“La pressa ens condemna a l’oblit. Passem per les coses sense habitar-les, parlem amb els altres sense sentir-los, reunim informació que no arribem a pair mai. Tot transita a un galop sorollós, vehement i efímer”.
Tolentino Mendonça
Aquesta setmana vull tractar un tema molt concret, però que l’he elegit des de la curiositat. Apapatxar és, moltes vegades, l’excusa per endinsar-me en temes que em criden l’atenció.
Fa dues setmanes a uns dels centres on treballo vam fer una formació amb el Sergi Rull (fisioterapeuta i osteòpata especialista amb el tractament visceral) i es va dir una relació que em va despertar aquesta curiositat. Llavors, aquesta setmana us vull parlar sobre la relació que hi pot haver entre l’obturador intern i les patologies del sòl pelvià.
OBTURADOR INTERN
L’obturador intern és un múscul que es troba a la part interna de la pelvis. S’origina a la membrana i als marges del forat obturador, des d’on desenvolupa un recorregut complex d’entrada i sortida per acabar al trocànter major del cap del fèmur (maluc).
Us deixo una imatge de l’obturador intern vist des de dins de la pelvis i una altra des de fora.
La seva funció és la rotació externa de maluc quan la cadena cinètica és oberta, però quan la cadena cinètica és tancada participa en la retroversió pèlvica. Aquesta segona funció, i també la posició que té, el converteixen en un influenciador de la continència urinària a nivell mecànic, entre altres.
**Aclariments**
- Forat obturador: Si busquem una imatge de la pelvis veurem que està formada pel sacre, l’ili, l’isquion i el pubis. A la part frontal, entre el pubis i l’isquion hi ha un forat; aquest és el forat obturador.
- Cadena cinètica oberta i cadena cinètica tancada: El concepte de cadena cinètica en biomecànica fa referència al conjunt de músculs que cooperen per a la realització d’un moviment. Quan es parla de cadena cinètica tancada (CCT) es fa referència als moviments en els quals l’extrem distal de l’extremitat (peu o mà) està fixada. En canvi, quan es parla de cadena cinètica oberta (CCO) fa referència als moviments en què l’extremitat està lliure i es desplaça, sent el cos el punt fix.
- Retroversió pèlvica: És el moviment que fa que la pelvis caigui endarrere per l’acció dels músculs isquiotibials i els glutis. Quan estem asseguts, seria el moviment que provocaria que ens assentéssim sobre el sacre i el còccix.
OBTURADOR INTERN I SÒL PELVIÀ
La influencia de l’obturador intern en relació al sòl pelvià és principalment perquè tapa el forat obturador per dins i, per tant, format part de la paret lateral de la cavitat pèlvica. Però també influencia perquè provoca la retroversió pèlvica podent alterar el funcionament de la pelvis i, per tant, també la postura.
Quan es treballa en la reeducació del sòl pelvià, és necessari sortir de la pròpia cavitat pèlvica i ampliar la mirada ja que hi ha altres aspectes que influencien molt en el funcionament, o més ben dit, en el mal funcionament del sòl pelvià i que es relacionen entre ells. S’ha de tenir en compte el diafragma toràcic, la musculatura de l’abdomen, l’estat visceral, les cicatrius, la postura, l’hiper-activació dels adductors, el funcionament dels glutis, etc.; però ens podríem allunyar encara més del sòl pelvià i pensar en els diferents diafragmes que hi ha al cos i com s’influencien entre ells.
En què pot influir un obturador intern hipertònic?
He decidit parlar d’hipertonia perquè és el que és més habitual de trobar a consulta. Això és així perquè en el nostre dia a dia ens passem moltes hores assegudes i indueix a que la pelvis caigui en retroversió pèlvica.
**Aclariments**
- To vs Força: El to és la dificultat que ofereix el múscul a la seva deformació, seria com la forma que té en passiu. Un múscul pot estar hipertònic (per sobre del to normal), normotònic (to adequat) o hipotònic (per sota del to normal). En canvi, la força és la capacitat contràctil que té un múscul i que activa les seves fibres amb o sense moviment.
Ja hem dit que la retroversió pèlvica podia ser per acció de l’obturador intern quan aquest està en cadena cinètica tancada. Però el que influencia encara més és que després de 8 hores assegudes treballant, continuem amb la pelvis en retroversió pèlvica per acció de la postura de tancament d’espatlles i la sensació de cansament que habitualment ens acompanya, i que està influenciada per la falta de moviment precisament.
A més a més, aquesta postura provoca una hipotonia dels glutis, grans estabilitzadors de la pelvis; un escurçament dels isquiotibials, una desconnexió del transvers de l’abdomen i dolor a nivell cervical, entre altres.
Després d’aquestes reflexions anem a respondre la pregunta del principi. Un obturador intern hipertònic pot provocar, en si mateix, dolor al tacte o en les relacions sexuals, dificultat de moviment a nivell de la pelvis i/o del maluc i alteracions en la micció.
El nervi pudend és el gran innervador del sòl pelvià, tan a nivell sensitiu, motor com vegetatiu. S’origina a nivell sacre, penetra a la regió glútia sota del múscul piramidal; i després passa per l’extrem del lligament sacre-espinós i sacre-tuberós. Continua el seu recorregut desplaçant-se per sota del múscul elevador de l’anus i passant pel canal d’Alcock on després es divideix en les seves diferents branques. Aquest canal està format per l’obturador intern i és on es produeixen el 20% dels atrapaments del nervi.
Quan el nervi és atrapat pot aparèixer dolor perineal que augmenta amb la sedestació, sobretot en superfícies planes i dures, i que el dolor és de tipus cremant, irradiat o com d’electricitat. Però també pot cursar amb símptomes urinaris, defecatoris i/o sexuals.
El raonament de perquè pot alterar la micció seria la influencia sobre les branques vegetatives del nervi pudend.
Però també es creu que hi podria haver una influencia mecànica ja que l’elevador de l’anus passa lateralment al costat de l’obturador intern, i per tant podria alterar la seva posició o subjecció (encara que no s’inserta directament en ell).
**Aclariments**
- Elevador de l’anus: És el principal múscul profund del sòl pelvià i participa en la suspensió del mateix. Està format pel pubo-rectal (intervé en la formació de l’angle ano-rectal), el pubo-coccigi i l’ilio-coccigi.
En quant al moviment, seria la relació que ja he comentat abans amb la postura i la retroversió pèlvica.
Abans d’acabar, vull donar una mica més d’importància a la postura i en com pot ser la gran influenciadora d’incontinències urinàries d’esforç. A varies entrades he parlat sobre l’esfera abdomino-pelviana o de l’influencia de l’abdomen en relació a patologia del sòl pelvià. Crec que senzillament amb una bona postura aconseguim que els músculs abdominals treballin en sinèrgia amb el periné, reduïm o gestionem millor les pressions que es generen en el dia a dia, hi ha un millor funcionament visceral, estabilitzem millor la columna i la pelvis, disminuïm els dolors a distància (com per exemple a nivell cervical o lumbar) i, com a conseqüència de tot això la musculatura del sòl pelvià treballa millor i pot fer millor la continència o la subjecció d’òrgans.
TRACTAMENT
Com sempre el tractament d’un obturador intern hipertònic es pot solucionar amb teràpia manual directe, però també amb un treball més global de correcció de la postura i activació dels músculs estabilitzadors de la pelvis (glutis, transvers de l’abdomen, multífids, quadrat lumbar…).
Marta S.
BIBLIOGRAFIA
Apapatxar 