El sistema nerviós autònom i la Bufeta

“I si trobés l’adreça, convidaria aquella part de mi que em van arrencar. Li enviaria una targeta demanant-li que fes una excepció, que fa tants anys que la busco que gairebé n’he oblidat el nom.”

-D’un article –

El sistema nerviós, com ja hem mencionat, està compost pel sistema nerviós central i el perifèric. Existeix també el sistema nerviós autònom que és l’encarregat de controlar la funció dels diferents sistemes viscerals de l’organisme, com per exemple la sudoració, la pressió arterial, la temperatura corporal o les secrecions digestives, entre altres.

Aquest sistema es divideix en sistema nerviós autònom simpàtic i parasimpàtic. A grans trets podríem dir que es diferencien entre ells per la localització del gangli (agrupació de cossos neuronals fora del sistema nerviós central), pel tipus de neurotransmissor (substància química que s’encarrega de la transmissió d’informació d’una neurona a l’altra) i per la funció que exerceixen sobre les vísceres. En aquest últim punt és important entendre que és imprescindible un equilibri entre els dos sistemes, ja que damunt la majoria de les vísceres exerceixen funcions contràries.

Per a poder comprendre millor les funcions que faran cadascún d’aquest sistemes és important tenir en compte que el cos no entén d’avenços tecnològics i socials, sinó de supervivència. Les variacions que exerceix el sistema nerviós autònom sobre l’activitat visceral està destinada a protegir la integritat i la supervivència de l’organisme. Dit això, el sistema nerviós simpàtic serà l’encarregat d’encarar aquest perill (fight or flight) i el parasimpàtic de mantenir el funcionament de cada sistema visceral en situació de repòs. Anem a veure alguns exemples:

Després d’aquesta “posada a punt” us vull introduir el tema que m’ha portat a fer aquest post: LES ALTERACIONS A NIVELL DE LA BUFETA.

La bufeta és un òrgan muscular buit situat a la pelvis menor. La seva funció és emmagatzemar l’orina que li arriba a través dels urèters i expulsar-la mitjançant la contracció del múscul que la forma, el detrusor. Aquesta funció tan contrària és la que provoca que la seva forma vagi variant depenent de si està plena o buida, però també del sexe i de l’edat. Quan la bufeta s’omple pot emmagatzemar fins 300-400 ml d’orina, en canvi quan està buida presenta una forma aplanada.

Una part molt important d’aquest òrgan és el trígon vesical. Aquest està situat a la part baixa i interna de la bufeta i és on es troben les terminacions sensitives encarregades d’informar del grau d’ompliment vesical. És en aquest punt en què ens hem de preguntar quina funció desenvolupa el sistema nerviós autònom damunt de la bufeta:

• Sistema nerviós autònom simpàtic. Els impulsos nerviosos arriben a través dels nervis hipogàstrics que surt a nivell de L1-L2. La seva funció és la relaxació del detrusor mentre aquesta s’està omplint i la contracció del coll vesical per mantenir la continència.
• Sistema nerviós autònom parasimpàtic: Els impulsos nerviosos arriben a través dels nervis pèlvics que surten a nivell de S2-S4. La seva funció és la contracció del detrusor durant l’expulsió de l’orina. Això implica que el nervi pèlvic és també qui rep la informació sensitiva de la bufeta.

També hi ha innervació voluntària, el sistema nerviós somàtic. Els impulsos nerviosos viatgen pel nervi pudend que s’encarrega d’innervar la majoria dels músculs del sòl pelvià i l’esfínter extern de la uretra, tot això de control voluntari.

Però això no és tan senzill, ja que la majoria de cops hi intervé el sistema nerviós central inhibint o activant els impulsos primaris. Amb això em refereixo a què tenim la capacitat de silenciar les ganes d’anar al bany si no és un bon moment; i això és responsabilitat del sistema nerviós central (lòbul frontal, sistema límbic, entre altres). Però també hi ha el centre pontí de la micció, molt important; localitzat a la protuberància, que s’encarrega de coordinar la contracció del detrusor i la relaxació del coll vesical per a què l’orina pugui sortir. Si aquest centre no funciona correctament es poden desenvolupar patrons de disinèrgia.

Llavors, per resumir, podríem dir que durant la fase d’emmagatzematge de l’orina predomina la funció del sistema nerviós simpàtic (relaxació del detrusor i contracció del coll vesical) i en la fase de buidament, el sistema nerviós parasimpàtic (contracció del detrusor i relaxació del coll vesical).

I quines alteracions es poden patir?

Abans de començar m’agradaria mencionar que, malgrat que els símptomes que es poden desenvolupar en aquest òrgan són similars tant quan hi ha una lesió neuronal com quan no hi és, les causes són totalment diferents.

Incontinència urinària

Es defineix com la pèrdua involuntària d’orina. Es diferencien molts tipus, alguns dels quals us explicaré ja que són més freqüents:

• Incontinència urinària d’esforç: És quan la pèrdua va associada a un esforç o exercicis que provoquen un augment de pressió abdominal, i la causa, habitualment, s’associa a una pèrdua del suport anatòmic de la uretra, la bufeta i/o la unió uretrovesical.
• Incontinència urinària d’urgència: És quan la pèrdua va acompanyada per una desig intens d’orinar o urgència miccional.
• Incontinència urinària mixta: És quan la pèrdua està associada amb la urgència miccional i amb l’esforç.
• Incontinència urinària per revessament: És quan la pèrdua es produeix perquè la capacitat d’emmagatzematge de la bufeta és superat. La causa pot ser perquè hi hagi una obstrucció a la uretra o perquè la contracció del detrusor sigui insuficient.
• Incontinència urinària continua: És quan no hi ha desig d’anar al bany. Molts cops va associat a lesions neurològiques o després de l’extracció de la pròstata en homes.
• Altres incontinències: Existeixen múltiples incontinències urinàries descrites que es podrien associar als tipus que hem mencionat anteriorment, però que se les aïllen. Alguns exemples són la incontinència coital, l’enuresis o la incontinència del riure.

En danys neurològics, sigui lesió medul·lar, esclerosis múltiple, dany cerebral, entre altres; el més freqüent és la incontinència urinària d’urgència, la incontinència urinària per revessament i la incontinència urinària continua. Però en aquest camp es parla més de bufeta neurògena en general, que engloba totes les possibles alteracions que es poden patir.

Llavors, diferenciem tres grups dins la bufeta neurògena:

HIPERACTIVITAT NEUROGÈNICA DEL DETRUSOR: És quan es produeixen contraccions involuntàries del detrusor amb baixos volums d’orina. Això provoca que sempre hi hagi pèrdues i, per tant, influencia en la fase d’emmagatzematge.

DISINÈRGIA VESICOESFINTERIANA: És quan es produeix una contracció simultània del detrusor (fase de buidament) i del coll vesical (fase d’emmagatzemat); impedint que es produeixi la micció.

DETRUSOR ACONTRÀCTIL: És quan el múscul que forma la bufeta no es contreu i influencia en la fase de buidament.

Prolapses

Es defineix prolapse com el descens d’un o varis òrgans pèlvics respecte la seva posició anatòmica, a través del conducte vaginal. Al modificar la posició de l’òrgan, poden aparèixer símptomes associats com incontinències o retencions urinàries, restrenyiment o incontinència fecal, dolor a la penetració (disparèunia), entre altres.

En lesions neurològiques es poden produir prolapses a causa de l’augment de pressió abdominal que han de fer per a poder evacuar ja sigui perquè pateixen restrenyiment o perquè tenen una bufeta acontràctil. Però d’això ja en xerrarem en un altre post, només us ho volia mencionar.

Més endavant us especificaré més detalladament en quines condicions es produeix un tipus o altre de bufeta neurògena i dels tractaments que hi ha. Espero que us hagi agradat!

– Marta S –

Bibliografia:

• Comprendio de Fisiología médica – Guyton & Hall
• Atles d’anatomia Prometheus
• Apunts del màster
• Treball de Final de Màster
• Rehabilitación del Suelo Pélvico Femenino – Inés Ramírez, Stephanie Kauffmann i Laia Blanco
• Fisioterapia en obstetrícia y uroginecología – Carolina Walker

Accident vascular cerebral

“Jo, l’únic que vull, ÉS CAMINAR! Fins ara m’ho he fet tot jo sola. 89 anys que tinc, i no he necessitat mai que ningú m’anés a comprar, ni que m’ajudés a la dutxa o per anar al bany, i ara mira, com una nena petita una altra vegada, a començar de zero. Que jo he fet cursets d’internet i tot eh!”.

“I mira que ja l’hi dic jo a l’aquest braç que vingui eh, però no vol, no em fa cas! És ben tonto!”.

“Avui he somiat que caminava. I era tant feliç…! Sortia d’aquí de casa amb la meva germana i anàvem de passeig. I ella es cansava i em deia que parés, però clar, jo li contestava que si em frenava ara que havia tornat a començar ja no ho podria fer mai més. Què vol dir això Anna? Oi que podré tornar a caminar?

-Rosalia- Un descobriment de persona i una font d’admiració i inspiració continuada que em posa les piles cada dia de bon matí. La mirada més neta i desperta que he vist mai.

La veritat és que no tenia gens clar com plantejar aquesta entrada, perquè d’accident vascular cerebral (AVC) o ictus, com més communment es coneix, n’hi ha molta informació i crec que és, potser, la patologia neurològica més coneguda. Això fa aquest post molt necessari, pel fet que hauria de ser aclaridor però, a la vegada, crec que hauría de ser innovador, presentant-vos una part de la malaltia de la que no hagueu sentit tant a parlar. A més, crec que és un post que em dóna l’oportunitat de posar sobre la taula molts altres temes interessants però que necessiten un punt de partida clar. I m’agradaria que prenguéssin protagonisme els pacients, que al final són els qui més ens ensenyen cada dia. Per tot això, he decidit presentar-vos aquesta entrada com un relat, intercalant història i informació important. Serà una entrada diferent, una mica llarga, però no pesada, i amb l’únic objectiu que us quedeu amb una visió global del que implica patir un ictus i recuperar-se’n.

“Esteu asseguts amb un amic fent una cervesa, xerrant tranquil·lament. De cop, el teu amic et crida l’atenció perquè has començat a dir coses sense sentit. Tu no ho has advertit en un primer moment però ara que hi pares atenció t’adones que no pots explicar-te, que és com si de cop no sabéssis parlar. Notes com estàs perdent el control d’una banda del cos, el braç i la cama no et responen; notes una sensació estranya a la boca, com si estés caiguda… Pel teu cap passen mil coses, i de fons et sembla sentir algú que crida que estàs tenint un ictus, que cridin una ambulància. <<Un ictus? però si sóc jove, i em cuido!>>”.

*Aquí m’agradaria recordar-vos la importància de detectar un ictus ràpidament. És molt fàcil que us hi trobeu en el dia a dia i, si sou capaços de detectar-ho, és molt probable que salveu la vida a algú aquell dia. Com més ràpid, menys seqüeles. Hi ha una màxima en anglès que diu “Time is brain”. Els SÍMPTOMES D’ALARMA D’UN ICTUS (concens del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), juntament amb les recomanacions de la Australia’s National Stroke Foundation  i la Sociedad Española de Neurología (SEN)):

• Pèrdua brusca de força a la cara, al braç o a la cama d’una mateixa meitat del cos.
• Confusió o problemes de comprensió o de parla (súbitament).
• Pèrdua brusca del sentit de la vista (d’1 dels ulls o dels 2).
• Dificultat brusca per caminar, pèrdua de l’equilibri, manca de coordinació o marejos.
• Mal de cap brusc, idiopàtic (sense explicació aparent).
• Dificultat per engollir.
• Transtorn de la sensibilitat, d’inici brusc, incloent sensació d’adormiment o formigueig a la cara, el braç o la cama d’una mateix hemicós.

Tal i com diu a la imatge, quan detecteu QUALSEVOL d’aquests símptomes, ja que no tenen perquè anar junts, truqueu al 061 o al 112 i estareu activant el CODI ICTUS, el pla director que actualment s’aplica a l’estat espanyol en aquests casos (per curiositat podeu consultar l’enllaç; la pàgina 21 és la més aclaridora).

“Et despertes a l’hospital, ple de vies. Intentes moure’t i la banda esquerra del teu cos no et fa cas. Notes que et cau la baba. Intentes parlar. Alguna cosa deus dir amb sentit perquè s’acosta la teva mare amb ulls plorosos. <<Estàs bé! Estàs despert! No t’espantis, però has tingut un ictus, un ictus is…no se qué. Ara aviso al metge i així t’ho explica millor>>”.

*Què és doncs un ictus o ACV? és una alteració de la circul·lació del cervell que provoca un dèficit transitori o permanent del funcionament d’una o varies zones de l’encèfal. Afecta doncs, al sistema nerviós central (SNC).

És la principal causa de dany cerebral adquirit a Espanya i països desenvolupats, i la principal causa de discapacitat en majors de 65 anys.

Les principals seqüeles, que dependràn de molts factors (com l’edat, l’extensió i la localització de la lesió, la precocitat amb la que s’atengui a la persona, etc.), es poden donar de forma aïllada o combinada. Són les següents:

• Alteració motora: hi ha pèrdua o limitació del control muscular i la mobilitat (gairebé sempre d’un hemicós). Altres dèficits motrius importants són la incoordinació i l’ESPASTICITAT (és un fenòmen que mereix un post a part; el farem aviat; mentrestant podeu clicar a l’enllaç del blog d’una altra noia que és fisioterapeuta i que en dóna una idea bàsica).
• Alteració sensitiva: la sensibilitat es pot veure augmentada o disminuïda.
• Alteracions cognitives: pèrdues de memòria, desinhibició, problemes d’orientació (tant temporal com espaial), d’atenció, del llenguatge, etc.).

Tipus d’ictus:

• Isquèmic (85%): degut a una manca de rec sanguini en una zona determinada del cervell per la presència d’un coàgul. Segons l’evolució podem parlar d’accident isquèmic transitori (AIT), que és un episodi breu de disfunció neurològica amb símptomes clínics que duren menys d’1 hora i és reversible; o d’infart cerebral, on la interrupció del rec ja dura més estona i els danys seràn més importants.
• Hemorràgic (15%): degut a la ruptura d’un vas sanguini o d’un aneurisma de l’encèfal amb la sortida de la sang fora del flux sanguini. Segons on vagi la sang tindrem:
  • Hemorràgia intracerebral
  • Hemorràgia subaracnoidea
  • Hemorràgia subdural
  • Hematoma epidural

“Arriba l’hora de tornar a casa. I aquí t’ensorres. Vas en cadira de rodes i no passa per les portes. Si et pots arribar a posar de peu ets maldestre, perds l’equilibri, les cames no responen a les teves ordres i a la mínima vas cap a terra. Al llit potser hi necessitis una barana perquè no tens força ni per aixecar el cul. I el bany! Necessitaràs posar agafadors i una cadira a la dutxa, necessitaràs algú que t’ajudi a asseure’t i a aixecar-te del wàter, a netejar-te. I algú que et cuini i que estigui amb tu les 24h del dia. T’has tornat DEPENENT. <<I a qui se suposa que li haig de demanar ajuda?>>. Plores. Ja no ets tu mateix”.

*En aquest punt crec que hi ha la clau perquè els pacients siguin capaços de tirar endavant i fer-se conscients que la vida els ha canviat, però que segueix. La comunicació entre els diferents professionals i els pacients ha de ser fluïda, ja que podem ajudar a tirar endavant a la persona i aconsellar-la. L’atenció ha de ser multidisciplinar:

• Neuròleg: és la figura professional més coneguda i la primera que entra en contacte amb el pacient. Després de l’hospital controlarà l’evolució de la malaltia i regularà la medicació.
• Infermer/a: també en contacte des del primer moment amb el pacient. Serà important en les cures i el control més regular de la medicació i la primera en transmetre la informació que pugui necessitar el pacient.
• Fisioterapeuta: em permetreu que sigui l’apartat on més m’estengui. Òbviament, els “fisios” serem els encarregats d’ajudar al pacient a recuperar la mobilitat, la força, l’equilibri, la coordinació, etc. però tenim també un paper molt important. Som la figura de referència, junt amb els TO, per guiar a la persona amb les adaptacions que s’han de fer a casa, i també per ajudar a la família i als cuidadors a mobilitzar de forma segura i adequada a la persona, ensenyant a realitzar les transferències. En aquest sentit, us recomano el blog d’una persona que a mi m’ha ensenyat molt, la Barbara (també és fisioterapeuta).
• Terapeuta ocupacional (TO): serà la millor guia per saber com fer les adaptacions a casa, i també per tornar a ensenyar al pacient el que anomenem, activitats de la vida diària (AVD). A més, us podrà aconsellar, junt amb el fisio, sobre les ajudes tècniques (cadires de rodes, caminadors, bastons, fèrules, etc.).
• Logopeda: serà l’encarregat d’ajudar a reeducar els trastorns del llenguatge derivats de l’ictus, però també de rehabilitar la disfàgia (trastorn de la deglució) i altres problemes que hi puguin haver a l’hora de menjar.
• Neuropsicòleg: serà la referència en quant a les alteracions de caire cognitiu derivades de l’AVC (canvis del comportament, problemes d’atenció, memòria, orientació temporal i espaial, etc.) i la guia per la resta de professionals per abordar els problemes que puguin anar sorgint amb el comportament del pacient.

*Aquí també m’agradaria reivindicar la figura del CUIDADOR. Generalment s’associa a tenir cura de persona amb demència com l’Alzheimer o el Parkinson, però òbviament, qualsevol persona que sigui depenent necessitarà d’algú que exerceixi com a tal.

Pot ser que el cuidador sigui una persona que s’hi dedica professionalment, però també un familiar. És important que qui té cura de qualsevol persona amb una patologia d’origen neurològic, estigui correctament formada, tant per a la seva seguretat com per la de la persona a qui cuida. Poc a poc s’ha anat aconseguint aquesta, per mi molt necessària, professionalització del cuidador. Gràcies a cursos que imparteixen fundacions o institucions, o a blogs divulgatius, molts han pogut millorar la seva manera de fer feina. Aquí us deixo alguns exemples de llocs on podeu acudir:

• Cursos de l’Associació Vallés d’Amics de la Neurologia (AVAN): podeu entrar a l’apartat “què fem?” i “serveis” de la seva pàgina web per informar-vos (al final teniu el link).
• http://www.alzheimeruniversal.eu/ : aquest blog és més específic per a cuidadors d’Alzheimer, però també hi ha cursos molt interessants, a més d’informació actualitzada i molts recursos.
• Blog de neurorehabilitació “RhbNeuromad“: un blog escrit per professionals que es dediquen a la neurorehabilitació a Madrid, on podeu trobar un munt d’informació actualitzada i interessant, a més d’oferir algún curs, tant per professionals com per a particulars.
• Finalment, però no menys important, us deixo un portal web on podeu trobar professionals que es dediquen a cuidar gent. El web está molt ben organitzat: podeu veure el grau d’experiència de cada cuidador/a, com l’han valorat les persones que hi ha estat en contacte, etc. http://www.afables.com/

*Voldria fer un breu apunt sobre la LLEI DE LA DEPENDÈNCIA. Com sabreu és la base per concedir les ajudes econòmiques a les persona amb algún tipus de discapacitat… i el gran fracàs del sistema sanitari. En parlarem en un futur, però us deixo la pàgina web de la pròpia llei i una altra perquè us n’informeu amb més detall si hi esteu interessants.

• http://www.dependencia.imserso.gob.es/dependencia_01/index.htm
• http://www.infoelder.com/ley-dependencia-definiciones_t.html

“Els primers dies ja han passat. Et vas adaptant a la nova rutina, tu i els teus, perquè la vida ha canviat per tots. A la tarda començaràs fisioteràpia. De moment a casa; després ja veurem com avança la cosa. <<Vols dir que em recuperaré? Ara mateix crec que no sabré tornar a fer res… Aviam què amb el fisio>>, penses”.

*Vull compartir amb vosaltres una definició que m’agrada molt de la nostra feina: “Los fisioterapeutas son profesionales de la salud que desempeñan un papel fundamental para conseguir que las personas con problemas crónicos de salud alcancen sus objetivos, se realicen como personas y participen de manera plena en la sociedad, al maximizar sus capacidades funcionales y de movimiento”.

I per què m’agrada la definició? Doncs perquè parla, en primer lloc, d’ajudar a assumir uns objectius, que seràn consensuats amb el pacient, d’acord a les seves necessitats però també amb les seves preferències, establint un pacte amb el fisio. En segon lloc parla de “realitzar-se com a persona i participar de forma activa a la societat”: ajudem al pacient a recuperar confiança, a trencar esteriotips i barreres. I per últim, “maximitzar les capacitats funcionals i del moviment”, part que no cal que expliqui, perquè és la part evident de la definició, però l’última. És a dir, remarca molt aquest àmbit més social i personal de la nostra feina. I també al ser els professionals que més hores passem amb els pacients us puc assegurar que els vincles que s’hi estableixen són molt especials.

*M’agradaria nombrar-vos, perquè us comencin a sonar perquè com veureu n’hi ha moltíssims, els principals CONCEPTES DE TRACTAMENT que es poden utilitzar en neurorehabilitació (en general, no només per tractar pacients que han patit un AVC; també futura entrada):

• Bobath
• Exercici Terapèutic Cognoscitiu (ETC o Perfetti)
• Teràpia de locomoció reflexa o Vöjta
• Concepte Affolter
• Halliwick o el que vindria a ser hidroteràpia per al pacient adult
• Estimulació basal
• Teràpia per restricció del membre sa
• Teràpia de reaprenentatge motor orientat a la tasca (aquestes dues últimes, sí molt enfocades al tractament de l’extremitat superior dels pacients d’ictus)
• Estimulació elèctrica funcional
• Biofeedback
• Neurodinàmica aplicada al pacient neurològic (INN)
• Robòtica i realitat virtual
• Teràpia assistida amb animals, destacant la hipoteràpia
• Teràpia de mirall
• etc. (encara me n’hauré deixat alguna d’interessant segur)

“Després de moltes frustracions i esforç, d’hores i hores, de somriures i plors i moltes experiències compartides amb tots els que t’han ajudat descobreixes que has estat capaç de tirar endavant i anar millorant. Ets capaç de fer coses increïbles, coses que no t’hauríes imaginat que podries tornar a fer. I el més important: t’has demostrat a tu mateix que tot es supera i que hi ha molta gent disposada a acompanyar les teves ganes de millorar”.

*Vull acabar el post amb 2 fotografies: la 1a és un soldadet de paper que va fer l’Albert (ell és un pacient que va patir un ictus hemorràgic força greu fa 7 anys; era aficionat a fer exèrcits de soldadets abans de l’AVC; ara ho segueix sent). La 2a és una guitarra molt lletja que jo em vaig inventar perquè el Toni practiqués sense por de trencar les seves joies, les seves guitarres (el Toni també va patir un ictus isquèmic fa 3 anys, a més de patir càncer; toca bé la seva guitarra; li falta velocitat i es cansa, però ja l’agafa sense por i per sort la meva ha pogut passar a millor vida).

I fins aquí el post. Espero que us hagi agradat. He retratat molt el meu dia a dia, però crec que, que veieu els pacients amb els meus ulls ajuda a fer un retrat més fidel i menys tècnic de la realitat.

Em queda pendent fer una entrada sobre els mil i un avenços curiosos que hi ha per al tractament de l’AVC. Us poso un parell d’enllaços per si us pica la curiositat:

*http://www.neuroscientistnews.com/clinical-updates/vagus-nerve-stimulation-shows-progress-stroke-patient-recovery

*http://neurosciencenews.com/stroke-sleeve-arm-movement-3603/ 

Fonts i enllaços consultats

-Treball de final de màster (EUG ’13-’15): “Evaluación de la función de la extremidad superior parésica en pacientes con ictus isquémico tras un programa de reaprendizaje motor orientado a la tarea.”

–http://neurorehabilitaciogirona.com/ (blog sobre conceptes de neurorhb).

–Guia de pràctica clínica sobre el tractament de pacients d’ictus en atenció primària del Sistema Nacional de Salud.

-Neurorrehabilitación-Métodos específicos de valoración y tratamiento. Cano de la Cuerda y Collado Vázquez. Ed.Panamericana, 2012.

–Fundació Ictus.

–Fundació AVAN.

-Anna-

Lesió Medul·lar

– Ten cuidado. Los de los suburbios no tienen piedad.

– Exactamente eso es lo que quiero: ninguna piedad. A menudo me tiende el teléfono. ¿Sabes por qué? Porque se olvida. Entonces es cierto, no tiene especial compasión por mí. Sólo es grande, corpulento, tiene dos brazos, dos piernas, un cerebro que funciona, está bien de salud. Todo el resto, ahora, hoy, en mi estado, como tú dices… de dónde viene, qué hizo antes, me importan tres cominos.

– Intocable –

Ens posem el cinturó que comença l’aventura de veritat!

Us explicaré l’anatomia i la fisiologia que envolta aquesta lesió, però abans m’agradaria explicar perquè l’he elegida per començar. Estava pensant de què havia d’anar el primer post sobre neurologia; Esclerosis Múltiple, SN Autònom, Paràlisis Cerebral… Fins que he decidit (sense ni comentar-li a n’Anna) que faria Lesió Medul·lar. Com podeu comprovar en l’apartat de Marta, vaig fer el màster de neurologia a l’Institut Guttmann. Va ser una gran experiència on vaig aconseguir veure treballar de forma interdisciplinar, amb un gran volum de pacients i una investigació real. Quan dic gran volum, vull dir que hi havia moltes persones amb patologies diferents i amb molta varietat dins d’una mateixa patologia, sobretot en la lesió medul·lar. Això a nivell d’estudiant t’enriqueix moltíssim, però també em va ajudar a trencar amb la visió estructurada i uniforme que tenia de la lesió medul·lar i a eliminar la visió compassiva cap a ells, al donar-me compte que eren més capaços que jo tenint tot el cos que em funciona.

Recordo un noi jove amb una lesió molt alta, incompleta per sort, que era capaç de fer qualsevol cosa. Amb ell vaig aconseguir eliminar la visió mental de lesionat cervical apoltronat a una cadira, elèctrica normalment, sense la possibilitat de fer res sol. Ell anava de la cadira al terra, del terra a la cadira, es canviava de roba sol, realitzava activitat física, feia tombarelles amb la cadira… Es veia en els professionals molta sorpresa al veure que havia superat les expectatives que s’havien fixat per a ell i, això com a professional, és fantàstic! Però també vaig ser conscient de què si en algun moment em trobava en aquella situació no volia que ningú sentis compassió de mi, com es diu a la peli d’Intocable (molt recomanable).

Després d’això, anem al tema! Us anticipo com vull estructurar el post: primer un recordatori anatòmic, després una mica de pato-fisiologia i per acabar les repercussions en el dia a dia que té la lesió.

Anatomia

N’Anna ja va explicar en el post anterior com és l’estructura interna de la medul·la espinal (arrels anteriors = moviment, arrels posteriors = sensibilitat) on la seva funció és rebre i processar la informació sensorial i el control motor de les extremitats i el tronc, i enviar la informació motora.

Però també vull que enteneu que aquesta estructura tan valuosa, que connecta el cervell amb la resta del cos, està protegida per les vertebres. Podríem pensar que són petits ossos articulats entre ells, però realment són uns ossos molt importants amb les seves apòfisis i el seu cos que ens ajuden a mantenir el moviment tot protegint la medul·la i que amb l’evolució hem anant modificant per a poder aconseguir la posició tan admirable de la bipedestació.

Us deixo una dibuixat aquí perquè us ho pugueu imaginar i un link perquè us la mireu de totes les prespectives. http://anatomyzone.com/3d_atlas/musculoskeletal/back/vertebral-column/

Pato-fisiologia

I com succeeix això de la lesió medul·lar? Fàcil, així com diu el nom la medul·la es trenca. La dificultat de la patologia és que pot donar simptomatologia diferent i a un gran ventall d’estructures, tot depenent de com sigui la lesió.

• Lesió completa: Pèrdua total de les connexions entre les extremitats i el cervell.
• Lesió incompleta: Pèrdua parcial de les connexions entre les extremitats i el cervell.
  • Síndrome anterior. Lesió en els 2/3 anteriors de la medul·la espinal provocant abolició del moviment, pèrdua de la sensibilitat, del dolor i la temperatura.
  • Síndrome posterior. Lesió en els 2/3 posteriors de la medul·la espinal i provoca pèrdua de la sensibilitat propioceptiva (capacitat de saber on està el membre), mantenint intacte les altres sensibilitats i la capacitat motora. És poc freqüent ja que s’associa a tumors o conseqüències després d’una cirurgia.
  • Síndrome d’hemisecció medul·lar o de Brown-Sequard. Lesió d’una meitat de la medul·la provocant paràlisis motora i pèrdua de la sensibilitat propioceptiva del mateix costat de la lesió, però contrària al costat de la lesió en quant a la sensibilitat dolorosa i de temperatura.
  • Síndrome del centre medul·lar o de Schneider. Lesió que succeeix quasi exclusivament a la zona cervical i que afecta, així com indica el seu nom, a la zona central de la medul·la. Provoca debilitat a les extremitats superiors.
• Lesió longitudinal: Lesió de la medul·la, però on la part inferior d’aqueta lesió també es veu danyada per isquèmia.

La medul·la espinal acaba a nivell toràcic (T12-L1), després ve el con medul·lar que és com l’acabament en punta i finalment el filum terminal que s’allarguen fins al còccix. Aquestes estructures finals també es poden lesionar donant lloc a:

• Síndrome del con medul·lar o epicon: Lesió medul·lar sacra i de les arrels lumbars provocant afectació de la bufeta i de l’intestí. A nivell motor provoca absència de reflexes en les extremitats inferiors.
• Síndrome de la cua de cavall: Lesió en les arrels lumbo-sacres donant lloc a bufeta, intestins i membres inferiors areflexes.

En la pato-fisiologia de la lesió medul·lar també és molt important el nivell de la lesió, ja que farà que la persona sigui més o menys depenent. En aquest punt podríem classificar-ho, sempre imaginant que són completes, en:

• 1ª-3ª cervical
  • Dependents de respirador.
  • No control d’esfínters.
  • Cadira elèctrica amb adaptacions.
  • Marcapassos diafragmàtic.
  • Assistència 24h.
• 4º cervical
  • Pot respirar sense ventilador, encara que podria necessitar ventilació assistida a la nit.
  • No control d’esfínters.
  • Cadira elèctrica amb adaptacions.
  • Assistència 24h.
• 5ª cervical
  • Respiració conservada.
  • No control d’esfínters.
  • Cadira elèctrica amb o sense adaptacions.
  • Assistència 16-24h.
• 6ª cervical
  • Respiració conservada.
  • No control d’esfínters.
  • Cadira elèctrica i manual en trajectes curts.
  • Bipedestació assistida.
  • Assistència 10h.
• 7ª-8ª cervical
  • Respiració conservada.
  • Assistència pel control d’esfínters.
  • Cadira elèctrica i manual en trajectes llargs i plans.
  • Bipedestació amb bitutors, entre paral·leles i tercera persona.
  • Assistència 8h.
• 1ª-9ª toràcica
  • Respiració conservada.
  • Independència en el control d’esfínters.
  • Cadira manual en terrenys irregulars.
  • Bipedestació independent amb bitutors llargs. Marxa no funcional.
• 10ª toràcica – 1ª lumbar
  • Respiració conservada.
  • Independència en el control d’esfínters.
  • Cadira manual.
  • Bipedestació independent. Marxa funcional assistida.
• 2ª-5ª lumbar
  • Respiració conservada.
  • Independència en el control d’esfínters.
  • Cadira manual.
  • Marxa funcional amb o sense ortesis.

Símptomes

Així com ja he mencionat una mica en l’apartat anterior, els símptomes que pot donar una lesió medul·lar poden ser motors, sensitius i/o viscerals.

Motors

• Alteració en el moviment: Pot anar des de l’abolició total del moviment fins a la pèrdua de la mobilitat fina.
• Alteració en els reflexes: Pot anar des de l’abolició total dels reflexes fins a disminució d’alguns d’ells.
• Alteració en el to muscular: Pot anar des de l’augment a la disminució d’aquest.
• Espasticitat: L’espasticitat es defineix com un trastorn motor del sistema nerviós que provoca una alteració del to caracteritzada per una resistència a l’estirament del múscul. Aquesta alteració del to provoca rigidesa i escurçament i influeix en els moviments i les funcions. És una descripció molt escurçada, que ja farem més amplia més endavant.

Sensitius

• Alteració en la percepció del tacte
• Alteració en la percepció del dolor
• Alteració en la percepció de la temperatura
• Alteració en la percepció de la propiocepció

Viscerals

• Alteració en la respiració
• Disfàgia
• Alteració de la micció
• Alteració de la defecació

Però a més a més, s’han de tenir present totes aquelles complicacions que es poden desenvolupar a causa de totes les alteracions mencionades abans. Les complicacions més importants són:

• Ulceres per pressió (UPP). Una UPP és una lesió de la pell i dels teixits que hi ha a sota produïda quan una pressió mantinguda entre un os i una superfície de recolzament provocant un bloqueig del rec sanguini.
• Hipotensió ortostàtica (HO). L’HO es pot definir com la reducció del retorn venós per absència de la bomba muscular i resistència perifèrica, provocant que s’acumuli la sang a nivell abdominal i en els membres inferiors. Això, moltes vegades s’associa a la posició de bipedestació o en els canvis de posició.
• Disreflèxia autonòmica (DA). La DA és un quadre clínic que es pot produir en pacients amb lesions medul·lars per damunt de la sètena toràcica, i provoca sudoració, taquicàrdia i hipertensió. La causa d’aquests símptomes és l’alliberament adrenèrgic per damunt de la lesió quan es produeix l’ompliment vesical o rectal.
• Infeccions d’orina de repetició.
• Trombosis venosa profunda (TVP).

 

Espero que us agradi!!

 Bibliografia

Apunts del màster

http://www.guttmann.com/

http://www.infomedula.org/documentos/enfermeria_y_lesionado_medular.pdf

http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-fisioterapia-espasticidad-tecnicas-metodos-13056554

http://es.slideshare.net/ANALISIS/disf-autonomica-lesionmedular

http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-tratamiento-del-lesionado-medular-atencion-10293

http://www.elsevier.es/es-revista-rehabilitacion-120-articulo-trombosis-venosa-profunda-lesion-medular-90167872

Anatomia bàsica del sistema nerviós

“Es preciso sacudir enérgicamente el bosque de las neuronas cerebrales adormecidas; es menester hacerlas vibrar con la emoción de lo nuevo e infundirles nobles y elevadas inquietudes”-Santiago Ramón y Cajal.

Malgrat pugui semblar un post aborrit o complicat, així com us vam desglossar les principals malalties que poden afectar al sistema nerviós (SN), és necessari que us expliquem d’una manera molt gràfica i senzilla l’anatomia del SN. Aquest és doncs un post teòric, però, que coi! Entendreu millor com funcionem, que és la mar d’interessant i no tant difícil com sembla a primera vista.

-No es pot parlar de SN sense retre un petit homenatge al pare de la neurologia tal i com la coneixem avui en dia: Santiago Ramón y Cajal, nobel de medicina el 1906. Ell definia les cèl·lules del SN, les NEURONES, com a “células de formas delicadas y elegantes, las misteriosas mariposas del alma, cuyo batir de alas quién sabe si esclarecerá algún día el secreto de la vida mental” (a la imatge, tal i com ell les va dibuixar).

No us explicaré l’esquema bàsic de la neurona, perquè estic segura que és una imatge que tots teniu al cap. Tant sols dir-vos que aquestes cèl·lules es poden classificar de dues maneres: segons la forma (uni, bi, multipolars o cèl·lules piramidals) i segons la funcionalitat (aferents o sensitives, eferents o motores i interneurones).

També és important que sapigueu que les neurones no són les úniques cèl·lules del SN. També hi ha les CÈL·LULES GLIALS, que anireu descobrint, són claus en molts i importants processos. A nivell del sistema nerviós central (SNC) hi ha els oligodendòcrits, la microglia, les cèl·lules ependimàries i els astròcits, i a nivell del sistema nerviós perifèric (SNP) hi ha les cèl·lules d’Schwann.

   

-La unitat funcional bàsica del SN és la SINAPSI, concretament la química. Gràcies a aquesta unió especialitzada, les neurones es comuniquen entre elles, però sense tocar-se directament. Per acció de diversos mecanismes, s’alliberen uns neurotransmissors (NT) o altres (emmagatzemats en unes vesícules de la neurona que envia la senyal), cadascún dels quals té uns receptors específics a la neurona que ho rep. En funció del NT, el missatge serà d’excitació o d’inhibició.

Les sinapsis juguen un paper clau en la plasticitat neuronal.

-I ara anem a la part que es complica una mica, però no patiu que ho faré lo més fàcil que pugui.

Com us va anticipar la Marta, el SN es pot dividir en SNC i SNP. No ens podem oblidar, però, del SISTEMA NERVIÓS AUTÒNOM (SNA), que es pot dividir en sistema nerviós simpàtic i sistema nerviós parasimpàtic. Tot i així, es mereix un capítol a part, i el deixarem per més endavant.

El SISTEMA NERVIÓS PERIFÈRIC està format pels nervis espinals, que surten de la medul·la i transmeten la sensibilitat i el moviment de tot el cos, excepte els del cap i el coll, que ho fan uns grans desconeguts, els nervis o parells cranials (12 en total).

Per altra banda tenim el SISTEMA NERVIÓS CENTRAL, format pel cervell i la medul·la espinal dit molt a grosso modo; els desglosaré poc a poc més endavant, i parlarem en detall de les diferents estructures segons ens sigui necessari en altres entrades. De totes maneres em permetreu que sigui una mica més específica, fent un esquema més complert del SNC:

• *Cervell: té 2 hemisferis, coordinats per una estructura anomenada cos callós. A més, té una part superficial, l’escorça (que es divideix funcionalment en lòbuls) i unes estructures profundes (amígdala, hipocamp i ganglis basals). De forma resumida, és l’encarregat de dur a terme les anomenades funcions cognitives o superiors, com poden ser la memòria, l’atenció, el llenguatge, el raonament o les emocions.
• Diencèfal: format pel tàlem i l’hipotàlem. El primer és com un filtre, processant la majoria de la informació que arriba al cervell; el segon, regula les funcions autonòmiques, endocrines i viscerals.
• Tronc de l’encèfal: format pel bulb raquidi, el pont o protuberància i el mesencèfal. En conjunt, controla les funcions vitals, com poden ser la respiració o el ritme cardíac. Conté una estructura molt important anomenada formació reticular.
• Cerebel: també té lòbuls. Actua de forma molt estreta amb el tronc de l’encèfal, i principalment s’ocupa de coordinar, de modular la força i el rang de moviment, i també és molt important en l’aprenentatge de les habilitats motores. 
• *Medul·la espinal: dividida funcionalment en arrels anteriors (moviment) o posteriors (sensibilitat), substància blanca (axons de les neurones) o substància gris (cossos o somes de les neurones), i segons la regió anatòmica que ocupa (cervical, toràcica, lumbar o sacro-coccígea). En resum, és l’encarregada de rebre i processar la informació sensorial i el control motor de les extremitats i el tronc, i d’enviar la informació motora.

-Ara que ja tenim clar l’esquema, us explicaré altres detalls de funcionament del cervell i la medul·la.

*Cervell: té, com ja us he explicat, 2 hemisferis, un de dret i un d’esquerre. Típicament se’ls ha descrit com el cervell emocional (dret) versus el cervell racional (esquerre), i tot i que existeix aquesta diferència, no vol dir que cada banda vagi per lliure; treballen de forma coordinada a través del cos callós. Ara bé, sí que és veritat que, especialment a l’hora de realitzar la rehabilitació de persones afectades per una lesió cerebral, hi ha una sèrie d’aspectes neuropsicològics a tenir en compte.

Aquests aspectes neuropsicològics, també venen marcats segons l’àrea de l’escorça cerebral que s’afecti, és a dir, en funció del lòbul cerebral afectat, el pacient es veurà afectat per uns problemes o uns altres.

La divisió en lòbuls ve donada per la presència de 3 cisures (solcs profunds a nivell de l’escorça cerebral): la central o de Rolando, la lateral o de Silvio i la parieto-occipital. A partir d’aquí, doncs, podem parlar de 5 lòbuls (4 de superficials i un de profund), amb funcions diferenciades:

• Lòbul occipital (posterior): visió.
• Lòbul parietal (postero-lateral): sensació somàtica, esquema corporal i relació amb l’espai extra-personal.
• Lòbul temporal (lateral): oïda.
• Lòbul frontal (anterior): memòria a curt termini, planificació de les accions, execució i control del moviment, consciència.
• Ínsula (profund): emocions; part molt important dins el sistema límbic.

*Medul·la: té aquesta doble funció de transmetre la sensibilitat i el moviment. Funcionalment, com us he comentat, això està organitzat en la part anterior i posterior de la medul·la.

Per la part posterior hi viatja la sensibilitat, en forma de senyals que entren. En neurologia, s’anomenem aferències. Aquestes senyals circul·len per unes estructures anomenades tractes o cordons en funció de la modalitat, és a dir, del tipus de sensibilitat que es transmet.

La sensiblitat doncs, la podríem classíficar en 3 tipus, cadascún dels quals disposa de receptors específics per captar-los:

• Somàtica: captada a través de la pell o el sistema músculo-esquelètic. Es pot parlar de 3 subtipus (cadascún amb les seves submodalitats, però no ho comentarem): el tacte, la propiocepció i la temperatura.
• Dolorosa: captada a través dels mateixos sistemes que la somàtica, però és una percepció, és a dir, implica un component d’elaboració, un component subjectiu; no és una mera sensació. Ens referim a ella com a nocicepció, i també té diferents submodalitats, marcades per l’estructura que les envia i el tipus de component afectiu que se’ls hi dóna.
• Vestibular: captada a través de l’òrgan de l’oïda. N’hi ha d’acceleració lineal (inclinació del cap) i d’acceleració angular (rotació del cap), a més dels reflexes dels ulls.

Per la part anterior hi viatja el moviment, en forma de senyals que surten. En neurologia s’anomenen eferències. En aquest cas, també circul·len per diferents sistemes o tractes, i ho fan en funció de sí la informació va dirigida al tronc, tenint un component d’informació postural (tenint la idea de manteniment, d’algo estàtic), o a les extremitats, donant més idea de moviment (com el típicament entès, dinàmic).

-Finalment, m’agradaria acabar aquesta entrada mencionant-vos el complex i enginyós  sistema de circul·lació cerebral, conegut com a Polígon de Willis. Com veureu, té una forma circul·lar, dissenyada especialment per actuar com a by-pass fisiològic en cas que hi hagi obstruccions, salvant així l’àrea més gran possible d’una manca d’irrigació (us deixo un vídeo una mica tècnic perquè en pugueu veure el funcionament).

Aquest cercle arterial el conformen 2 sistemes, units a través de les artèries comunicants, formant el sistema vertebro-carotidi:

• L’anterior o carotidi: d’aquí en surten les artèries cerebrals anterior i mitja.
• El posterior o vertebrobasilar: d’aquí en surt l’artèria cerebral posterior.

Aquest sistema vascularitza l’escorça, la superfície del cervell, i la part profunda la vascularitzen les artèries perforants.

A mode de curiositat us deixo una imatge de dissecció. Espero que hagueu après amb el post.

Fonts i enllaços consultats:

*Neuroanatomía clínica-Stephen G. Waxman. 26ª edició. Ed.McGrawHill.

*Atlas d’anatomia (varis, el que preferiu)

*Apunts de diverses assignatures.

 

-Anna-