L’ESTOMAC: anatomia i disfuncions

A l’octubre del 2016 (em sorprenc el temps que fa que anem cultivant Apapatxar) vaig fer una entrada sobre el fetge i les seves funcions, i més tard vaig parlar sobre les patologies que es podien desenvolupar a l’òrgan. La idea era fer-ho amb quasi totes les vísceres, però hi ha tants temes interessants que me’n vaig oblidar. Així que he decidit recuperar la idea i aquesta entrada centrar-la amb l’estomac.

Existen cosas que nos decepcionan cuando las conocemos mejor. (…) Hay muchas cosas que tienen mucho mejor aspecto de lejos que de cerca.

No es el caso del intestino.

La digestión es la cuestión – Giulia Enders

L’ESTOMAC

L’estomac és el segon òrgan per ordre digestiu que presenta el cos. La seva forma és una gran bossa, amb un forat d’entrada que es comunica amb l’esòfag i un de sortida que es comunica amb el duodè (la primera porció de l’intestí prim). Malgrat que en els dibuixos d’anatomia sempre ens el fan igual, pot tenir moltes formes diferents i que la seva localització també variï. Es troba al costat esquerra, habitualment just al principi de les costelles.

Es poden diferenciar a nivell anatòmic:

1. Càrdies: és la vàlvula que hi ha entre l’estomac i l’esòfag.
2. Fundus: és la part alta i que habitualment està buida fent que l’única manera per localitzar-la sigui a través de la percussió.
3. Cos: d’on podem diferenciar la curvatura major i la curvatura menor.
4. Pílor: és la vàlvula que hi ha al final de l’estomac per impedir que els aliments tornin enrere una vegada han entrat en el duodè.

L’estomac està format per fibres musculars orientades en diferents direccions. Aquestes fibres musculars permeten que, a més de la digestió química que es produeix amb l’àcid clorhídric (HCl), hi hagi també una digestió mecànica a través de les contraccions que fa el propi òrgan.

La innervació de l’estomac es produeix a través del sistema nerviós autònom, del qual podem diferenciar:

• Sistema nerviós simpàtic: Del nivell de T5 a T9, el nervi toràcic esplènic major i el plexe celíac.
• Sistema nerviós parasimpàtic: El nervi vague.

Us recordo la importància de conèixer els segments vertebrals de cada òrgan, com ja vaig fer amb el fetge: És important saber els segments vertebrals d’on arriba la innervació ja que alguns cops s’han de buscar relacions. Amb això em refereixo al segment facilitat, que ja vam parlar fa uns mesos (aquí teniu el post), i on us explicava que la hipersensibilitat d’un segment vertebral pot estar causat per una excessiva irritabilitat del dermatoma, l’esclerotoma, el miotoma o el viscerotoma del mateix segment vertebral. A més a més, l’estomac també pot donar un dolor referit a l’espatlla dreta, al centre de l’esquena i/o al centre de la part alta de l’abdomen.

Les funcions de l’estomac són:

• Emmagatzemar els aliments
• Digerir o absorbir de nutrients
• Eliminar possibles bacteris que hi hagi als aliments

Vull que aprofundim una mica més en gran funció de digerir que ha de fer l’estomac:

1. Amb el pes del menjar que entra a l’estomac s’activen unes cèl·lules, anomenades cèl·lules G, que produeixen gastrina i aquesta substància provoca que unes altres cèl·lules produeixen histamina.
2. La unió de la gastrina i la histamina produeix la secreció d’àcid clorhídric (HCl) per part de les cèl·lules parietals. Aquest últim provoca, arribats a uns nivells, un biofeedback negatiu, és a dir, que atura la producció de gastrina que desenvolupa tota la cadena productora de àcid HCl.
3. També existeix una altra substància molt important per a la digestió, la pepsina. L’alliberació de la pepsina s’estimula amb la presència de àcid HCl i l’acetilcolina (un neurotransmissor que arriba a través del nervi vague) juntament amb la presència d’àcid HCl estimulen que les cèl·lules pèptiques alliberin pepsina.

La combinació de la pepsina i l’àcid HCl és el que permet la degradació completa de les proteïnes.

I tots aquests sucs gàstrics, es produeixen en 3 fases:

• Fase cefàlica: Representa el 30% de la resposta gàstrica; s’inicia per l’anticipació, l’olor i el gust de l’aliment.
• Fase gàstrica: És el 60% de la resposta àcida de l’aliment, és a dir, la distensió de l’estomac que indueix la secreció de totes les substàncies anteriorment mencionades.
• Fase intestinal: El 10% restant de la resposta; s’inicia per la distensió del duodè.

DISFUNCIONS ESTOMACALS

Dins de les possibles disfuncions de l’estomac trobem:

• Gastritis: Aquesta disfunció és la inflamació de la mucosa gàstrica. Pot ser aguda o crònica i arribar a provocar ulceracions a la mucosa. Habitualment es produeix per una infecció bacteriana, però també pot estar causada per l’ús de medicaments. El mecanisme és per una lesió a la mucosa la qual funciona com una barrera protectora, fent que es vagi lesionant lentament. A conseqüència d’això la persona acaba desenvolupant una hipoclorhídria (disminució d’àcid HCl) o aclorhídria (absència d’àcid HCl).
• Ulcera gàstrica: És la pèrdua de la integritat de la mucosa gàstrica. Molts cops va precedit d’una gastritis, encara que no hi ha la suficient evidència que ens faci assegurar que sigui per infecció bacteriana.
• Hèrnia d’hiat: Es diagnostica una hèrnia d’hiat quan es produeix una protrusió de l’estomac cap a la cavitat toràcica a través del diafragma. Es diferencien: la produïda per lliscament (la més habitual i que produeix reflux), la paraesofàgica (es produeix només en un 5% i els pacients expliquen que tenen una sensació com si el menjar se’ls quedés enganxat), la mixta i la massiva. Es pot associar a una esofagitis per reflux gastroesofàgic, és a dir, la inflamació de l’esòfag per presència d’àcid estomacal.

Aquestes disfuncions són les més habituals en la població, però malgrat això hi ha un signe que refereixen moltes persones, que he mencionat més amunt, i que hi ha tendència a fer-ne un abordatge erroni. Em refereixo a la hipoclorhídria.

La definició d’hipoclorhídria és la disminució o la falta d’àcid HCl a l’estomac per a poder desenvolupar una bona digestió i aprofitar els nutrients. Els símptomes que refereixen els pacients són: dificultat de digerir grans quantitats de carn, sensació d’acidesa després d’haver menjat, rots, flatulències o distensió després dels àpats i símptomes histamínics (vermellures, diarrea, picor…)

Existeixen varies possibles causes:

• Consum de “protectors gàstrics” = El més conegut és l’omeprazol. En aquest cas, es produeix una inhibició de la bomba productora de prutons que intervenen en la creació de l’àcid HCl.
• Infeccions, habitualment de l’Helicobacter Pylori = Aquest bacteri està present en el nostre cos i té un efecte regulador del sistema immunitari. A vegades sobrecreix i provoca que el pH augmenti permetent-li atravessar la mucosa fins arribar al teixit i provocar una lesió (úlcera). Aquesta ferida provoca que augmenti el mucus (donant simptomatologia inflamatòria en forma de gastritis) i que s’inhibeixi la creació d’àcid; manera que el bacteri pot sobreviure. A vegades, malgrat haver superat l’H. Pylori amb antibiòtics, el dany estomacal es manté.
• Desregulació de la unitat funcional duodenal = El sistema digestiu funciona amb ordre i coordinació, és a dir, que les diferents parts que conformen la unitat duodenal s’influencien entre elles. Estomac, pàncreas, vesícula biliar i duodè, que han de secretar els seus sucs coordinadament per actuar bé. Per exemple, si l’àcid de l’estomac no es produeix, arribaran al duodè aliments amb possibles bacteris que s’haurien d’haver eliminat i això pot generar un sobrecreixement bacterià o presència de bacteris a nivell duodenal que no hi haurien de ser.
• Absència de grassa o proteïna a la dieta
• Deficiència de clor
• Immunitat o autoimmunitat = En aquest cas, l’afectació autoimmunitària implica una interacció complexa d’anticossos, que ataca la bomba de protons de les cèl·lules parietals provocant hipoclorhídria i, a llarg termini, aclorhídria.

Les opcions terapèutiques pel tractament de les disfuncions de l’estomac són molt variables, però habitualment és necessari suplementar amb àcid per a què la mucosa es pugui regenerar, a més d’una bona alimentació.

Marta S.

BIBLIOGRAFIA

• Atlas Prometheus
• Compendio de Fisiologia Medica – Guyton & Hall
• Apunts
• La digestión es la cuestión – Giulia Enders
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20938460
• http://journal.waocp.org/article_30591_52f594b2eda7a4c357900812a7f936fe.pdf
• https://www.researchgate.net/publication/239944517_Autoimmune_atrophic_gastritis-pathogenesis_pathology_and_management

La comunicació en fisioteràpia

“The truth is very simple. The majority of patients, they don’t say very much. But there’s a temptation to fill the silence and to talk to much. Say nothing is very tough. But the doctor must speak clearly and very little” – Dr.Henry Marsh.

“Agafar-nos la mà és el gest que hem inventat per escenificar l’acte més preciós, la companyia, el fet de ser-hi.”– Carles Capdevila.

He volgut començar aquesta entrada amb 2 frases que m’ajuden a plasmar la complexitat del fenomen de la comunicació. La 1ª, del neurocirurgià Henry Marsh, on reflexa la necessitat de ser assertius, clars, però també la importància dels silencis, que no ens ensenyen. La 2ª, la d’en Carles Capdevila, ens descriu a la perfecció la comunicació no verbal, i el pes d’aquesta en l’acte de tenir cura, d’acompanyar.

Com ja vaig introduir en l’entrada anterior, la humanització de l’assistència sanitària passa, en part, per potenciar les mal anomenades, “habilitats toves”, entre les quals destaquen la capacitat de treballar en equip, de presa de decisions, la planificació i l’organització i la comunicació.

Després de fer una revisió de, crec, gairebé tots els plans d’estudis de fisioteràpia de les universitats espanyoles, he pogut comprovar que la comunicació està poc valorada dins la professió. En general, entra a dins de l’assignatura de psicologia, present de manera obligatòria, quasi sempre a 1r curs. Les universitats de la Comunitat de Madrid són les que més èmfasi hi fan, afegint alguna altra assignatura. El que més m’ha sorprès, i negativament, és un dels títols per l’assignatura en una de les universitats: “Psicología de la Discapacidad”. La comunicació escrita també és important, i emfatitzar la discapacitat no crec que sigui una bona manera d’enfocar-ho. Queda clar, doncs, que novament ens manca formació en aquest aspecte i, tenint en compte que ens hem de passar la vida professional tractant persones, amb alguna problemàtica afegida, i moltes vegades, complexa, ens hauria de fer replantejar prioritats curriculars. Aquesta realitat també queda reflectida en l’estudi de Włoszczak-Szubzda et al., 2013, que mostra la manca de comunicació efectiva com a principal causant d’una gran dissonància que hi ha, a nivell mundial, entre les habilitats tècniques dels professionals sanitaris i la percepció de cura que tenen els pacients. Ja centrat en els fisioterapeutes (FTP), avalúa les competències en comunicació que rebem durant els estudis i els factors que en marquen un assoliment major, així com quins podrien ser els mecanismes per millorar-ne la integració als plans d’estudis. Els resultats indiquen que la planificació educativa per a assolir aquestes competències no és bona i, a més, a mesura que el FTP va desenvolupant la seva vida professional la comunicació va en regressió. (1,2).

Però no basaré la meva opinió tan sols en els plans d’estudis. He volgut, també, fer una revisió de la bibliografia que parla de comunicació i fisioteràpia. A continuació, el que n’he pogut extreure:

El que hem d’evitar

• La comunicació és una interacció bidireccional on la informació, els significats i els sentiments es comparteixen verbalment i no verbalment. La comunicació es considera efectiva quan millora la satisfacció, la seguretat, els símptomes, l’estat psicològic del pacient o quan en redueix l’impacte de la malaltia. Per altra banda, una mala comunicació pot comportar una disminució de la salut del pacient (2).
• Les habilitats comunicatives es poden ensenyar, però ens hem d’assegurar que hi ha una bona estratègia educativa al darrere i que els professionals que imparteixen aquestes classes tinguin ells mateixos una bona formació (2). Per mi, llegir aquest punt em sembla redundant i d’una lògica aclaparadora, però es fa evident que fa falta remarcar-ho. S’hauria d’apostar per una formació continuada al llarg de tota la carrera, i no només a l’inici com sol passar, i les simulacions  i el role-playing s’erigeixen com les millors estratègies pedagògiques. A més, és necessari incidir-hi durant les pràctiques clíniques. No hauríem d’oblidar tampoc, l’ús del llenguatge corporal (1,2,10). En un dels estudis que he llegit es plantegen fer entendre als estudiants de 1r de carrera la importància d’incorporar els coneixements sobre ètica, filosofia de la ciència i comunicació com a necessaris per la seva pràctica professional. Ho fan a través d’un projecte pedagògic que pretén que reflexionin i valorin el rol d’aquests enfocs més humanistes a través de les habilitats manuals (3).
• Encara falta investigació per evidenciar científicament la importància de la comunicació en salut, però els estudis actuals mostren que la manera com el professional es comunica i construeix la relació amb el pacient té un efecte en els resultats d’aquest a les proves mèdiques; així mateix, la comunicació és un element clau en l’adherència dels pacients al tractament, però falta determinar quins factors són els més importants (2,4,8).

En 2 dels estudis analitzats (5,6) es medeix l’efecte que l’entrenament en habilitats comunicatives té sobre l’adherència al tractament de pacients amb dolor lumbar crònic. En els 2 queda clar que els efectes a curt termini són positius, però que fa falta més investigació per veure si els canvis es mantenen a llarg termini. A l’estudi conduït per Lonsdale et al., 2017 (5), al grup experimental, els fisioterapeutes havien rebut 1h de formació sobre maneig del dolor lumbar crònic i un taller de 8h sobre habilitats comunicatives; per la seva banda, els FTP del grup control, només havien rebut la formació en maneig del dolor. Els resultats demostren que els pacients del grup control tenien pitjors resultats d’adherència que els participants al grup experimental. També analitzava diferències entre sexes: la percepció del dolor no variava en el temps ni en homes ni en dones de cap dels 2 grups; per contra, la funcionalitat sí que millorava en els homes dels 2 grups, però només en les dones del grup experimental. Per la seva banda, a l’estudi de Murray et al., 2015 (6), el grup control era tractat per FTP que no havien realitzat formació en comunicació i l’experimental amb els que sí. Comparativament, al final de la sessió, els pacients del grup experimental se sentien més ben atesos que els del grup control.

• També es destaca l’evolució que la medicina (i les ciències de la salut en general) està fent cap al model bio-psico-social, que fa de marc teòric de les estratègies a seguir en comunicació. Així doncs, s’aposta per la necessitat de conèixer la perspectiva del pacient i el seu context psico-social, d’informar-lo sobre les opcions de tractament i de fer-lo partícep en la presa de decisions (4). En l’estudi de Wijma et al., 2017 (7), es fa una revisió bibliogràfica més exhaustiva i els punts que destaquen són els següents:
  • Individualitat: importància de conèixer al pacient i que el tractament sigui personalitzat.
  • Educació i comunicació: fent èmfasi en la comunicació no verbal, i en el fet que les dues vagin de la mà durant tot el procés de tractament.
  • Planificació d’objectius conjuntament amb el pacient.
  • Suport: i donant molta importància a l’apoderament, la capacitat de brindar autonomia al pacient.
  • Que el perfil del FTP sigui social, que es mostri segur i que tingui coneixements en aquest model centrat en el pacient.
• En una revisió anterior, O’Keeffe et al., 2016 (8), destaquen que dins la fisioteràpia músculo-esquelètica s’ha comprovat que aquesta té uns efectes específics i altres que no ho són. Per no específics entenem aquells que fan referència al propi pacient, al terapeuta i a l’entorn. Amb aquest estudi es pretèn aclarir a quins aspectes donen més importància tant el pacient com el fisioterapeuta. Novament, els factors més comentats són:
  • Habilitats interpersonals i de comunicació del fisioterapeuta: que sàpigui escoltar, que es mostri atent i empàtic, que sàpigui donar suport i també fa èmfasi en la comunicació no verbal.
  • Les habilitats pràctiques del FTP, és a dir, el seu coneixement específic i tècnic, la seva experiència clínica i la capacitat d’educar al pacient.
  • Que l’atenció que es presta sigui centrada en el pacient, tenint en compte les seves capacitats i opinions, traçant un pla terapèutic conjunt.
  • Factors organitzatius i ambientals: la durada del tractament  i la flexibilitat horària i en les consultes.

• En una altra investigació, més que a la comunicació en sí, el que els pacients destaquen com a bàsic per a crear una verdadera relació de compromís amb el seu fisioterapeuta és la consciència i l’actitud d’aquest (9).
• La necessitat i voluntat de creació d’eines d’avaluació de l’eficàcia de la comunicació (tant a nivell de generar una bona relació fisioterapeuta-pacient, com per l’elaboració de material informatiu/educactiu) i del seu aprenentatge al llarg de la vida professional també és un aspecte destacat en diversos estudis (10, 11). Murray et al., 2018 (11) es plantegen la necessitat de crear una eina per avaluar l’eficàcia de la comunicació dels fisioterapeutes (FTP) per aconseguir l’autonomia dels seus pacients pel que fa a auto-maneig del dolor lumbar (en aquest cas). Els resultats obtinguts revelen que la “Communication Evaluation in Rehabilitation Tool“ és una bona manera de veure-ho i que els fisioterapeutes avaluats necessiten millorar en 5 dels 18 ítems avaluats.
• Finalment, també m’ha agradat comprovar que algú s’ha preocupat d’analitzar el fenomen de la comunicació dins de les consultes privades (12). L’estudi pretén valorar si dins les consultes privades de fisioteràpia es fa un ús específic de la comunicació com a eina terapèutica i, en cas afirmatiu, si els professionals es basen en algun marc teòric específic. A més, també descriu quins són els principals aspectes comunicatius als que s’apel·la.

  En general es detecta que sí que es té en compte la comunicació, i que els fisioterapeutes que hi treballen són conscients que el contacte i el fet que la conversa sigui distesa i que impliqui directament la salut del pacient és important. Tot i així, cap d’ells fa referència al fet de seguir un marc teòric específic i es detecta certa tendència a obviar les necessitats/opinions més directes del pacient i de centrar-se en la opinió, únicament, del terapeuta pel que fa al tractament.

El que hauríem d’aconseguir

Viure en una era amb tanta informació i tanta formació, de vegades, ens fa oblidar les competències més bàsiques per desenvolupar la nostra feina i el nostre dia a dia. La comunicació, el llenguatge són fets inherents a la persona, es consideren bàsics en el seu desenvolupament. De res ens servirà conèixer tots els tractaments possibles i ser els millors aplicant-los si no els sabem transmetre als nostres pacients, fent-los partíceps del procés. Recordeu que, fem el que fem, sempre estem comunicant-nos.

 

Bibliografia

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23540237
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27820404
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28095097
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30253899
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28363702
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25433220
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28820617
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26427530
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29468089
10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28389493
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29485325
12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26254316

Imatges

*Vinyeta: Anna Azpi.

*Taula CERT: Murray A, et al., 2018.

*Foto: Think&Start

-Anna-