Mes: Novembre de 2016

Reflex d’estirament i altres reflexes

“Quien no comprende una mirada tampoco comprenderá una larga explicación” – Proverbi àrab

Aquesta setmana tinc el repte d’explicar-vos un dels conceptes clau en fisiologia del múscul i bàsic de conèixer per un fisioterapeuta; parlo del reflex miotàtic o reflex d’estirament. Aquesta entrada serà la base per entendre la de la setmana vinent, on us vull parlar de l’espasticitat. Però seguim que tenim feina…

-En primer lloc és important saber que un reflex és una resposta inconscient i esteriotipada, que es produeix davant d’un estímul, i que té la finalitat de defensar o beneficiar l’organisme. La integració pot ser simple o complexa segons el nº de neurones que impliqui i si la informació passa per centres superiors o no.

En general es parla de 2 tipus de reflexes: els monosinàptics (que impliquen només 2 neurones) i els polisinàptics (que impliquen més de 2 neurones).

Els reflexes estan basats en el que anomenem un arc reflex, és a dir, una connexió entre 2 o més neurones. Aquesta connexió via sinapsi conforma un circuit, que és la unitat funcional dels sistemes neurals.

Cada neurona té accions funcionals específiques (i diferents segons les connexions que faci) i forma part, a l’hora, de diferents circuits.

>Components de l’arc reflex:

  • Receptor: capta canvis externs i interns i els converteix en senyals bioelèctrics.
  • Neurona sensitiva o aferent: transmet senyals des del receptor al sistema nerviós central (SNC).
  • Connexions centrals: sinapsi amb altres neurones per elaborar una resposta.
  • Neurona motora o eferent: transmet senyals de resposta a la perifèria.
  • Efector: òrgan que realitza la resposta o acció.

arc-reflexe

-També és molt important conèixer el fus neuromuscular, el receptor de la sensibilitat propioceptiva del múscul esquelètic, en concret, del seu grau d’estirament.

*És molt important no confondre el fus neuromuscular amb els Òrgans tendinosos de Golgi, els altres receptors que tenim de sensibilitat propioceptiva, però que en aquest cas estan situats als tendons i lligaments, i les seves fibres són de conducció més lenta.

Els fusos són estructures cilíndriques i allargades, amb una part central més gruixuda. Queden encapsulats dins del ventre del múscul i tenen 2 tipus de fibres, anomenades de forma genèrica intrafusals, per diferenciar-les de les de la resta del múscul esquelètic, que són anomenades extrafusals (les quals estàn disposades en paral·lel i estan innervades per motoneurones(MN)-alfa, de les que més endavant us explico la importància). Les fibres intrafusals poden tenir 2 formes diferents: en sac nuclear o en cadena nuclear (per veure la diferència observar imatge inferior). A la vegada, segons si estan disposades a la part central o als extrems, tenen una innervació i una funció diferents:

preview_html_m2b060752

  • Les del CENTRE: aquestes s’elonguen i estàn innervades per 2 tipus de terminacions nervioses:
    • Terminacions Ia=1àries=anuloespirals : informen de la velocitat del canvi de longitud de les fibres del múscul. Innervades per MN gamma-dinàmiques (resposta fàsica, de moviment). Si el múscul s’estira, comencen a generar senyals, que augmenten de forma exponencial, exciten les neurones motores i arriba un moment que s’acaben adaptant i, per tant, s’acaben els estímuls que envien.
    • Terminacions II=2àries=en ramillete o flor: informen dels canvis de longitud de les fibres, de l’estirament del múscul en sí. Innervades per MN gamma-estàtiques (resposta tònica, postural).En aquest cas, quan el múscul s’estira, van excitant les neurones de forma progressiva però no deixen de fer-ho perquè no s’adapten, constanment envien informació sobre l’estat de tensió del múscul.
  • Les dels EXTREMS es poden contraure i estan innervades per MN gamma eferents (és a dir, que emeten una resposta, en aquest cas de contracció a l’haver detectat estirament de les seves companyes més centrals). Els axons d’aquestes neurones venen del SNC, concretament tenen origen a la medul·la.

!!!!DIFERÈNCIA ENTRE LES MOTONEURONES ALFA I LES MOTONEURONES GAMMA!!!!: les MN-alfa són de connexió ràpida, per gruix i contingut de mielina (recordeu que aquesta fa que la conducció nerviosa sigui saltatòria i, per tant, més ràpida), però d’activació més lenta que les gamma, perquè són més grosses i necessiten més quantitat d’estímul. En aquest cas les MN-gamma són de connexió més lenta que les anteriors perquè no tenen tant de gruix ni tanta quantitat de mielina com les alfa, però s’activen més ràpid perquè són més petites en tamany. Per aquest fet es diu que compleixen el “Principi de Henneman”.

*Hi ha moments en què els 2 tipus de MN estan actius al mateix moment i és quan parlem de co-activació alfa-gamma. Aquest fet permet que els receptors informin de manera constant, informació bàsica perquè poguem saber (el nostre cervell) com i on està cada part del cos en l’espai.

-Així doncs, el REFLEX MIOTÀTIC és un reflex monosinàptic que necessita de 2 neurones per produïr-se, una de sensitiva, que detecta els canvis de longitud a nivell del fus muscular (receptor perifèric), i una de motora, que fa variar la longitud del múscul (l’òrgan efector). La seva funció és protegir al múscul d’un estirament excessiu, permetent-li mantenir la longitud suficient per a què pugui fer força i a l’hora, mantenir-se en tensió. Això ho fa gràcies a contraure el múscul que s’ha estirat (i si seguís fent-ho seria excessiu) i inhibint l’antagonista (el múscul que fa la funció contrària).

Deixo un enllaç perquè pogueu veure en directe el que passa a nivell elèctric a la neurona i també al propi fus. El típic exemple d’arc reflex monosinàptic (que implica que tan sols treballen 2 neurones) se sol donar amb el reflex rotulià, és a dir, la contracció del quàdriceps conseqüència d’un cop al tendó rotulià amb el martellet. A l’ enllaç s’utilitza el bíceps, però és el mateix. Veureu que hi ha un àudio: el sorollet són els potencials d’acció (missatges) que disparen les neurones constantment.

 reflex-rotulia

-Abans d’acabar voldria comentar també que, a banda del reflex d’estirament, hi ha altres tipus de reflexes que regeixen algunes de les nostres conductes motrius de forma més “primitiva”:

  • Reflex tendinós o miotàtic invers: aquest té com a base els ÒRGANS TENDINOSOS DE GOLGI, uns receptors encapsulats a la unió miotendinosa i encarregats de detectar l’excès de tensió muscular. Ho fan a través de fibres nervioses tipus Ib (una mica més petites que les del fus). La seva funció és relaxar el múscul per protegir-lo d’una tensió excessiva. En aquest cas, la fibra nerviosa sinapta amb una interneurona, fent que alliberi GABA (un neutrotransmissor inhibitori), que promou la relaxació muscular i la inhibició de la MN que innerva l’antagonista.

 

*és molt important de no confondre amb el reflex d’estirament!

  • Reflex de retirada: s’estimulen els nociceptors (receptors del dolor) i això es va a integrar a la medul·la i s’activen diversos arcs reflexes a l’hora que fan que ens apartem de l’estímul dolorós (com quan ens cremem amb una espelma).
  • Extensor creuat: treballa conjuntament amb l’anterior, perquè quan retirem una extremitat per no fer-nos mal, l’altra s’estiri, per tenir un punt de recolzament segur.

fg13_08

  • CPG (Central patterns generator): xarxes neuronals localitzades a la medul·la, que poden activar per sí mateixes patrons rítmics alternats de flexo-extensió a les cames (n’hi ha molts estudis en animals). Aquestes patrons de locomoció bàsics estarien modulats per activitat descendent (ordres procedents del cervell) i informació perifèrica (entrada d’altres estímuls).

*Són una bona manera de crear estímul perquè les xarxes neuronals existents no perdin plasticitat, però funcionalment tenen poc valor perquè el pacient no arriba a tenir control sobre el que fa, tot és completament reflex.

I fins aquí l’entrada de la setmana.

-Fonts i enllaços consultats:

*Apunts del màster de neurologia (Sra.Esther Udina, Sr.Rubén López, Sra.Elena Madrigal).

*www7.uc.cl/sw_educ/neurociencias/html/160.html

-Imatges: *http://1.bp.blogspot.com/_Dy8ooQQcOf8/TMioHpEC4wI/AAAAAAAAAAY/VBARHzvOLqE/s1600/arco.jpg

*http://davidaso.fisioterapiasinred.com/wp-content/uploads/2012/09/preview_html_m2b060752.png

*http://163.178.103.176/Temas/Temab2N/APortal/ATPSilver/CAP13/S7/b2.jpg

*http://image.slidesharecdn.com/reflejosmedularesok-111104013900-phpapp02/95/reflejos-medulares-ok-25-728.jpg?cb=1320370805

*http://163.178.103.176/Fisiologia/neurofisiologia/pract_bas_6/Boronfig_14_5.jpg

*http://antroporama.net/wp-content/uploads/2013/07/FG13_08.jpg

-Anna-

Diàstasi

“Tingués present que com tu i jo n’ hi ha molts!,
però no són tu i jo,
desafiant mars, muntanyes i ports.
Lliurant batalles contra la monotonia
amb espases fetes d’anys de companyia i de suport.”

Cançó d’Anegats – Caragola

Aquesta setmana us vull parlar de la diàstasis. Aquesta paraula tan estranya es refereix a la separació que es pot produir entre els dos rectes de l’abdomen, tan per sota del melic (infraumbilical) com per sobre (supraumbilical).

La freqüència de trobar diàstasis abdominal és del 100% en dones embarassades a la setmana 35 segons un estudi del 2005, i d’aquest percentatge el 34% de les dones ho mantindrà 6 mesos després d’haver parit. Malgrat sigui més freqüent en dones, no és una condició exclusiva del sexe sinó que està condicionat per l’augment del volum de la panxa; llavors es pot veure en dones que no estiguin embarassades o homes que tinguin un volum abdominal gran.

Ens posem en context amb una mica d’ANATOMIA DE L’ABDOMEN. Així segur que ho entendreu millor.

Com ja sabeu, el cos està format per un esquelet ossi que ens dóna suport, però per a poder produir-se el moviment i contenir les vísceres hi ha la musculatura.

Llavors, si ens centrem amb la cavitat abdominal trobem per la part superior les costelles, per la part inferior la pelvis i per la part posterior (darrera) la columna vertebral com estructures òssies. Tot això està tancat pel diafragma (superior), musculatura del sòl pelvià (inferior), musculatura abdominal (davant i costats) i múscul quadrat lumbar (darrera). I com ja he dit, es forma una cavitat on hi ha contingudes totes les vísceres.

Anem a parlar dels diferents músculs que formen els abdominals:

  • Rectes de l’abdomenrectes.jpg

Els rectes de l’abdomen són els músculs abdominals més superficials. S’inserten a la caixa toràcica (estern i cartílags costals 5-6-7) per baixar quasi verticalment fins a la pelvis (pubis). Tenint en compte això podem determinar que la seva funció sobre l’esquelet és la flexió del tronc, i si ho dividíem per parts participa en la retroversió de la pelvis i el descens de les costelles; així com també en l’espiració forçada.

Es diferencien dos rectes de l’abdomen, dret i esquerra. S’uneixen entre ells mitjançant una aponeurosis anomenada línia alba. Es defineix aponeurosis com tendó pla i ample que tenen alguns músculs, com per exemple a l’arc plantar del peu.

  • Oblic externoblic-extern

L’oblic extern s’origina a la caixa toràcica (costelles 5ena a 12ena) per acabar a la pelvis (cresta ilíaca) i a la línia alba. També existeix un oblic extern dret i un oblic extern esquerre. La seva funció és la inclinació lateral i la rotació del tronc cap al costat contrari del múscul que s’ha contret, i si es contreu els dos participen en la flexió de tronc, elevació de la pelvis i espiració.

  • oblic-internOblic intern

L’oblic intern s’origina a la fàsica toraco-lumbar i a la pelvis (cresta ilíaca i lligament inguinal) per acabar a la línia alba i a la 10ena, 11ena i 12ena costella. Existeix l’oblic intern dret i l’esquerre. La seva funció sobre l’esquelet és la inclinació lateral i rotació de tronc cap al mateix costat del múscul que s’ha contret, però si es contreu bilateralment participa en la flexió del tronc i l’elevació de la pelvis.

  • Transverstransvers

El transvers és el múscul més profund de tots. Surt de la fàsica toraco-lumbar fins a la línia alba, insertant-se també a nivell de la caixa toràcica (cartílags costals 7-8-9-10-11-12) i a la pelvis (cresta ilíaca i lligament inguinal). La seva funció sobre l’esquelet és quasi nul (tanca una mica les costelles inferiors i participa en la rotació), però és un múscul que dóna estabilitat, contenció visceral i participa en l’espiració.

Llavors, tenint en compte això podríem dir que depenent del moviment participa un múscul o un altre. Per exemple en la inclinació lateral dreta i rotació esquerra, participen d’oblic extern dret i oblic intern esquerre (dibuix b). En la inclinació dreta participen l’oblic extern i intern dret (dibuix c). La rotació dreta és acció del transvers dret (dibuix d). I durant la flexió, són els rectes de l’abdomen que s’activen (dibuix e).

img_20161117_111721

Continuant amb l’anatomia, us vull parlar una mica més de la aponeurosis abdominal. Exceptuant els rectes de l’abdomen, la resta de la musculatura abdominal es troba envoltada individualment per dues aponeurosis: profunda i superficial. Cadascuna d’aquestes aponeurosis, sis en total, estan superposades per acabar envoltant dels rectes de l’abdomen i tornar a unir-se per formar la línia alba.

El fet d’envoltar els rectes és diferent en la part supraumblilical i la infraumbilical:

A) Part superior de l’abdomen: les aponeurosis del transvers i l’aponeurosi profunda de l’oblic intern passen per darrera dels rectes, mentre que la aponeurosis superficial de l’oblic intern i les aponeurosis de l’oblic extern per davant dels rectes.

B) Part inferior de l’abdomen: totes les aponeurosis passen per davant dels rectes abdominals.

4331349870480295

I per acabar, ara podem entendre perquè succeeixen les diàstasis. Quan una dona està embarassada els rectes de l’abdomen es separen i la aponeurosis es torna més fina, això és un procés fisiològic. La problemàtica és quan aquesta distàncidiastasisa entre els rectes de l’abdomen i l’aprimament de la aponeurosis es mantenen en el temps, sobretot si supera els 2,5 cm,  ja que això significa una major possibilitats de patir dolors d’esquena al veure’s compromesa l’estabilitat lumbo-pèlvica i major possibilitats de patir disfuncions del sòl pelvià al modificar la distribució de les pressions intra-abdominals.

A més a més, es troben diàstasis infra-umbilicals en major freqüència per aquesta diferència en com les aponeurosis envolten els rectes de l’abdomen.

COM SABER SI TENS DIÀSTASIS?

Com a fisioterapeutes explorem la presència de diàstasis mitjançant la introducció dels dits sobre la línia alba mentre la pacient està estirada. Amb els dits introduïts en la aponeurosis, demanem que es faci una activació dels rectes de l’abdomen (aixecar el cap i les espatlles) i si no es produeix una expulsió de les dits, es sospita de diàstasis. Tot i així, la millor forma de confirmar-ho totalment és mitjançant ecografia.

QUÈ FER ARA?

El primer consell seria visitar una fisioterapeuta per a què pugui aconsellar-te una pauta de treball abdominal, sobretot de la musculatura profunda (transvers i oblic intern). A més a més, de consells per a reeducar la respiració durant l’exercici físic, l’estabilitat lumbo-pèlvica i/o higiene postural, sempre que no hi hagi simptomatologia del sòl pelvià.

BIBLIOGRAFIA

Marta S.

Traumatisme cranioencefàlic (TCE)

“La diferencia  esencial entre emociones y razón es que la emoción lleva a la acción mientras que la razón lleva a conclusiones” – Donald Calne.

Encara no us havíem parlat d’un dels principals causants de dany cerebral adquirit, el traumatisme cranioencefàlic (TCE). A Espanya se’n produeixen 200 casos/100.000 habitants cada any. És 3 vegades més freqüent en homes que en dones i el grup d’edat més afectat està comprès entre els 15 i 35 anys. La mortalitat global és de l’11%.

La causa més freqüent són els accidents de trànsit (75%), seguit de caigudes (20%) i les lesions esportives (5%). Les caigudes i els atropellaments són més freqüents entre els nens i els majors de 65 anys, mentre que els accidents de moto i els de cotxe ho són entre els adults.

Tal i com indica la paraula, és un fet traumàtic que afecta el nostre cervell, ja sigui per una lesió primària (directa, com un cop, una caiguda, etc. o bé indirecta, com una fuetada cervical durant un accident de trànsit) o per una lesió secundària (edema, hemorràgia, augment de la pressió cranial, etc.). Com a complicació d’aquestes es pot produir una lesió terciària, la qual cosa indica una cascada metabòlica anòmala (o shock sèptic, on hi ha un quadre d’hipotensió prolongat que provoca una manca d’oxigenació dels teixits i que pot arribar a provocar una fallada multiorgànica). Les lesions poden afectar al nostre cervell de forma focal (localitzada) o difusa, i segons l’àrea del cervell que estigui lesionada observarem diferents afectacions. Un altre factor que influirà en la gravetat de la lesió és si el traumatisme és tancat, és a dir, si el crani i les meninges (les capes que protegeixen el cervell: duramare, aracnoides i piamare) estàn intactes, o és obert, és a dir, que el teixit cerebral queda en contacte amb  l’exterior.  Us deixo un vídeo explicatiu que us ho acabarà d’aclarir i un parell d’esquemes de les diferents lesions.

Aquesta presentació amb diapositives necessita JavaScript.

Les conseqüències del TCE dependràn de la localització i gravetat inicial del dany, així com de les complicacions que puguin anar sorgint. Poden tenir lloc a nivell:

  • Físic, incloent tant afectació motriu (sense oblidar alteracions del to muscular i de la coordinació), com sensitiva (incloent, l’olfacte, el gust i molt especialment el sentit de l’equilibri). Tampoc hem d’oblidar la possibilitat de que hi hagi trastorns de la deglució i alteracions en el control d’esfínters.
  • Cognitiu, afectant a la memòria, a l’atenció, la percepció, el llenguatge (tant de comprensió com d’expressió, cosa que influirà en la capacitat de comunicació) i altres funcions executives (com l’orientació, el càlcul, etc.).
  • Conductual, amb alteració de les emocions i del caràcter.

És la 1ª causa de discapacitat entre menors de 45 anys i genera grans costos a nivell sanitari (tant per atenció hospitalària com per atenció a la dependència i rehabilitació).

Tot i que no hi ha una lesió típica, sí que hi ha zones del cervell que resulten freqüentment afectades en un TCE, incloent:

  • Els pols frontals i la regió orbital (al voltant dels ulls), per la qual cosa és típica l’afectació de la conducta i de l’aprenentatge, ja que les àrees del cervell que ho controlen es troben en aquesta zona.
  • Els pols temporals i les superfícies laterals i inferiors dels lòbuls temporals, molt lligats al sistema límbic, que és l’encarregat de gestionar les emocions.
  • També solen resultar danyats la substància blanca, l’hipocamp, el tàlam i els ganglis basals (problemes en l’atenció, la memòria, la percepció, sobretot del dolor, etc)., i solen haver-hi problemes de dil·latació ventricular (causarà augments de la pressió intracranial entre d’altres).

Per classificar un TCE i poder fer un pronòstic de la severitat de les lesions es té en compte l’edat del pacient, la duració del coma i de l’amnèsia post-traumàtica (si hi són) i la puntuació que la persona obté en l’Escala de Coma de Glasgow (la teniu a la imatge de sota). A més, s’observen les proves de neuroimatge i es controlen paràmetres com la hipòxia (dèficit d’oxigenació), la hipertensió i altres variables de laboratori. A Espanya, un 10% dels TCE són greus, un 10% són moderats i el 80% restant són lleus.

escala-de-coma-de-glasgow

Com podeu veure en la part inferior de la imatge, segons la puntuació classificarem el traumatisme com a:

  • Lleu (14-15 punts) o commoció cerebral: no hi sol haver pèrdua de coneixement o és de molt curta durada i immediatament posterior al cop.
  • Moderat  (entre 9 i 13 punts): la pèrdua de coneixement és d’entre 30 minuts i un dia màxim. L’amnèsia posttraumàtica (període en què hi ha dificultat per aprendre coses noves) dura com a màxim 1 setmana.
  • Greu (= o menor a 8 punts): la pèrdua de coneixement dura més d’1 dia i l’amnèsia posttraumàtica més d’1 setmana.

Signes d’alarma d’una TCE (si de cop la persona apareix):

  • Somnolenta
  • Amb un comportament anormalalarma-tce
  • Té mal de cap fort o rigidesa al coll
  • Amb les pupil·les de diferent tamany
  • Amb la incapacitat de moure un braç o una cama
  • Pèrdua de coneixement (encara que sigui poca estona)
  • Vòmits (més d’una vegada)
  • Hi ha senyals de morats, especialment al voltant dels ulls, o sagna pel nas
  • Hi ha lesions, al cap o la cara  (ferides, fractures).

Per al tractament de totes les conseqüències d’un TCE serà imprescindible un equip de professionals diferents, incloent, a part del fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el neuropsicòleg, el logopeda, el treballador social, etc.

Crec que pot ser d’ajuda el web de la Federación Española de Daño Cerebral, ja que hi trobareu moltíssima informació sobre recursos, tant assistencials com didàctics.

I fins aquí el post d’aquesta setmana.

>Fonts i enllaços consultats:

*http://www.neurorhb.com/traumatismo-craneoencefalico/

*http://www.guttmann.com/es/treatment/traumatismo-craneoencefalico-tce

*http://www.traumatismocraneoencefalico.com/

*https://neurobase.wordpress.com/2013/02/09/neuropsicologia-y-traumatismo-craneoencefalico-3/

*https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000028.htm

>Imatges

*http://www.neurorhb.com/traumatismo-craneoencefalico/

*http://salud.discapnet.es/Castellano/Salud/Enfermedades/EnfermedadesDiscapacitantes/T/Traumatismo%20craneoencefalico/Paginas/trauma.aspx

-Anna-

 

Addició al sexe

Aquesta setmana tenim una nova col·laboració, ella és Verònica Ferrer. Graduada en Psicologia per la Universitat de Barcelona i màster en Psicologia Clínica i Medicina Conductual per la Universitat Autònoma de Barcelona. Actualment treballar a l’Hospital Universitari Dexeus, en el servei de Psiquiatria, Psicologia i Medicina Psicosomàtica com a psicòloga especialitzada en addició al sexe.

Amb aquesta formació i experiència vam considerar molt interessant proposar-li fer una entrada per a parlar d’un tema com aquest. Primer perquè és poc conegut i existeix poca informació al respecte, però també perquè pensem que és molt interessant entendre la sexualitat i la possible addició al sexe des d’una perspectiva de la psicologia.

Ens ha facilitat un link d’una entrevista que li van fer en el Congrés Nacional d’Addiccions i Patologista Dual a Madrid aquest any. Us el deixo a continuació i la seva entrada sobre l’addició al sexe: https://www.youtube.com/watch?v=qNESpQnh7cQ

“Las ruinas son un regalo, las ruinas son el camino a la transformación.”

(Come, reza, ama)

Tot i que les dades epidemiològiques sobre aquest trastorn no són concloents i les taxes d’aparició varien segons la literatura, Langstrom y Hanson, dos autors suecs que varen realitzar un estudi l’any 2006 amb població general, ja apuntaven que un 12,1% d’homes i un 6,8% de dones podrien classificar-se com a hipersexuals, i que a més, un 10,5% dels participants més actius sexualment reportaven nivells més alts de conductes sexuals de risc, dificultat de control de la conducta sexual i major simptomatologia psiquiàtrica comòrbida.

Segons un altre estudi (Reid et al, 2012), s’estimava que la prevalença de comportaments hipersexuals està entre un 3 i 6%. Segurament, amb el desenvolupament d’internet (i del cibersexe) aquests valors vagin en augment.

Però, què es realment l’addicció al sexe?
L’addicció al sexe (o Hipersexualitat primària) podria considerar-se com una addicció comportamental, com ho és el Joc Patològic. Tot i així, encara no s’inclou com a entitat diagnòstica pròpia en les diferents edicions del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – American Psychiatric Association)  ni de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades –  Organización Mundial de la Salut).
De fet, la seva classificació avui en dia encara és ambigua i genera controvèrsia.

Aquest trastorn presenta característiques i mecanismes (que detallarem més endavant) que tenen gran semblança amb les altres addiccions, tant a substàncies com comportamentals.

L’addicció al sexe es distingeix per:

  • Existència de fantasies, pensaments i desig sexual apremiant, amb elements de tolerància o abstinència i urgència.
  • Inversió de quantitat de temps excessiva en fantasies o impuls cap al sexe, així com planificació i realització compulsiva de la conducta sexual.
  • Ús del sexe com a resposta a la pròpia impulsivitat sexual i a estats d’ànim (depressió, avorriment, soledat, irritabilitat, eufòria…) o per fer front a l’ansietat o estrès.
  • Intents repetits per controlar la conducta sexual o les fantasies.
  • Deteriorament laboral, professional, familiar, econòmic o de salut.

L’addicte al sexe seria com un alcohòlic que es caracteritza per una hipersexualitat que, al no saciar-se, està permanentment present en el pacient. Prescindeix per complet de la tendresa en la relació íntima i manifesta una pèrdua de control. Amb el sexe, es busca reduir l’ansietat o escapar d’un desassossec intern. El sexe es converteix en un remei per reduir el malestar emocional, utilitzant-lo com una estratègia d’afrontament. (Echebúrua, 2012).

MODELS EXPLICATIUS – ETIOLOGIA DEL TRASTORN

Existeixen diferents perspectives o models per explicar l’aparició de l’ “addicció al sexe”.

  • Model Impulsiu

Alguns investigadors insisteixen que la hipersexualitat és un “Trastorn del control dels impulsos”, com a resposta excessiva a l’estrès i amb dèficit en el control dels impulsos (Chiclana, 2013). Així doncs, segons aquest model, l’aparició de “ l’addicció al sexe” vindria  donada per l’existència d’altre simptomatologia de tipus impulsiu.model-impulsiu

  • Model Compulsiu

Altres autors proposen que el trastorn hipersexual o “addicció al sexe” es una variant del Trastorn Obsessiu Compulsiu, per la forma que moltes vegades es presenta: amb l’objectiu clar de reduir l’ansietat i no tant d’obtenir plaer purament sexual. Per tant, “ l’addicció al sexe” estaria impulsada per una simptomatologia obsessiva – compulsiva prèvia, amb la presència d’uns pensaments/fantasies sexuals obsessius i d’unes compulsions (conducta sexual) per alleujar l’ansietat.

model-compulsiu

  • Model de l’addicció

Es podria considerar la conducta sexual fora de control com addictiva al reunir característiques similars a les addiccions químiques. Ja en parlàvem al principi.

A nivell clínic, hem pogut comprovar l’existència de la tolerància, habituació i síndrome d’abstinència en molts pacients, tal com passa en altres addiccions. A més, en la sexualitat la recompensa fisiològica ve donada per la pròpia activitat sexual i s’activen les vies nervioses del sistema de recompensa: la dopamina, la serotonina i la noradrenalina.

model-addictiu

  PATOLOGIA COMÒRBIDA MÉS FREQÜENT EN PACIENTS ADDICTES AL SEXE

  • Trastorn estat d’ànim: 72%
  • Trastorn d’ansietat: 38%
  • Abús substàncies: 40%
  • TDAH:18%
  • Trastorns de Personalitat

 CONDUCTES MÉS FREQÜENTS EN L’ADDICCIÓ AL SEXE

  • Masturbació compulsiva: 83%
  • Pornografia: 72%
  • Cibersexe: 39%
  • Prostitució: 21%
  • Clubs Strip: 3,5%
  • Voyeurisme: 2%
  • Fetitxisme: 3%
  • Sadomasoquisme: 8%

Com veiem, una de les conductes més freqüents és el cibersexe i la pornografia. Relacions sexuals a través d’internet, web cam, vídeos pornogràfics o contacte amb prostitutes “on-line”.

Amb l’augment de l’ús d’Internet els darrers 10 anys, la conducta sexual per Internet també ha anat in crescendo i l’ addicció al sexe molts cops s’ha convertit en addicció al cibersexe..

DIAGNÒSTIC

La darrera edició del DSM (DSM5) proposava en el seu esborrany el diagnòstic de Trastorn Hipersexual (Hypersexual Disorder). Això va suposar un alleujament per molts professionals que ens dediquem, entre d’altres, a aquesta problemàtica. Per fi podríem disposar d’un diagnòstic comú.

El criteris diagnòstics que proposaven eren els següents:

A. Durant un període d’almenys sis mesos, la persona presenta fantasies sexuals recurrents i intenses, impulsos sexuals i conducta sexual en associació amb quatre o més dels següents cinc criteris:

  1. Consumeix excessiu temps en fantasies i impulsos sexuals, planificant i participant en conductes sexuals.
  2. Repetidament desenvolupa aquestes fantasies, impulsos i conductes sexuals com a resposta a estats d’ànim disfòrics (per exemple: ansietat, depressió, avorriment o irritabilitat).
  3. Repetidament desenvolupa fantasies, impulsos i conductes sexuals com a resposta a situacions estressants de la vida.
  4. Repetits intents per controlar o reduir significativament aquestes fantasies, impulsos i conductes sexuals.
  5. Repeteix el comportament sexual sense tenir en conta el risc de dany físic o emocional a ell mateix o a altres.

B. Hi ha un malestar clínicament significatiu, perjudici personal en les àrees social, professional o d’altres tipus de funcionament, associat amb la freqüència i intensitat d’aquestes fantasies, impulsos i conductes sexuals.

C. Aquestes fantasies sexuals, impulsos i conductes no són provocades per efectes fisiològics directes de substàncies exògenes, per exemple, drogues d’abús o medicació, o a episodis maníacs.

D. La persona té almenys 18 anys.

Com hem comentat anteriorment aquest diagnòstic va quedar apartat i ha quedat inclòs dins el “calaix de sastre” de Disfuncions sexuals. El motiu? falta d’acord sobre la etiologia, l’origen del trastorn.

TRACTAMENT

– Psicoteràpia

La Teràpia Cognitiva Conductual (TCC) és el tractament psicològic de primera elecció (Gerber J., 2008) per abordar el Trastorn Hipersexual, ajudant a controlar o disminuir l’activitat sexual excessiva i a millorar l’autoestima, així com la simptomatologia ansiosa y depressiva que s’observa freqüentment en els pacients.

Els objectius de la teràpia, tot i que poden variar segons el pacient, són els següents:

  • Autocontrol de la impulsivitat (iniciant amb control d’estímuls)
  • Autoconeixement de l’estil cognitiu i disfuncions en la gestió d’emocions
  • Aprenentatge en gestió d’emocions
  • Millora en habilitats socials, assertivitat i autoestima
  • Aprenentatge en solució de problemes
  • Aprenentatge en gestió de l’estrès
  • Estabilització de simptomatologia comòrbida
  • Millora de la relació de parella i la seva sexualitat
  • Planificació d’activitats gratificants (en solitari, però també en grup o parella)
  • Planificació d’objectius per millorar l’autodirecció (percepció de dirigir i gestionar la vida).

Què és la Teràpia Cognitiva Conductual (TCC)?

La Teràpia Cognitiva Conductual és una teràpia psicològica enfocada a la vinculació del pensament i la conducta. Combina tècniques de reestructuració cognitiva (estratègia destinada a modificar la manera d’interpretar les situacions i la valoració subjectiva), l’entrenament en relaxació i estratègies d’afrontament (a l’estrès, a problemes, …) i exposició.

Terapeuta i pacient, treballen en col·laboració. S’analitzen les conductes i creences alterades, practicant estratègies adequades per a cada problema i que després s’han de realitzar en el seu medi natural. Durant el procés terapèutic, el clínic utilitza les diferents estratègies per modificar o flexibilitzar diferents esquemes disfuncionals i pensaments automàtics negatius que es desprenen d’ells.

– Altres teràpies:

Darrerament s’està començant a incloure el Mindfulness (concentració en l’atenció i consciència plena) com a teràpia psicològica adjunta a la TCC. Els resultats encara són pocs, però molts pacients accepten de manera molta positiva la introducció d’ algun mòdul de Mindfulness dins del tractament.

– Farmacologia

El tractament farmacològic també ha de formar part de l’estructura terapèutica. S’ha mencionat la comorbiditat psicopatològica en els pacients hipersexuals, i per tant, la farmacologia també ha d’estar present per tractar aquesta simptomatologia. Els ISRS (Inhibidors Selectius de la Recaptació de la Serotonina) són els fàrmacs d’elecció per aquests casos, ajudant a millorar l’estat d’ànim i controlant la conducta sexual excessiva (Guay DRP, 2009). De fet, en un estudi es van trobar millores significatives amb la Fluoxetina, millorant els símptomes de depressió i reduint la conducta sexual.

Pronòstic

Tots els que ens dediquem a la psicologia o psiquiatria sabem que no tot és blanc o negre. Com hem anat comentant al llarg d’aquest article, l’etiologia no és del tot clara i ens trobem amb molts factors concomitants que influiran decisivament en la evolució del tractament.

La nostra experiència és que els pacients que des d’un principi tenen molt clar que estan davant  d’un problema i que volen sortir-ne per ells mateixos i per la seva família, tindran una millor evolució. Sembla lògic.

Però també influirà la patologia comòrbida (si no hi ha altres addiccions presents o trastorns mentals greus) i la personalitat (persones amb elevada tendència a la impulsivitat, per exemple, tindran més problemes per aconseguir l’autocontrol).

SEXE TRIST

“Molts poden pensar que l’addicció al sexe és una sort, més que un problema de salut. Doncs no, parlem de persones que veuen perillar la seva estabilitat emocional, les relaciones familiars i socials, la seva feina o la seva economia per culpa d’un impuls impossible de frenar” (Josep Mª Farré, psiquiatre i Cap del Servei de Psiquiatria i Psicologia de l’Hospital Universitari Quirón Dexeus).

Un cop a la consulta, ens trobem amb molts pacients desesperats, tristos, amb sentiments de culpa i vergonya, angoixa i inclús medicant-se per depressió o ansietat.

Després de fer la recollita protocol·lària d’informació mèdica a la historia clínica, li demanem al pacient que expliqui el motiu de consulta: “sóc addicte al sexe o cibersexe”. Tots, o pràcticament tots repeteixen aquesta frase. Un cop fem la sessió de psicoeducació, explicant el concepte d’addicció, surten encara més convençuts de que, addicció o no, tenen un problema amb el sexe.

Us deixem algunes frases reals d’alguns pacients que al llarg d’alguns anys d’experiència encara recordem:

  • “el sexe es converteix en una cosa trista”
  • “és com un núvol negre, a punt de ploure”
  • “portava una doble vida, ara ho perdré tot”
  • “estava boig, pensava que ho podria controlar, però cada cop anava a més”
  • “estic a punt de perdre-ho tot: la meva dona, la família, la casa, …”
  • “sort que la meva parella ha descobert el problema i m’ha portat aquí, sinó, no sé com hauria acabat”
  • “deixava d’anar a la feina per poder-me quedar sol a casa tot el dia, i fer-ho”
  • “estava encadenat al sexe”
  • “tenia una vida normal, una feina normal, una família normal. Com he acabat aquí?”
  • “A les nits no puc dormir pensant en tot el què he fet i tot el què he fet patir a la meva família”
  • “Després d’explicar-me què és l’addicció al sexe, et puc dir que aquest sóc jo. De la A a la Z, és com si m’hagis definit a mi. I això encara em fa més por”

Com saber si tinc un possible problema amb la meva conducta sexual?

A  la web de sexólicos anònims en castellà (http://sexolicosanonimos.org/examinate/) ens trobem varies preguntes per fer un “screening “ o un autodiagnòstic per saber si necessitem consultar amb un especialista. Us en deixo unes quantes.

1.-¿Se te ha ocurrido alguna vez que necesitas ayuda para modificar tu comportamiento o pensamientos sexuales?

2.-¿Qué te iría mucho mejor si no te “dejaras llevar” por los impulsos sexuales?

3.-¿Tienes sentimientos de culpa, remordimientos o depresiones después de la conducta sexual?

PER FINALITZAR

Després d’unes quantes pàgines on he intentat resumir-vos què és això de l’Addicció al sexe i de l’embolic sobre la classificació diagnòstica, voldria que la part teòrica no eclipsi la part més humana. Per això, a manera de d’acabar amb aquesta entrada, intentaré que us quedeu amb l’essencial: els professionals no tenim 100% clara la etiologia del trastorn, però sabem que hi ha persones que el pateixen. Les veiem cada dia, demanant (quasi suplicant) ajuda. Això és el què ens mou a seguir investigant i aprenent de la experiència.

Addicció o no, estem davant d’un problema i les dades ho demostren, els professionals ho expliquen i els pacients ho viuen.

Enllaços i bibliografia d’interès:

– http://sexolicosanonimos.org/examinate/

– http://www.psiquiatriapsicologia-dexeus.com/es/sobre-psicodex.cfm

– Atrapados en el sexo. Cómo liberarte del amargo placer de la Hipersexualidad. Carlos Chiclana.Editorial Almuzara 2013. Madrid.

– Adicción a las nuevas tecnologías. ¿La epidèmia del S. XXI? Susana Jiménez- Múrcia y J.Mª. Farré Martí. Editorial Siglantana 2015. Barcelona.

BIBLIOGRAFIA

  • American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistics Manual of Mental Disorders – DSM-5. Five edition. Washington, DC: American Psychiatric Association.
  • Chiclana, C. (2013). Atrapados por el sexo. Cómo liberarte del amargo placer de la Hipersexualidad. Almuzara. Madrid.
  • Echeburúa, E. (2012). Does really sex addiction exist? Adicciones, 24 (4), 281-286.
  • Farré, J. M. et al. (2013). Diferents fenotips en addiccions comportamentals: adicció al joc vs adicció al sexe. XXVIII Jornada de Terápia del Comportament i Medicina Conductual en la Práctica Clínica. Barcelona, Spain.
  • Guay, DR. (2009). Drug treatment of paraphilic and non-paraphilic sexual disorders. Clinical therapeutics, 31(1), 1–31.
  • Gerber J. (2008) Treatment of sexually compulsive adolescents. The Psychiatric clinics of North America, 31(4), 657–669. doi: 10.1016/2008.06.006.
  • Kafka M, et al. Sex Abuse 2002. Kafka M. Arch Sex Behavior 2010.
  • Langstrom, N., y Hanson, R. K. (2006). High rates of sexual behavior in the general population: Correlates and predictors. Archives of Sexual Behavior, 35, 37–52.
  • Reid, R.C., Garos, S., y Carpenter, B.N. (2011). Reliability, validity, and psychometric development of the Hypersexual Behavioral Inventory in an outpatient simple of men. Sexual Addiction and Compulsivity, 18 30-51.

EL FETGE, les disfuncions habituals i els medicaments

“Resistent baluard, però tampoc etern,
tu m’aboques a totes les coses preferides
i al temps que no sabem si estimar o odiar.
Només sabem que això que més ens estimem
és també el lloc del mal que més ens fa sofrir…”

Continuem amb el fetge i aquest cop vull parlar de les defuncions pròpies que pot sofrir l’òrgan (hepatitis, cirrosis hepàtica i fetge gras) i dels medicaments.

DISFUNCIONS HEPÀTIQUES

  • Hepatitis

L’hepatitis és la inflamació del fetge.

Les causes de l’hepatitis poden ser alcohòlica, vírica, autoimmune o farmacològica. La més habitual és la vírica. I, en aquest cas hem de diferenciar els virus hepatotrops, que són aquells que tenen tendència a anar a atacar al fetge (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, virus F i G) i els no hepatotrops, que són els que no ataquen directament a l’òrgan però en deixen repercussions (Epstein Barr Virus [mononucleosis], citomegalovirus, virus herpes…). La majoria de les afectacions hepatotròpiques es curen soles, però si cronifica, com pot succeir amb l’hepatitis B i hepatitis C, és perquè ataca directament al sistema immunitari que ha de lluitar contra el virus.

hepatitis

Llavors, en quant a la simptomatologia, provoca diferents formes de presentació i moltes poden ser asimptomàtiques. La infecció provoca una resposta immunològica, llavors apareixerà febre, cansament generalitzat (astènia), mal estar general, anorèxia, nàusees o vòmits, mal de cap, diarrea, etc., però, a l’haver-hi afectació del fetge, també apareix dolor a la zona del fetge, icterícia (coloració groguenca de pell i mucoses per l’excés de bilirumina) , acòlia (deposicions blanques o grogoses), colúria (orina de color fosc), hepatomegàlia (augment del la mida normal del fetge).

Quan l’hepatitis es torna crònica és asimptomàtica, encara que de tan en tan apareixen pics aguts. En els casos crònics, a més a més,  hi ha possibilitats de desenvolupar una cirrosis hepàtica ja que el virus va provocant lesions en el fetge.

  • Cirrosis hepàtica

Es defineix com una malaltia crònica difusa i irreversible en la que es produeix una destrucció de les unitats del fetge (hepatòcits) que el cos intenta regenerar produint, a la llarga, un teixit conjuntiu fibròtic. El resultat són uns nòduls de regeneració i la pèrdua de l’arquitectura hepàtica.dsc00587_001

La causa pot ser autoimmune, per trastorns metabòlics, malaltia biliar, fàrmacs, per la presa abusiva d’alcohol, entre altres.

Com ja he dit, provoca unes lesions que altera el funcionament del fetge. Però si està compensada serà asimptomàtica, el problema és quan es descompensa que pot provocar alteracions a molts nivells:

  1. Hipertensió a nivell de la vena porta. En un estat de salut, el cos passar la sang pel fetge, a través de la vena porta, per ser filtrada. Quan es sofreix cirrosis hepàtica, sobretot si és important, les cicatrius dificulten aquest recorregut, provocant l’augment de pressió dins la vena. Això s’anomena hipertensió portal. Alhora, el cos necessita passar la sang igualment i buscarà anastomosis, és a dir connexions entre dos vasos, provocant que altres òrgans/zones del cos es vegin afectades (hemorroides, varius esofàgiques, varius al melic, edema o congestió lumbar, que pot acabar amb edema a les extremitats inferiors).
  2. Esplenomegàlia. Acumulació de sang a la melsa que provoca que aquesta augmenta la seva mida.
  3. Acumulació d’urea i amoníac. Al no poder degradar les proteïnes per part del fetge, s’acumulen la urea i l’amoníac, que recordem eren substàncies de rebuig. Aquestes substàncies poden arribar a interactuen amb el glutamato a nivell cerebral creant glutamina i provocant encefalopatia hepàtica.
  4. Icterícia. La bilis pot arribar a estar present en el corrent sanguini per la impossibilitat de expulsar-la dels seus conductes.
  5. Augment d’estrògens que provoca eritemes en mans i/o peus, augment del pit en dones, aranyes vasculars.
  6. Síndrome del túnel carpià a nivell sensitiu i bilateral. Hi ha una tendència a l’afectació neural-sensitiva a nivell perifèric quan el fetge no funciona bé.
  7. Alteracions en la coagulació, circulació colateral abdominal, malnutrició proteica-calòrica (albúmina), entre altres.
  • Esteatosis hepàtica (NAFLD [Non-alcoholic fatty liver disease]) o fetge gras.

Es podria definir com l’acumulació de grassa histològicament visible en els hepatòcits. Es considera un símptoma més del síndrome metabòlic. El síndrome metabòlic és el nom que se li dóna a l’associació de diferents patologia: diabetis mellitus, obesitat central, hipertensió, aterosclerosis i resistència a la insulina.

Es considera que el mecanisme d’acció principal és la resistència a la insulina, encara que també es parla de causes nutricionals (pèrdua de pes brusca, nutrició parenteral o mal nutrició proteica-calòrica), trastorns metabòlics estranys, infeccions peri-odontal o alguns fàrmacs (glucocorticoides, estrògens, amiodarona, antiretrovirals, bloquejants dels canals del calci…).

Molts són asimptomàtics i en les anàlisis no es veuran grans dèficits. Si de cas presenten clínica, tindran dolor a l’hipocondri dret si es menja molt gras, síndrome dispèptic (Sensació de plenitud abdominal + sacietat precoç + distensió abdominal + pesadesa postprandial), símptomes del síndrome metabòlic, trastorns de la pell, canvis en l’estat d’ànim, fatiga, hepatomegàlia.

  • Fisioteràpia

En la majoria dels casos l’alimentació, o els canvis en ella, serà el tractament principal, juntament amb algun fàrmac, suplement, etc. Tot i això, en l’àmbit de la fisioteràpia podríem ajudar donant mobilitat al fetge fent bombejos directament sobre la víscera, alliberar tensions de les estructures que l’envolten o s’hi relacionen (diafragma, duodè, colon, fàscies).

En el cas que la disfunció hepàtica provoqui alteracions de la postura (pel dolor) o afectacions musculo-esquelètica (síndrome del túnel carpià en el cas de la cirrosis hepàtica) fer tractament en aquests nivells per a què no es produeixi afectacions a altres punts. Així com també és important pensar en el segment facilitat, ja que pot aparèixer dolor a nivell del sistema musculo-esquelètic a causa d’una disfunció del fetge.

MEDICAMENTS

Quan ens prenem un medicament aquest és digerit pel duodè per a què pugui ser descompost per part del fetge en substàncies químiques actives que passaran al corrent sanguini. Aquesta descomposició és necessària per a què pugui realitzar al seva funció en el cos i es diferencien dues fases:

  • Fase I: convertir el fàrmac en un metabòlit, mitjançant l’oxidació, la reducció i la hidròlisis.
  • Fase II: originar un producte de rebuig, mitjançant la unió a un substrat endogen o propi.

Les interaccions dels fàrmacs (o d’una planta medicinal o un aliment) apareixen quan s’accelera o s’alenteix el metabolisme de l’altra. Això pot provocar que no produeix totalment la seva funció quan s’accelera o que s’augmenti la concentració, en el cas que alenteixi el metabolisme, i podent provocar efectes secundaris. A més a més, els afectes dels medicaments poden estar influenciat per la capacitat del fetge en eliminar el fàrmac de la circulació, i això depèn del flux sanguina hepàtic i de la eficàcia dels hepatòcits en l’eliminació.

En un article publicat a principis d’octubre d’aquest any comproven que només el 50-75% de la població té una bona reacció als fàrmacs, i la causa d’aquest percentatge poden ser per factors genètics, fisiològics (genera, edat, altres malalties) o ambientals (dieta, hàbits, contaminants ambientals). A més a més, també exposen que el 6,5% de les hospitalitzacions són per reaccions adverses dels medicaments.

Amb aquests resultats només volia alertar del que simbolitzen els medicaments a nivell fisiològic i de conscienciar del descontrol en què actualment prenem algun medicament. Potser ens hauríem d’aturar a pensar en el que simbolitza pel fetge, i pel cos en general, i de si realment és necessària l’acció d’un medicament per a solucionar un simple mal de cap, per exemple.

BIBLIOGRAFIA

Marta S.