Apràxia

“La felicitat no incorpora l’ètica, però l’ètica és una de les formes de felicitat” – Fernando Sabater.

Aquesta setmana parlarem de l‘apràxia, que pot causar problemes durant la realització de les activitats de la vida diària (AVD).

-L’apràxia és l’alteració del moviment après, que no està relacionada amb alteracions motores ni de la sensibilitat, ni atàxia (descoordinació de moviment entre diferents parts del cos), ni alteracions del to muscular o problemes d’intel·ligència o funcions del llenguatge com a tal (és a dir, que no és deguda a la manca de la capacitat necessària en sí, sinó al dany que ha sofert el cervell per dany cerebral adquirit o deteriorament cognitiu). La millor manera de que veieu en què consisteix és que mireu aquest vídeo (el podeu posar sense volum i mirar a partir del minut 1:10; per posar-vos en context, hi ha una terapeuta ocupacional a casa d’una senyora que té apràxia. Observeu què passa, més endavant ho comento).

És molt important que no ho confongueu amb el concepte DISPRÀXIA. En aquest cas, hi ha un error en la realització d’un moviment, però la persona ja no ha après prèviament a fer-lo, sinó que la mala seqüència es dóna de forma congènita. En nens, generalment es parla en aquests termes.

-L’apràxia afecta als 2 costats del cos (això implica que es pot donar per una lesió a qualsevol dels 2 hemisferis cerebrals), tot i que és més típic que afecti persones amb lesió a l’hemisferi esquerre (E) (això és perquè aquest està més especialitzat en la seqüènciació dels moviments, gràcies a què hi ha present el llenguatge).

Si busqueu informació general sobre l’apràxia trobareu que n’hi ha de molts tipus, classificats, generalment, segons la funció que es veu afectada (la parla, el vestit, etc.). Però això no permet identificar l’origen del problema. Al llarg de la història, el primer que es va fer va ser descriure millor els símptomes, donant més importància a la localització anatòmica de la lesió. Més tard, es va optar per emfatitzar el component cognitiu dels símptomes, donant més importància a les funcions superiors afectades. Sabent això us podeu fer a la idea de la difícil tasca d’avaluar el grau i el tipus d’apràxia ja que, segons el context que se li dóna al pacient, si se li demana que imiti o no i la rellevància del gest que ha de fer o imitar, els resultats poden variar. Per intentar-ho facilitar, Goldemberg (neuropsicòleg vienès) va proposar un model en què es parla de 2 tipus d’apràxia (més info. veure article referenciat al peu de Osiurak i Le Gall):

• Ideatòria: Hi ha objecte, i la persona té problemes per usar-lo (com la senyora del vídeo, que té la pasta de dents a davant, però no sap per què és, o confon els diferents respalls que hi ha).
• Ideomotora: no hi ha objecte, és a dir, que la persona té problemes per imitar l’ús d’objectes (per exemple, si se li demana a la persona que faci com si utilitzés un martell, però no el té a davant, no ho sap fer) i de gestos, ja siguin simbòlics i comunicatius (senyal d’stop amb la mà, portar el dit a la boca per indicar silenci, aixecar el polze en senyal d'”ok”, etc.) o no (estirar el dits de la mà, doblegar el genoll mentre s’està assegut, etc.).

Tot i els esforços, encara hi ha molta controvèrsia sobre si existeixen verdaderament diversos tipus d’apràxia, o realment només existeix un problema motor, a nivell de la producció del gest, i la resta d’apràxies són, en realitat, manifestacions d’un error en la concepció del gest.  Tot i així, per una qüestió pràctica, m’agradaria parlar-vos de l’apràxia segons la funció que es veu afectada.

-Com bé us deia, podeu sentir a parlar d’*apràxia de la parla, una de les més comunes i en la qual la persona té dificultats per dir paraules que ja coneix; una altra de molt comuna, especialment entre persones amb malaltia d’Alzheimer és l’*apràxia del vestit, en què la persona perd la capacitat de saber quan una peça de roba és adequada (per l’època de l’any, per exemple, l’ordre en què un s’ha de posar les peces o com se les ha de posar); altres apràxies poden ser la constructiva, en la que la persona no sap o té dificultats per dibuixar o construir formes, o l’orofacial, en la qual la persona té dificultats per moure la musculatura de la cara (incloent la llengua).

*De les 2 primeres en parlarem per saber com abordar-les a casa.

-Crec que és important que tingueu clar que per dur a terme un moviment es necessita la feina conjunta de moltes àrees de tot el cervell. També és important que recordeu que a cada hemisferi del cervell s’hi localitzen diferents funcions (imatge a mode de recordatori).
Per exemple, l’apràxia de la parla es pot desenvolupar si s’afecta l’hemisferi E, ja que és aquí on es troben localitzades les grans àrees destinades a l’articulació i la comprensió del llenguatge (Broca i Wernicke); per contra una apràxia del vestit serà més típica en afectació de l’hemisferi dret(D), ja que sol considerar-se que el problema és viso-espaial).

-Per acabar amb aquesta part més teòrica i perquè us feu a la idea ben bé de tots els processos necessaris per fer accions tant quotidianes com parlar o posar-nos un jersei, vull parlar també de la relació de l’apràxia ideomotora amb les neurones  mirall (més info. al post que en va fer la Marta). Alberto Yorio, neurofisiòleg argentí, descriu la relació entre una lesió a l’estructura on s’ubiquen aquestes neurones, amb dèficits a l’hora d’executar moviments apresos, d’imitar o de comunicar-nos (tant gestual com verbalment). Recordem que les neurones mirall s’ubiquen en una àrea de l’escorça cerebral on es processen la informació d’orientació espaial, auditiva i visual (més info. a l’article a peu de pàgina).

En resum… QUÈ FEM QUAN IMITEM?

• Observem (implica atenció): el moviment, concretament, on s’origina (quina articulació és la primera que es mou), la direcció, quines articulacions hi ha implicades, la velocitat, les repeticions, la orientació de la mà, la seqüència de moviment, etc.
• Comprenem (implica atenció i memòria).
• Memòria de treball (retenim la informació del que veiem per poder-ho fer servir immediatament).
• Planifiquem: ens fem una imatge (motora, visual, lingüística) (implica atenció, memòria i percepció sensitiva a diferents nivells).
• Executem el moviment  i valorem correcció si necessari (implica atenció, memòria, sensibilitat, moviment, raonament/procés conscient).

 

*Apràxia del vestit (observeu el vídeo): és molt típica en persones que pateixen algún tipus de demència, especialment en malalts d’Alzheimer (fins ara no se sabia gaire bé perquè, però recentment s’ha descobert que solen tenir dany en les neurones que s’encarreguen de l’orientació espaial) i gent amb lesió a l’hemisferi D, sobretot a zona parietal.

Per entendre bé el problema i els passos a fer per solucionar-lo, podeu consultar l’apartat “apraxia del vestido” dels nostres companys del Servei de NeuroRHB dels Hospitals del grup NISA i aquest article dels companys d’Alzheimer Universal.

A part del fisioterapeuta, el professionals que millor poden ajudar i donar consells en aquest procés són, sobretot, el terapeuta ocupacional, i també el neuropsicòleg.

>Per qui tingui interés en aprofundir sobre l’apràxia en l’Alzheimer, us deixo l’enllaç a un article molt interessant (referenciat al peu; Lesourd et al., 2013).

*Apràxia de la parla (no he trobat cap vídeo en castellà que em convencés, així que us deixo aquest en anglès): típica d’afectació de l’hemisferi esquerre, on hi ha els centres de la parla. En aquest cas a la persona li costa començar a parlar, ho fa de forma lenta i segons quins fonemes li són difícils de pronunciar. L’hem de diferenciar de l’afàsia, on hi ha una dificultat per comprendre i/o produir el llenguatge, i de la disàtria, on hi ha dificultat per articular les paraules per un malfuncionament de la musculatura de la parla, secundari a una lesió a nivell de sistema nerviós.

En aquest cas, el logopeda serà el professional de referència.

I fins aquí el post d’aquesta setmana. Espero que us hagi resultat d’utilitat.

-Fonts i enllaços consultats:

*Apunts del seminari “Apràxia en pacients amb lesió d’hemisferi esquerre”, Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya. A càrrec de Roberta Ghedina; agraïments especials.

*http://apraxia.es/

*Osiurak F, Le Gall D. Apraxia: clinical types, theoretical models and evaluation.  Neuroscience. 2012, 69-92.

*https://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/las-apraxias/

*Yorio A. El sistema de neuronas espejo: evidencias fisiológicas e hipótesis funcionales. Rev Argent Neuroc 2010; 24: S33.

*https://www.alzheimeruniversal.eu/2016/09/19/combatir-apraxia-del-vestido/

*Lesourd M, Le Gall D, Baumard J, Croisile B, Jarry C, Osiurak F. Apraxia and Alzheimer’s Disease: Review and Perspectives. Neuropsychol Rev. 2013 Sep;23(3):234-56. doi: 10.1007/s11065-013-9235-4. Epub 2013 Aug 1.

*https://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/apraxia-del-habla/

-Imatges:

*http://www.areaciencias.com/imagenes/funciones-hemisferios-cerebrales.jpg

-Anna-

Prolapse

 “No obstante, si tenemos una salvación, si nos queda un resquicio para la espereanza, creo que será de nuevo en la hembra de la especie, en la mujer, en quien reside la responsabilidad de lograr tal proeza.”

La cadera de Eva (José Enrique Campillo Álvarez)

Prolapse? Què és aquesta paraula tan rara?

S’usa el terme de prolapse quan es fa referència al descens d’una víscera respecte a la seva posició anatòmica original a causa d’una debilitat en les estructures de suport (lligaments, músculs…). Estadísticament succeeix més en dones que en homes, per la forma de la musculatura del sòl pelvià (SP) i la maternitat.

Per tant, podem dir que la dona notarà una sensació de pes en el periné o una alteració en la funcionalitat de la víscera caiguda (incontinència urinària, per exemple), o d’una altra que estigui pròxima, i que es pot veure agreujat en situacions d’augment de pressió dins de l’abdomen. També es poden desenvolupar símptomes de dolor lumbar baix, infeccions de repetició o sagnat.

Es classifiquen els prolapses en 4 graus:

• 0: absència de prolapse
• 1: lleuger descens de l’òrgan, però que encara es manté dins de la vagina.
• 2: descens de l’òrgan que arriba fins l’entrada vulvar.
• 3: òrgan que es troba en l’entrada vulvar, però que surt a l’exterior en situacions de pressió.
• 4: òrgan que es troba fora de la vagina estant, inclòs en repòs.

I per últim, es defineixen en funció de l’òrgan prolapsat:

• Cistocele: caiguda de la bufeta.
• Uretrocele: caiguda de la uretra.
• Histerocele: caiguda de l’úter.
• Rectocele: caiguda de la paret anterior del recte.
• Enterocele: caiguda de la massa intestinal.

Per què passa això?

Com ja he dit, el prolapse es produeix per què hi ha una situació d’excés de pressió sobre la víscera i, al mateix temps, fallen els sistemes de suport fibro-musculars. Malgrat això, no es coneix una causa única que produeixi el prolapse, sinó que es considera multifactorial.

Abans de parlar de les causes més habituals, m’agradaria donar un punt d’atenció a la postura. Aquesta és molt important en quant a la influència que té sobre la posició del nostre diafragma i l’actitud de la musculatura abdominal i del sòl pelvià, ja que això influenciarà en la distribució de les forces de pressió intrabdominal.

Causes més habituals:

• L’edat
• La menopausa
• Els embarassos
• Els parts vaginals
• L’obesitat
• La tos crònica
• El restrenyiment crònic
• L’estrès ocupacional
• La cirurgia pelvica o abdominal
• ELs factors congènits

Agruparé una mica les causes per a poder explicar-les millor.

Edat i menopausa

L’edat i, en el cas de les dones, la presència de la menopausa provoca canvis en la qualitat dels teixits.

En una entrada anterior ja vam definir la menopausa com l’esgotament dels ovaris  (entrada). La disminució del nivell d’estrògens que suposa, provoca que la força, el to i la resistència de la musculatura del sòl pelvià es vegi disminuïda; així com també la quantitat i la qualitat del col·lagen, present en els lligaments.

Embarassos i parts vaginals

Aquests es consideren un factor de risc per dos motius:

• La possibilitat de desgarrament dels músculs del sòl pelvià (entrada) i, per tant, la pèrdua de la seva funció de suport.
• La possibilitat de lesió dels nervis que innerven els músculs del sòl pelvià.

Aquestes possibilitats es veuen augmentades en parts en què s’utilitzin instruments (fòrceps, espàtules, ventoses…), que el nadó pesi més de 3,500 kg o que la fase expulsiva del part sigui molt llarga.

Restrenyiment crònic

Es defineix restrenyiment com a un trastorn de l’hàbit intestinal definit com una disminució en la freqüència evacuatòria per femta massa dura o difícil d’expulsar. Existeixen els criteris de Roma III (taula 1)  que ajuden a classifircar-ho.

Al tenir restrenyiment crònic, els esforços per evacuar seran molt grans provocant que alguna víscera es pugui prolapsar, si es manté en el temps.

La cirurgia pèlvica o abdominal

Si fem memòria a l’entrada sobre la diàstasis, vam parlar de l’estructura muscular que forma l’abdomen: les capes musculars i com es relacionaven entre elles. Però a més a més, hi ha una relació quasi directe entre la musculatura abdominal profunda (transvers de l’abdomen) i el sòl pelvià.

Quan es fa una cirurgia pèlvica o abdominal, sobretot si les cicatrius són molt grans o no es reparen correctament, l’abdomen pot deixar de ser competent. El concepte de competència abdominal es refereix a què la musculatura abdominal no es contreu per anticipar l’augment de pressió, sigui per un cop de tos o per apnea.

Factors congènits

Quan parlem de factors congènits, em refereixo a components genètics, com la qualitat del teixit conjuntiu, petites paràlisis de vies nervioses o defectes en el tancament de la línia alba, que també poden influir en el desenvolupament del prolapse.

Tractaments

El tractament serà diferent en funció del grau de prolapse que presenti l’òrgan.

Tractament de fisioteràpia

Estarà indicat en graus lleus o moderats (grau 1 i 2). Es basa en corregir totes aquelles conductes de risc  que es poden modificar (tos crònica, obesitat, restrenyiment, tipus d’esport…), teràpia conductual (postura, hàbits…) i reeducació del SP (consciència corporal, treball de la força, millora del to, GAH).

Tractament mèdic

Quan el prolapse ha avançat tant, que es troba al tercer o quart grau, la intervenció haurà de ser mèdica. Tot i així, la  fisioteràpia podria ser un complement per a què no hi hagi més recidives, fent modificacions posturals, entrenament de la musculatura, etc.

El tractament mèdic es divideix en l’extirpació de l’òrgan prolapsat o en la col·locació dels pesaris. En quant el primer, normalment es realitza en histerocele (caiguda de l’úter), quan la dona és major i no hi ha possibilitats de tenir més fills. En canvi, els pesaris són dispositius que es posen per ocupar l’espai vaginal i donar suport a la bufeta, l’úter o el recte quan aquests han descendit del seu lloc habitual.

Bibliografia

• http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/08_Estre%C3%B1imiento.pdf
• http://www.ensuelofirme.com/menopausia-y-suelo-pelvico-como-ponerte-en-forma-sin-riesgos
• Apunts

Marta S.

 

Gimnàstica Abdominal Hipopressiva

“Aquesta és la idea central de la meva vida: no donar mai el món per fet, assumir-lo amb humilitat i gratitud, la qual cosa consisteix en veure-ho tot, fins allò que pot semblar el més normal de tot, com a inesperat i immerescut.”

Los porqués de un escriba filósofo – G.K Chesterton

HISTÒRIA

La tècnica va ser descrita pel Dr. Marcel Caufriez el 1980 quan es va adonar que els mètodes que s’estaven utilitzant per enfortir els abdominals durant el post-part provocaven alteracions en l’estàtica pelviana. A través de l’observació i l’exploració, va anar descobrint que amb l’activació del múscul serrat anterior, s’obria també la caixa toràcica amb la conseqüent relaxació del diafragma i ascens dels òrgans interns.

Llavors, la Gimnàstica Abdominal Hipopressiva va sortir com alternativa per a tonificar la musculatura abdominal, però al 2010 ja es va començar a considerar un dels futurs pilars en el tractament i la prevenció de la salut, la’stètica i el rendiment esportiu.

GIMNASIA ABDOMINAL HIPOPRESSIVA (GAH)

És un conjunt de tècniques posturals que disminueixen les variacions de pressió dins l’abdomen i activen fibres musculars de la pròpia faixa abdominal i del sòl pelvià a través de la sinergia (co-activació) que existeix entre el múscul transvers abdominal i el periné. A més a més, donen molta importància al ritme, ja que permet la integració en forma d’una emoció, i a la repetició que afavoreixen la memorització i l’automatització de la tècnica.

La posició en la qual es realitza els exercicis és fonamental. Consisteix en adelantar el pes i flexionar una mica els genolls per a desplaçar el centre de gravetat cap endavant i cap amunt, així disminuïm la pressió abdominal i activem la faixa abdominal.

També s’activen altres músculs de l’esquena i de les espatlles degut a la posició específica dels braços i de les escàpules, així com també amb l’elongació del coll i del cap donant l’efecte de “créixer cap amunt”.

La forma en què es respira durant els exercicis col·loca el diafragma en una posició alta, i per tant que disminueix la pressió abdominal sobre les vísceres.

A més a més, té efectes a nivell del sistema nerviós, sobretot el sistema nerviós autònom, a traves de l’apnea (interrupció temporal de la respiració). Alguns d’aquestes efectes són:

• Disminució de l’activitat de la bufeta, que produeix una disminució de les ganes d’anar a orinar.
• Contracció del recte, que millora la continència dels gasos i la femta.
• Augment de la tensió arterial diastòlica.
• Reprogramació del sistema nerviós a través del ritme específic dels exercicis.

INDICACIONS (en què ens pot ajudar?)

Tenint en compte el que s’ha explicat anteriorment, ens pot ajudar en:

Post-part

• Ajuda a la reducció del contorn abdominal ja que enforteix la faixa natural del cos.
• Millora la postura corporal, que s’ha vist alterat durant l’embaràs.
• Serveix com a complement del tractament de la incontinència urinària i fecal al millorar el to del periné, disminuir l’activitat vesical i augmentar el to del recte.
• Afavoreix el tancament de la vagina, motiu pel qual millora el plaer durant les relacions sexuals.

Problemes ano-rectals

• En cas d’hemorroides, descomprimeix el sistema vascular amb la normalització de las pressions abdominals i això ajuda a què les hemorroides s’encongeixin.
• En el restrenyiment distal, activa el sistema nerviosa simpàtic, que és el que s’encarrega de la contracció del recte i mobilitzarà les vísceres facilitant l’evacuació.

Incontinència urinària o fecal

• En cas de bufetes hiperactives, disminueix la seva activitat.
• En cas d’hipotonia muscular que dificulta retenir l’orina, els gasos o la femta de forma voluntària.

Dolor a l’esquena

• La competència de la faixa abdominal i el sòl pelvià són imprescindibles per a una posició correcta per a l’esquena.
• La caiguda visceral suposa la pèrdua de suport d’una de les columnes pneumàtiques que té el cos per al seu suport, contra la gravetat; motiu pel qual evitant-la disminuirem els mals d’esquena.

Després d’una cirurgia abdominal

• Ajudarà a re-harmonitzar les pressions i tonificarà la faixa abdominal.
• Prevenció de hèrnies, ja que ajudarà a normalitzar la distribució de las pressions abdominals, sobretot en cas d’hèrnia inguinal.

Sistema circulatori

• Afavoreix el retorn venós al disminuir la pressió intra-abdominal, el que preveu l’aparició de varius o, inclús les millora.
• Produeix un efecte de bombeig i de venturi en el sistema venós.

Estètica

• Redueix la cintura.
• Ajuda a tenir un ventre més pla.
• Contribueix a tenir una postura elongada, enlloc de encorbada i caiguda.

CONTRAINDICACIONS

Efectivament els hipopressius no els pot fer tothom, a més a més en alguns casos està contraindicat fer-los:

• En el cas d’embaràs per les contraccions uterines que provoca.
• En el cas de persones hipertenses ja que hi ha risc d’augment de la tensió arterial diastòlica per la participació del sistema nerviós simpàtic.

Recorda que el més adequat és acudir a un fisioterapeuta especialitzat per aprendre correctament la tècnica, però un cop ja s’adquireix l’hàbit és una practica que es pot fer a casa i que, fins i tot, es pauta realitzar diàriament.

Actualment hi ha molts vídeos interessants en què expliquen la tècnica i aplicacions. Us deixo aquest:

BIBLIOGRAFIA

• http://metodohipopresivo.com/historia-del-metodo-hipopresivo-del-dr-marcel-caufriez/
• Apunts del curs

Marta S.

Valoració i tractament fisioterapèutic de l’espasticitat

“No hi ha aprenentatge sense error”.

No sé si recordareu que abans de Nadal vam fer una entrada dedicada a l’espasticitat. Ara us volem explicar algunes tècniques que podem fer servir els fisioterapeutes per millorar-la i treure-li rendiment. Sí, rendiment, perquè funcionalment l’espasticitat té significat ja que:

• Pot permetre moviment en certs moments.
• Pot suposar una menor atròfia del múscul.

VALORACIÓ

-En primer lloc, s’han de valorar una sèrie de paràmetres:

• quina és la reacció (quins són els els músculs afectats i quins moviments provoquen)
• la força i la velocitat de l’estímul que desencadena aquesta reacció
• l’amplitud de moviment
• la latència (temps que passa entre que produim l’estímul, en aquest cas l’estirament del múscul, i la resposta a aquest)
• el temps que tarda en disminuir la reacció i la quantitat de control inhibitori voluntari que hi ha (sol·licitar a la persona que relaxi els músculs voluntàriament)

-A part de l’observació directa, disposem de diverses escales clíniques (a més de métodes de valoració biomecànica i neurofisiològica, però no en parlarem aquí; si en voleu més informació podeu consultar l’article de Gómez Soriano et al. citat a peu de pàgina) per a poder valorar el grau d’espasticitat. La dificultat rau en el fet que n’hi ha moltes de diferents i a més són poc objectives en general, fent que la percepció del clínic i del propi pacient puguin diferir. De totes maneres, l’escala que més se sol utilitzar és l’escala d’Ashworth modificada (basada en l’escala d’Ashworth, a la que van afegir un grau per a fer-la més sensible), que consisteix en mobilitzar de forma passiva el múscul que es vol valorar en tot el seu rang de moviment i percebre la resistència al moviment que ofereix. A continuació us deixo la imatge de les dues escales per a què veieu els graus que es contemplen i les pogueu comparar:

TRACTAMENT

El que busquem amb el tractament és:

• evitar l’atròfia muscular i disminuir el grau de contractura, per disminuir el dolor i per fer que la contracció del múscul sigui efectiva
• treballar diferents estratègies de control postural
• restablir l’alineació dels segments corporals després de mobilitzar els músculs de forma específica
• integrar el moviment obtingut dins de les activitats de la vida diària (AVD) i en diferents entorns [*al principi, els moviments seran molt globals, però buscarem que el moviment sigui, cada vegada, més selectiu, és a dir, que els músculs siguin capaços d’anar-se activant diferenciadament els uns dels altres]

*Tot i que aquesta és la teoria, la base per dur a terme tots aquests passos és buscar que la teràpia i les activitats proposades motivin i emocionin (entès com al fet que provoquin una significància) al pacient. Sense aquests dos elements, l’aprenentatge i la capacitat de transferència del que s’aprèn a altres situacions és inexistent, com ja us vaig comentar a l’entrada sobre aprenentatge motor.

 

*Una altra part molt important del tractament serà també influir en els mecanismes inhibitoris d’aquesta hiperactivitat muscular, ja sigui de forma directa demanant al pacient que es relaxi, i de forma més indirecta usant la modul·lació dels circuits medul·lars que s’activen utilitzant estímuls de la perifèria. Ara us aclareixo tot això…

Hi ha tot un seguit de tècniques, que ara us aniré explicant, que poden influir en el comportament de les neurones motores. No està demostrat que produeixin canvis plàstics a llarg termini, però sí que arribin a generar una plasticitat funcional (temporal), augmentant el número de sinapsis, que és necessària perquè es puguin produir canvis reals. Una premisa important per utilitzar-les, però, serà que la sensibilitat estigui preservada.

• Vibració (és el més científicament provat; s’aplica amb ajuda de vibradors que actuen a una freqüència determinada):
  • Curta durada (vibració entre 10 i 30 segons): s’aplica directament sobre el múscul i es genera un estímul excitatori. En aquest cas doncs, l’haurem de fer sobre l’antagonista del múscul espàstic per activar-lo i, mitjançant el mecanisme d’inhibició recíproca (per a que un múscul es pugui activar, el que fa la funció contrària s’ha de relaxar), inhibir l’espàstic). Acte seguit s’ha de demanar contracció del múscul. Per exemple, el bíceps sol ser un múscul molt espàstic; el que farem és, aplicar vibració poca estona o fer petits cops al tríceps i a més demanar que la persona estiri el colze. D’aquesta manera fomentarem que el bíceps es relaxi.
  • Llarga durada (vibració entre 3 i 10 minuts): s’aplica sobre el múscul i es genera un estímul inhibitori. En aquest cas l’aplicarem directe sobre el múscul espàstic, que tendirà a la relaxació perquè el fet d’aplicar-li un estímul de forma continuada millorarà la seva representació a nivell de l’escorça del cervell i això fa que el control motor millori, a més d’altres processos complexes que no cal explicar.

• Pressió mantinguda (els seus efectes són molt usats clínicament, però hi ha poca evidència científica al respecte). Es pot aplicar sobre:
  • Tendó: s’activen els òrgans tendinosos de Golgi (us en vaig parlar al final de l’entrada sobre el reflex d’estirament; com que implica l’activació de la neurona inhibitòria, també s’inhibeix la motoneurona).
  • Ventre muscular (poca evidència): la pressió inhibiria les neurones propioespinals (massa actives quan hi ha una lesió) i això desactivaria les motoneurones alfa.

• Fricció: s’aplica sobre el dermatoma del miotoma a estimular, és a dir, s’aplica sobre la zona de la pell que està innervada pel mateix nervi que activa el múscul sobre el que volem actuar (en aquest cas, de músculs que estiguin més aviat paralitzats). A continuació us deixo un “mapa” d’aquestes regions de pell (i per recordar-ho, podeu consultar l’entrada de la Marta sobre el segment facilitat). El que farem és augmentar l’excitabilitat de les motoneurones i així intentar facilitar la contracció del múscul.

*No l’hem d’usar en pacients que tenen dolor neuropàtic; una bona alternativa pot ser la compressió.

• Compressió (percussions): en aquest cas només serveix per la musculatura extensora. Es pot fer de 3 maneres diferents:
  • Sobre el taló: agafem el turmell del pacient i el pressionem contra el terra; a més li demanem al pacient que activi els flexors dorsals (tibial anterior i extensors de dits), cosa que facilitarà la inhibició dels flexors plantars (bessons i soli).
  • Percussions sobre el taló (fem picar el taló del pacient contra el terra): s’afavoreix l’activació de la musculatura extensora i s’inhibeix la flexora.
  • Sobre maluc i genolls: el pacient cara amunt o de peu  i igual procediment que pel turmell. D’aquesta manera afavorim l’activació dels extensors de maluc i genoll (glutis i quàdriceps).

*Rarament es fa a nivell dels braços perquè hi ha molta tensió dels nervis.

• Estimulació de la planta del peu de manera rítmica (=estimulació dels “Central Pattern Generators [CPG]; us en vaig parlar al post del reflex s’estirament): es modula a través de l’activitat propioceptiva. Per fer-ho, generalment, s’usa el Tredmill Training, que és l’arnès i exoesquelet que permet al pacient caminar sobre una cinta. Però si es vol fer de manera més concreta, col·loquem al pacient relaxat cara amunt i agafem un tros de fusta dur. Amb ella simulem una seqüència de marxa a la planta del peu (pressió a taló, al 5è metatarsià i al cap del 1r metatarsià repetidament durant una estona).

-En definitiva, què podem fer els fisioterapeutes per tractar l’espasticitat?

1. Estiraments, tant dels músculs, com dels nervis o les fàscies, que també tenen molta tensió. Això evitarà, sobretot, la hipertonia muscular que ve provocada conseqüència de les contractures del múscul, i no tant de la deficiència del control inhibitori de diferents tipus del que ja vaig parlar al post de l’espasticitat.
2. Mobilització específica del múscul + treball concèntric o excèntric, buscant o bé activar o bé estirar/relaxar el múscul (aquesta serà més per reduir la hipertonia espàstica com a tal).
3. Aplicar les tècniques per influir en els mecanismes inhibitoris si és pot.
4. Teràpia manual sobre les articulacions que queden directament compromeses per la tensió que generen els músculs espàstics.
5. Ajudar a millorar la postura, el control motor i les reaccions d’equilibri.
6. Proposar activitats per aconseguir, poc a poc, la funcionalitat d’aquests moviments, inicialment, tant erràtics i globals.

[*Vull deixar constància que tota la informació sobre tècniques de modul·lació l’he extreta del material que la sra.Marta Fernández Lobera ens va donar les classes del màster de neurologia. Gràcies.]

-Fonts i enllaços consultats:

*Apunts del màster de neurologia (Sra. Marta Fernández Lobera, Sra.Esther Udina, Sr.Rubén López, Sra.Elena Madrigal).

*Gómez Soriano J, Cano de la Cuerda R, Muñoz Hellín E, Ortiz Gutiérrez R, Taylor JS. Valoración y cuantificación de la espasticidad: revisión de los métodos clínicos, biomecánicos y neurofisiológicos. Rev Neurol 2012; 55: 217-26.

*Trompetto C, Marinelli L, Mori L, Pelosin E, Currà A, Molfetta L, et al. Pathophysiology of spasticity: implications for neurorehabilitation. Biomed Res Int. 2014;2014:354906. doi: 10.1155/2014/354906. Epub 2014 Oct 30.

-Imatges:

*Escala Ashworth i Ashworth modificada (de l’article de Gómez Soriano et al., 2012 citat).

*https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/originals/6c/9b/c0/6c9bc019817525486b3bd3d08a6b853a.png

*http://www.biomedcentral.com/content/figures/1471-2377-7-39-2-l.jpg

 

-Anna-