“La felicitat no incorpora l’ètica, però l’ètica és una de les formes de felicitat” – Fernando Sabater.
Aquesta setmana parlarem de l‘apràxia, que pot causar problemes durant la realització de les activitats de la vida diària (AVD).
-L’apràxia és l’alteració del moviment après, que no està relacionada amb alteracions motores ni de la sensibilitat, ni atàxia (descoordinació de moviment entre diferents parts del cos), ni alteracions del to muscular o problemes d’intel·ligència o funcions del llenguatge com a tal (és a dir, que no és deguda a la manca de la capacitat necessària en sí, sinó al dany que ha sofert el cervell per dany cerebral adquirit o deteriorament cognitiu). La millor manera de que veieu en què consisteix és que mireu aquest vídeo (el podeu posar sense volum i mirar a partir del minut 1:10; per posar-vos en context, hi ha una terapeuta ocupacional a casa d’una senyora que té apràxia. Observeu què passa, més endavant ho comento).
És molt important que no ho confongueu amb el concepte DISPRÀXIA. En aquest cas, hi ha un error en la realització d’un moviment, però la persona ja no ha après prèviament a fer-lo, sinó que la mala seqüència es dóna de forma congènita. En nens, generalment es parla en aquests termes.
-L’apràxia afecta als 2 costats del cos (això implica que es pot donar per una lesió a qualsevol dels 2 hemisferis cerebrals), tot i que és més típic que afecti persones amb lesió a l’hemisferi esquerre (E) (això és perquè aquest està més especialitzat en la seqüènciació dels moviments, gràcies a què hi ha present el llenguatge).
Si busqueu informació general sobre l’apràxia trobareu que n’hi ha de molts tipus, classificats, generalment, segons la funció que es veu afectada (la parla, el vestit, etc.). Però això no permet identificar l’origen del problema. Al llarg de la història, el primer que es va fer va ser descriure millor els símptomes, donant més importància a la localització anatòmica de la lesió. Més tard, es va optar per emfatitzar el component cognitiu dels símptomes, donant més importància a les funcions superiors afectades. Sabent això us podeu fer a la idea de la difícil tasca d’avaluar el grau i el tipus d’apràxia ja que, segons el context que se li dóna al pacient, si se li demana que imiti o no i la rellevància del gest que ha de fer o imitar, els resultats poden variar. Per intentar-ho facilitar, Goldemberg (neuropsicòleg vienès) va proposar un model en què es parla de 2 tipus d’apràxia (més info. veure article referenciat al peu de Osiurak i Le Gall):
- Ideatòria: Hi ha objecte, i la persona té problemes per usar-lo (com la senyora del vídeo, que té la pasta de dents a davant, però no sap per què és, o confon els diferents respalls que hi ha).
- Ideomotora: no hi ha objecte, és a dir, que la persona té problemes per imitar l’ús d’objectes (per exemple, si se li demana a la persona que faci com si utilitzés un martell, però no el té a davant, no ho sap fer) i de gestos, ja siguin simbòlics i comunicatius (senyal d’stop amb la mà, portar el dit a la boca per indicar silenci, aixecar el polze en senyal d'”ok”, etc.) o no (estirar el dits de la mà, doblegar el genoll mentre s’està assegut, etc.).
Tot i els esforços, encara hi ha molta controvèrsia sobre si existeixen verdaderament diversos tipus d’apràxia, o realment només existeix un problema motor, a nivell de la producció del gest, i la resta d’apràxies són, en realitat, manifestacions d’un error en la concepció del gest. Tot i així, per una qüestió pràctica, m’agradaria parlar-vos de l’apràxia segons la funció que es veu afectada.
-Com bé us deia, podeu sentir a parlar d’*apràxia de la parla, una de les més comunes i en la qual la persona té dificultats per dir paraules que ja coneix; una altra de molt comuna, especialment entre persones amb malaltia d’Alzheimer és l’*apràxia del vestit, en què la persona perd la capacitat de saber quan una peça de roba és adequada (per l’època de l’any, per exemple, l’ordre en què un s’ha de posar les peces o com se les ha de posar); altres apràxies poden ser la constructiva, en la que la persona no sap o té dificultats per dibuixar o construir formes, o l’orofacial, en la qual la persona té dificultats per moure la musculatura de la cara (incloent la llengua).
*De les 2 primeres en parlarem per saber com abordar-les a casa.
-Crec que és important que tingueu clar que per dur a terme un movimen
t es necessita la feina conjunta de moltes àrees de tot el cervell. També és important que recordeu que a cada hemisferi del cervell s’hi localitzen diferents funcions (imatge a mode de recordatori).
Per exemple, l’apràxia de la parla es pot desenvolupar si s’afecta l’hemisferi E, ja que és aquí on es troben localitzades les grans àrees destinades a l’articulació i la comprensió del llenguatge (Broca i Wernicke); per contra una apràxia del vestit serà més típica en afectació de l’hemisferi dret(D), ja que sol considerar-se que el problema és viso-espaial).
-Per acabar amb aquesta part més teòrica i perquè us feu a la idea ben bé de tots els processos necessaris per fer accions tant quotidianes com parlar o posar-nos un jersei, vull parlar també de la relació de l’apràxia ideomotora amb les neurones mirall (més info. al post que en va fer la Marta). Alberto Yorio, neurofisiòleg argentí, descriu la relació entre una lesió a l’estructura on s’ubiquen aquestes neurones, amb dèficits a l’hora d’executar moviments apresos, d’imitar o de comunicar-nos (tant gestual com verbalment). Recordem que les neurones mirall s’ubiquen en una àrea de l’escorça cerebral on es processen la informació d’orientació espaial, auditiva i visual (més info. a l’article a peu de pàgina).
En resum… QUÈ FEM QUAN IMITEM?
- Observem (implica atenció): el moviment, concretament, on s’origina (quina articulació és la primera que es mou), la direcció, quines articulacions hi ha implicades, la velocitat, les repeticions, la orientació de la mà, la seqüència de moviment, etc.
- Comprenem (implica atenció i memòria).
- Memòria de treball (retenim la informació del que veiem per poder-ho fer servir immediatament).
- Planifiquem: ens fem una imatge (motora, visual, lingüística) (implica atenció, memòria i percepció sensitiva a diferents nivells).
- Executem el moviment i valorem correcció si necessari (implica atenció, memòria, sensibilitat, moviment, raonament/procés conscient).
*Apràxia del vestit (observeu el vídeo): és molt típica en persones que pateixen algún tipus de demència, especialment en malalts d’Alzheimer (fins ara no se sabia gaire bé perquè, però recentment s’ha descobert que solen tenir dany en les neurones que s’encarreguen de l’orientació espaial) i gent amb lesió a l’hemisferi D, sobretot a zona parietal.
Per entendre bé el problema i els passos a fer per solucionar-lo, podeu consultar l’apartat “apraxia del vestido” dels nostres companys del Servei de NeuroRHB dels Hospitals del grup NISA i aquest article dels companys d’Alzheimer Universal.
A part del fisioterapeuta, el professionals que millor poden ajudar i donar consells en aquest procés són, sobretot, el terapeuta ocupacional, i també el neuropsicòleg.
>Per qui tingui interés en aprofundir sobre l’apràxia en l’Alzheimer, us deixo l’enllaç a un article molt interessant (referenciat al peu; Lesourd et al., 2013).
*Apràxia de la parla (no he trobat cap vídeo en castellà que em convencés, així que us deixo aquest en anglès): típica d’afectació de l’hemisferi esquerre, on hi ha els centres de la parla. En aquest cas a la persona li costa començar a parlar, ho fa de forma lenta i segons quins fonemes li són difícils de pronunciar. L’hem de diferenciar de l’afàsia, on hi ha una dificultat per comprendre i/o produir el llenguatge, i de la disàtria, on hi ha dificultat per articular les paraules per un malfuncionament de la musculatura de la parla, secundari a una lesió a nivell de sistema nerviós.
En aquest cas, el logopeda serà el professional de referència.
I fins aquí el post d’aquesta setmana. Espero que us hagi resultat d’utilitat.
-Fonts i enllaços consultats:
*Apunts del seminari “Apràxia en pacients amb lesió d’hemisferi esquerre”, Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. A càrrec de Roberta Ghedina; agraïments especials.
*Osiurak F, Le Gall D. Apraxia: clinical types, theoretical models and evaluation. Neuroscience. 2012, 69-92.
*https://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/las-apraxias/
*Yorio A. El sistema de neuronas espejo: evidencias fisiológicas e hipótesis funcionales. Rev Argent Neuroc 2010; 24: S33.
*https://www.alzheimeruniversal.eu/2016/09/19/combatir-apraxia-del-vestido/
*Lesourd M, Le Gall D, Baumard J, Croisile B, Jarry C, Osiurak F. Apraxia and Alzheimer’s Disease: Review and Perspectives. Neuropsychol Rev. 2013 Sep;23(3):234-56. doi: 10.1007/s11065-013-9235-4. Epub 2013 Aug 1.
*https://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/apraxia-del-habla/
-Imatges:
*http://www.areaciencias.com/imagenes/funciones-hemisferios-cerebrales.jpg
-Anna-
Apapatxar 