” persones amb demències ja avançades, però també n’està molt estudiada la seva validesa per millorar les capacitats motrius, com per exemple, la marxa en els malalts de Pàrkinson.
  • Estimulació gustativa i olfactiva: busca el treball de la comunicació verbal aprofitant la conservació memòria afectiva a través de l’estimulació del gust i l’olfacte.
  • Storytelling: explicar històries partint d’una fotografia; col·laboratiu. Permet l’expressió de sentiments i millora autoestima; treball comunicació verbal i no verbal/expressió corporal.
  • Art teràpia: psicoteràpia que usa l’art com a mitjà primari per la comunicació. No requereix de coneixements d’art previs. Millora la qualitat de vida i ajuda en les alteracions conductuals.
  • Massatge: estimulació de receptors de pressió, afectant l’activitat vagal (sistema nerviós autònom, parasimpàtic), fomentant la reducció dels nivells de cortisol (estrés). Ajuda també en l’autopercepció.
  • Mindfulness: fer-se conscient del moment present, del que sentim i pensem, del que ens rodeja, etc. sense emetre cap judici de valor. Millora la capacitat de concentració i ajuda a treballar la memòria de treball i la planificació (molt útil per AVD); podria millora l’adherència a la medicació.
  • Mètode Montessori per adults: manteniment de les capacitats cognitives interactuant amb l’entorn (físic i humà) fent ús de tots els sentits, a través d’activitats significatives. Especialment per treballar les apràxies (més informació), del vestit o del menjar per exemple.
  • Estimulació multisensorial (concepte Snoezelen): oferir a la persona i al seu acompanyant diferents mètodes d’estimulació sensorial (música, olors, llums de colors, teles de diferents tactes, imatges, etc.) en un entorn controlat per facilitar el benestar i la relaxació, millorar alteracions conductuals o la comunicació (demències avançades).

sonrisa

Ha estat un plaer poder compartir una altra vegada aquesta experiència.

Bibliografia

Imatges

*Mapa: Estudi Projecte MapEA

*Intergeneracional: Cosas de la edad; movistar +.

*Àvia: Arnaud Vanderplancke

-Anna-

Dismenorrea: el tractament

Todos los cuerpos sanos se parecen, pero cada cuerpo con mala salud tiene su propia mala salud.

La historia del cuerpo humano (Daniel E. Lieberman)

Aquesta setmana us vull parlar sobre el dolor menstrual o, científicament conegut com  a dismenorrea.

La dismenorrea es defineix com un dolor agut en forma de rampes a la zona abdominal baixa que apareix en el moment de la menstruació o uns dies abans. Aquest dolor pot anar associat a mal de cap, nàusees, vòmits, mal d’esquena, símptomes gastrointestinals, cansament, entre altres; i ser tan intens que la dona hagi de limitar la seva participació en les activitats de la vida normal.

Es poden diferenciar dos tipus de dolor de regla:

  • Primària: menstruació dolorosa en dones amb anatomia pèlvica normal.
  • Secundaria: menstruació dolorosa que pot aparèixer amb els anys i que pot tenir relació amb alguna patologia dels òrgans de la pelvis.

És tan freqüent que (massa habitualment) s’ha normalitzat. En alguns estudis es parla del 50% de noies amb dolor menstrual o fins i tot, en un estudi parlaven de valors tan alts com un 85% de les noies a Estats Units a l’any 2000.jeans-828693_960_720

CICLE MENSTRUAL

Per poder entendre millor el motiu del dolor és important entendre el cicle hormonal d’una dona, però en aquesta entrada no en parlaré perquè ja ho vaig fer a la d’hormones sexuals femenines (aquí).

Tot i així, vull insistir en el que succeeix a nivell uterí, quan les hormones baixen al final del cicle, moment en què esdevé la menstruació. A nivell de l’endometri es produeix una descamació de tot el teixit creat per si hi havia fecundació de l’òvul; això hem d’imaginar-nos que és una ferida que s’ha de cicatritzar i, per tant, l’acompanyarà tot un procés d’inflamació.

Ja a l’entrada d’hormones sexuals femenines vaig mencionar el concepte de dismenorrea, és per això que en aquest post em centraré en el motiu pel qual aquesta resolució de la lesió és tan dolorosa, quan naturalment no hauria de fer mal.

INFLAMACIÓ

Quan us vaig escriure sobre “La inflamació intestinal i el sistema immunitari” (aquí) ja vaig parlar sobre aquest concepte, però vull insistir-hi i explicar la inflamació amb unes altres paraules.

Quan es produeix una lesió és necessària la inflamació per assegurar l’arribada dels elements que netegen i reparen la ferida. Tot aquest procés es fa a partir de l’àcid araquidònic (AA), una grassa de tipus omega-6. L’AA produeix prostaglandines que desencadenen la inflamació, i leucotriens que provoquen quimiotaxis, és a dir, cridada del sistema immunitari, concretament dels neutròfils que netejaran la zona de patògens. En el moment en què les prostaglandines arriben al pic més alt es produeix un feedback negatiu i es comencen a crear lipoxines enlloc de prostaglandines per iniciar la reparació del teixit. Per tant podríem dir que és necessària la inflamació per començar la reparació.

També existeixen unes substàncies anomenades resoleomics que ajuden a resoldre de forma adequada i el més ràpid possible la inflamació. Se’n diferencien quatre tipus (resolvinas de tipus E, resolvinas de tipus D, protectines i maresines). Totes elles són grasses especialitzades en resoldre una inflamació i depenen de l’omega 3.

Llavors podríem dir que el dolor de regla podria estar influenciat per la manca d’una bona inflamació (molts cops limitada amb medicaments) que provoquen que no es pugui fer el canvi i començar a crear lipoxines. Encara que també hi poden haver altres factors que influenciïn, com per exemple una manca de nutrients bàsics (grasses saludables), inflamació de baix grau, descompensacions hormonals, etc.

A més a més, la manca de resolució de la inflamació provoca que hi hagi major possibilitat de crear fibrosis a nivell uterí, és a dir, mala cicatrització que es demostra amb la presència de coàguls a la regla.

TRACTAMENT

El tractament es basarà en primer lloc en l’aportació dels nutrients necessaris per resoldre la lesió i la inflamació de forma eficient i ràpida. L’alimentació és el punt on hem de posar atenció:

  • Omega 6: La podem trobar a la carn d’animals que s’han mogut i han pasturat, ous de gallines que han sigut lliures, fruits secs i llavors.
  • Omega 3: Aquest tipus de grassa la trobem en el peix (sobretot peix blau) que ha menjat altres peixos o plàncton, en el marisc i a la vedella ecològica. També podem trobar omega 3 en alguns aliments vegetals com el lli, la chia, les nous, l’oli d’oliva, l’advocat i en algunes micro-algues.

amanida-sardina

Però en quant a alimentació també és important la vitamina A i la vitamina D per a què el sistema immunitari estigui tranquil. Tot això sempre en un context en què la microbiota sigui correcte, no hi hagi inflamació de baix grau…

En el cos tenim receptors nuclears, és a dir, receptors en el nucli de les cèl·lules (quan el més freqüent és que hi hagi receptors a nivell de la membrana de la cèl·lula) per determinades substàncies que ajuden a modular el sistema immunitari. Habitualment són substàncies que el cos interpreta que hi són en abundància i mai n’hi haurà dèficit: omega 3, vitamina A, vitamina D i hormona tiroides.

  • Vitamina A: Trobem aquesta vitamina en grans quantitats en les vísceres dels animals, però també a l’ou, la carabassa, els espinacs, la pastanaga, el meló, el mango…
  • Vitamina D: Bàsicament és el sol. En quant a l’alimentació es troba a l’ou i en el peix blau.

Quan volem influir en la dismenorrea és important que l’alimentació sigui el màxim d’ecològica i respectuosa amb l’ambient possible. I saber que possiblement després del canvi, la primera regla continuarà sent molesta, però que la següent es podria eliminar totalment el dolor.

Fisioteràpia

Des de la fisioteràpia també es pot ajudar amb el dolor menstrual ja que pot estar influenciat per falta de moviment entre les vísceres o excés de congestió en el baix ventre. Tècniques com la teràpia manual visceral o l’osteopatia a nivell pèlvic poden ser de gran ajuda per la dismenorrea.

També pot ajudar la punció seca. Aquesta tècnica consisteix en punxar, habitualment en el punt gatell del múscul, per re-inflamar les fibres musculars danyades i així relaxar, desbloquejar i/o alleugerir el dolor de forma més ràpida. En el cas del dolor de regla es podria punxar a la part baixa dels rectes de l’abdomen o en el nivell del segment vertebral que representa l’ovari. En relació a aquesta última part, vaig fer una entrada sobre el segment facilitat (aquí) on us parlava sobre com es pot influir en altres estructures que comparteixen el mateix nivell nerviós. Us deixo l’explicació del segment facilitat com a recordatori: “Un SEGMENT FACILITAT és un conjunt d’arrels nervioses de la medul·la espinal que estan molt excitades i envien impulsos nerviosos de forma anòmala. Això provoca que totes aquelles estructures (vísceres, pell, articulacions, músculs…) que també són innervades pel segment medul·lar, rebin impulsos irritants”.

I finalment també ens podria ajudar la diatèrmia. Aquesta tècnica consisteix en l’escalfament local de teixits sota la influència d’un fort camp elèctric o magnètic, el que contribueix a la relaxació dels músculs i alleuja la sensació de dolor. A més a més, es genera calor que incrementa el flux sanguini, millor recuperació i la sensació de benestar per part de les pacients.

BIBLIOGRAFIA

  • Yáñez N., Bautista-Roa S. J., Ruiz-Sternberg J. E., y Ruiz-Sternberg A.M. Prevalencia y factores Asociados a dismenorrea en estudiantes de Ciencias de la Salud. Rev. Cienc. Salud 2010; 8 (3): 37-48.
  • Rahbar N., Asgharzadeh N., y Ghorbani R. Effect of omega-3 fatty acids on intensity of primary dysmenorrhea. Rev. Elsevier 2011.
  • Ziaei S., Faghihzadeh S., Sohrabvand F., Lamyian M., y Emamgholy T. A randomised placebo-contrelled trial to determine the effect of vitamin E in tractament of primay dysmenorrhoea 2001; 108: 1181-1183.
  • Serhan C. N. Novel Pro-Resolving Lipid Mediators in Inflammation Are Leads for Resolution Physiology. Rev Nature 2014; 510 (7503): 92-101.
  • Vantman D., Vega M. Fisiología reproductiva y cambios evolutives con la edad de la mujer. Rev Med Clin Condes 2010; 21 (3): 348-362.
  • Gonzales C. Revisión bibliográfica del abordaje fisioterápico de la dismenorrea primaria. Trabajo de final de grado 2018. Facultad de fisioterapia de Soria.

 

Marta S.

El mastòcit, la mucosa intestinal i l’estil de vida

“en realitat tots som com som fins que decidim canviar. Tots som genis, perquè tots tenim a l’abast de la mà la vida i la persona que volem ser, independentment de les condicions de partida”.

L’ofici de viure bé – Gaspar Hernàndez

La primera entrada d’aquest mes sorgeix d’un període de reflexió personal sobre la vida, sobre com vivim. Simultàniament, va arribar a les meves mans un article que serà l’inici per entrar en el tema.

L’article que us vull comentar parla sobre la inflamació de la mucosa intestinal en el síndrome de l’intestí irritable i com influencia sobre l’eix estrès-mastòcit. No em centraré en el síndrome de l’intestí irritable, sinó que donaré importància als efectes de l’estrès, i concretament als efectes que pot tenir en la salut de la nostra mucosa intestinal.

En l’article parlen d’un estudi en rates a les que els provoquen estrès social per aglomeració i mostra com es produeix una infiltració de neutròfils (elements del sistema immunitari) a la mucosa de l’intestí, sensibilitat a la distensió intestinal i alteracions a les mitocòndries de l’epiteli. En altres animals, s’ha vist com l’estrès crònic provocava alteracions inflamatòries i epitelials associades a un augment de la penetració bacteriana. I estudis amb humans també indiquen un notable augment de la secreció i permeabilitat intestinal amb activació dels mastòcits.

Crec que fins aquí no he dit res nou ja que hem fet moltes entrades a Apapatxar parlant sobre l’eix intestí-cervell (gut-brain axis) o sobre la importància de tenir una bona flora intestinal (us deixo les referències a la bibliografia). Però el que més em crida d’aquest article és que diu que només fa falta 1 HORA d’aglomeració per a què hi hagi un augment de la permeabilitat intestinal i que després es necessita 1 MES per tornar a la situació prèvia.

MASTÒCIT

El mastòcit és una cèl·lula del sistema immunitari present a la mucosa de la pell, de l’aparell digestiu, de l’aparell genitourinari i de les terminacions nervioses. La seva funció consisteix en modular els processos inflamatoris i al·lèrgics, formant part de la primera barrera de defensa que té el cos.  220px-SMCpolyhydroxysmall

Van ser descrits per primer cop per Paul Ehrich el 1877, que els va anomenar “celulas granulares del tejido conectivo” ja que el que crida més l’atenció són els grànuls que tenen al citoplasma on emmagatzema, per exemple, la histamina.

Quan una substància perillosa entra al cos aquest presenta a una cèl·lula anomenada CD4 naive que decideix quina resposta es desenvoluparà en funció de quina sigui la substància perillosa: bacteri, fong o paràsit. En el cas que sigui un paràsit, el CD4 naive es diferencia cap a un limfòcit B que allibera anticossos (immunoglobulines del tipus E) específicament contra aquell patogen. Aquestes immunoglobulines E (IgE) s’uneixen a la membrana del mastòcit per a què alliberi els grànuls que té al citoplasma. Majoritàriament es coneixen els mastòcits per l’alliberació d’histamina, però també poden produir altres substàncies com heparina, citoquines (inflamació) o quimiocines (senyalització i comunicació cel·lular). Senzillament perquè us soni, la histamina és la substància que participa en les reaccions al·lèrgiques.

A la mucosa intestinal més del 50% dels mastòcits es situen prop de les terminacions nervioses. Quan hi ha inflamació del teixit digestiu aquesta relació es torna molt més propera, per exemple en una al·lèrgia alimentària, en presència de paràsits o en una malaltia inflamatòria intestinal, fent que hi hagi un augment dels mastòcits. A més a més, com ja he mencionat, l’augment de la proximitat provoca que hi hagi més comunicació multidireccional entre mastòcit, sistema nerviós, sistema immunitari i flora intestinal. Tot això fa que, el mastòcit, augmenti l’alliberació de substàncies com la histamina, les proteases, les prostaglandines, els leucotriens, la interleuquina 6, entre d’altres, que provoquen més reacció, més inflamació.

Però no vull que veiem el mastòcit com a un enemic ja que el problema està en els inputs que li arriben de la flora intestinal, del sistema nerviós o del sistema immunitari. L’intestí humà està colonitzat per uns 100 bilions de bacteris que han conviscut amb nosaltres des de fa molt temps, però si es produeix un augment de la captació bacteriana per part dels receptors de membrana, també s’augmenta l’activació del mastòcit. Aquest augment de captació bacteriana pot estar produïda per una mala alimentació que altera la flora intestinal, un excés de tòxics, que augmenta la presència del sistema immunitari; una vida estressant, que activa més el sistema nerviós,…

EIX HPA – L’ESTRÈS I EL PAS A L’ACCIÓ

L’eix HPA és el que comunica l’hipotàlem, la glàndula pituïtària i la glàndula suprarenal. A l’entrada que vaig fer sobre El contacte matern i el cortisol  ja vaig parlar una mica sobre aquest tema. Resumidament podríem dir que el cos no entén una situació d’estrès mantinguda i es produeixen respostes mal adaptatives. Però la percepció d’estrès del cos és tan ambigua…, vull dir que pot estar produit per moltes raons, malgrat això, les respostes sempre són molt semblants. El cortisol, com ja vaig dir a l’entrada, “en el fons és la hormona que prepara el cos per a l’acció, carregant-lo d’energia”.

I tornant a l’estudi: la resposta del cos davant 1 hora d’aglomeració, al final, provoca una resposta d’estrès que altera la relació amb la nostra microbiota intestinal. I jo em pregunto si no vivim una mica aglomerats amb aquesta organització de ciutat que tenim. Té això concordança amb el que el nostre cos viu com a pau i tranquil·litat? Perquè ara que sabem el nivell d’influència en la nostra flora intestinal, el nostre sistema immunitari i/o el sistema nerviós.

20180905_085419

CONCLUSIÓ FINAL

La presa de decisions és una acció important, sobretot quan aquella veu interior (potser dels bacteris, potser de la consciència) et diu que alguna cosa no va bé. Passar a l’acció davant una incomoditat és el que el cos sap fer i entén com a pau.

BIBLIOGRAFIA

 

Marta S