“No hi ha aprenentatge sense error”.
No sé si recordareu que abans de Nadal vam fer una entrada dedicada a l’espasticitat. Ara us volem explicar algunes tècniques que podem fer servir els fisioterapeutes per millorar-la i treure-li rendiment. Sí, rendiment, perquè funcionalment l’espasticitat té significat ja que:
- Pot permetre moviment en certs moments.
- Pot suposar una menor atròfia del múscul.
VALORACIÓ
-En primer lloc, s’han de valorar una sèrie de paràmetres:
- quina és la reacció (quins són els els músculs afectats i quins moviments provoquen)
- la força i la velocitat de l’estímul que desencadena aquesta reacció
- l’amplitud de moviment
- la latència (temps que passa entre que produim l’estímul, en aquest cas l’estirament del múscul, i la resposta a aquest)
- el temps que tarda en disminuir la reacció i la quantitat de control inhibitori voluntari que hi ha (sol·licitar a la persona que relaxi els músculs voluntàriament)
-A part de l’observació directa, disposem de diverses escales clíniques (a més de métodes de valoració biomecànica i neurofisiològica, però no en parlarem aquí; si en voleu més informació podeu consultar l’article de Gómez Soriano et al. citat a peu de pàgina) per a poder valorar el grau d’espasticitat. La dificultat rau en el fet que n’hi ha moltes de diferents i a més són poc objectives en general, fent que la percepció del clínic i del propi pacient puguin diferir. De totes maneres, l’escala que més se sol utilitzar és l’escala d’Ashworth modificada (basada en l’escala d’Ashworth, a la que van afegir un grau per a fer-la més sensible), que consisteix en mobilitzar de forma passiva el múscul que es vol valorar en tot el seu rang de moviment i percebre la resistència al moviment que ofereix. A continuació us deixo la imatge de les dues escales per a què veieu els graus que es contemplen i les pogueu comparar:
TRACTAMENT
El que busquem amb el tractament és:
- evitar l’atròfia muscular i disminuir el grau de contractura, per disminuir el dolor i per fer que la contracció del múscul sigui efectiva
- treballar diferents estratègies de control postural
- restablir l’alineació dels segments corporals després de mobilitzar els músculs de forma específica
- integrar el moviment obtingut dins de les activitats de la vida diària (AVD) i en diferents entorns [*al principi, els moviments seran molt globals, però buscarem que el moviment sigui, cada vegada, més selectiu, és a dir, que els músculs siguin capaços d’anar-se activant diferenciadament els uns dels altres]
*Tot i que aquesta és la teoria, la base per dur a terme tots aquests passos és buscar que la teràpia i les activitats proposades motivin i emocionin (entès com al fet que provoquin una significància) al pacient. Sense aquests dos elements, l’aprenentatge i la capacitat de transferència del que s’aprèn a altres situacions és inexistent, com ja us vaig comentar a l’entrada sobre aprenentatge motor.
*Una altra part molt important del tractament serà també influir en els mecanismes inhibitoris d’aquesta hiperactivitat muscular, ja sigui de forma directa demanant al pacient que es relaxi, i de forma més indirecta usant la modul·lació dels circuits medul·lars que s’activen utilitzant estímuls de la perifèria. Ara us aclareixo tot això…
Hi ha tot un seguit de tècniques, que ara us aniré explicant, que poden influir en el comportament de les neurones motores. No està demostrat que produeixin canvis plàstics a llarg termini, però sí que arribin a generar una plasticitat funcional (temporal), augmentant el número de sinapsis, que és necessària perquè es puguin produir canvis reals. Una premisa important per utilitzar-les, però, serà que la sensibilitat estigui preservada.
- Vibració (és el més científicament provat; s’aplica amb ajuda de vibradors que actuen a una freqüència determinada):
- Curta durada (vibració entre 10 i 30 segons): s’aplica directament sobre el múscul i es genera un estímul excitatori. En aquest cas doncs, l’haurem de fer sobre l’antagonista del múscul espàstic per activar-lo i, mitjançant el mecanisme d’inhibició recíproca (per a que un múscul es pugui activar, el que fa la funció contrària s’ha de relaxar), inhibir l’espàstic). Acte seguit s’ha de demanar contracció del múscul. Per exemple, el bíceps sol ser un múscul molt espàstic; el que farem és, aplicar vibració poca estona o fer petits cops al tríceps i a més demanar que la persona estiri el colze. D’aquesta manera fomentarem que el bíceps es relaxi.
- Llarga durada (vibració entre 3 i 10 minuts): s’aplica sobre el múscul i es genera un estímul inhibitori. En aquest cas l’aplicarem directe sobre el múscul espàstic, que tendirà a la relaxació perquè el fet d’aplicar-li un estímul de forma continuada millorarà la seva representació a nivell de l’escorça del cervell i això fa que el control motor millori, a més d’altres processos complexes que no cal explicar.
- Pressió mantinguda (els seus efectes són molt usats clínicament, però hi ha poca evidència científica al respecte). Es pot aplicar sobre:
- Tendó: s’activen els òrgans tendinosos de Golgi (us en vaig parlar al final de l’entrada sobre el reflex d’estirament; com que implica l’activació de la neurona inhibitòria, també s’inhibeix la motoneurona).
- Ventre muscular (poca evidència): la pressió inhibiria les neurones propioespinals (massa actives quan hi ha una lesió) i això desactivaria les motoneurones alfa.
- Fricció: s’aplica sobre el dermatoma del miotoma a estimular, és a dir, s’aplica sobre la zona de la pell que està innervada pel mateix nervi que activa el múscul sobre el que volem actuar (en aquest cas, de músculs que estiguin més aviat paralitzats). A continuació us deixo un “mapa” d’aquestes regions de pell (i per recordar-ho, podeu consultar l’entrada de la Marta sobre el segment facilitat). El que farem és augmentar l’excitabilitat de les motoneurones i així intentar facilitar la contracció del múscul.
*No l’hem d’usar en pacients que tenen dolor neuropàtic; una bona alternativa pot ser la compressió.
- Compressió (percussions): en aquest cas només serveix per la musculatura extensora. Es pot fer de 3 maneres diferents:
- Sobre el taló: agafem el turmell del pacient i el pressionem contra el terra; a més li demanem al pacient que activi els flexors dorsals (tibial anterior i extensors de dits), cosa que facilitarà la inhibició dels flexors plantars (bessons i soli).
- Percussions sobre el taló (fem picar el taló del pacient contra el terra): s’afavoreix l’activació de la musculatura extensora i s’inhibeix la flexora.
- Sobre maluc i genolls: el pacient cara amunt o de peu i igual procediment que pel turmell. D’aquesta manera afavorim l’activació dels extensors de maluc i genoll (glutis i quàdriceps).
*Rarament es fa a nivell dels braços perquè hi ha molta tensió dels nervis.
- Estimulació de la planta del peu de manera rítmica (=estimulació dels “Central Pattern Generators [CPG]; us en vaig parlar al post del reflex s’estirament): es modula a través de l’activitat propioceptiva. Per fer-ho, generalment, s’usa el Tredmill Training, que és l’arnès i exoesquelet que permet al pacient caminar sobre una cinta. Però si es vol fer de manera més concreta, col·loquem al pacient relaxat cara amunt i agafem un tros de fusta dur. Amb ella simulem una seqüència de marxa a la planta del peu (pressió a taló, al 5è metatarsià i al cap del 1r metatarsià repetidament durant una estona).
-En definitiva, què podem fer els fisioterapeutes per tractar l’espasticitat?
- Estiraments, tant dels músculs, com dels nervis o les fàscies, que també tenen molta tensió. Això evitarà, sobretot, la hipertonia muscular que ve provocada conseqüència de les contractures del múscul, i no tant de la deficiència del control inhibitori de diferents tipus del que ja vaig parlar al post de l’espasticitat.
- Mobilització específica del múscul + treball concèntric o excèntric, buscant o bé activar o bé estirar/relaxar el múscul (aquesta serà més per reduir la hipertonia espàstica com a tal).
- Aplicar les tècniques per influir en els mecanismes inhibitoris si és pot.
- Teràpia manual sobre les articulacions que queden directament compromeses per la tensió que generen els músculs espàstics.
- Ajudar a millorar la postura, el control motor i les reaccions d’equilibri.
- Proposar activitats per aconseguir, poc a poc, la funcionalitat d’aquests moviments, inicialment, tant erràtics i globals.
[*Vull deixar constància que tota la informació sobre tècniques de modul·lació l’he extreta del material que la sra.Marta Fernández Lobera ens va donar les classes del màster de neurologia. Gràcies.]
-Fonts i enllaços consultats:
*Apunts del màster de neurologia (Sra. Marta Fernández Lobera, Sra.Esther Udina, Sr.Rubén López, Sra.Elena Madrigal).
-Imatges:
*Escala Ashworth i Ashworth modificada (de l’article de Gómez Soriano et al., 2012 citat).
*https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/6c/9b/c0/6c9bc019817525486b3bd3d08a6b853a.png
*http://www.biomedcentral.com/content/figures/1471-2377-7-39-2-l.jpg
-Anna-
Apapatxar 